居民健康状况与卫生服务调查表.doc
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1、精选资料问卷编号国家科技支撑计划项目(2008BAI65B01)居民健康状况与卫生服务调查表 家庭地址: 乡镇(街道) 村(居委会) 联系电话: 调查日期:2010年 月 日 调查员签名: 萧山区衙前镇卫生院浙江医学高等专科学校2010年7月填写说明非常感谢您在百忙之中抽出宝贵的时间接受我们的调查。作为国家科技支撑计划研究内容的一部分,本调查问卷是为了研究小康型乡镇的功能定位和科室设置而设计的,掌握农村居民健康状况,卫生服务需要、需求和利用变化的规律和影响因素,可以推动乡镇卫生院的建设和发展,以便更好为广大老百姓提供有针对性的卫生服务。您认真和真实的回答将对我们的研究起到至关重要的作用。此次调
2、查纯属学术研究,问卷采取匿名的方式,请您不必有任何顾虑。在填表时,请您仔细阅读填写说明:(1)调查表填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。(2)请在每一个问题后最适合自己情况的答案号码上划圈,或者在 处填上适当的内容。 (3)本调查表除注明可多选以外,其余均为单选题。(4)调查的问题原则上要求被调查者本人回答。(5)问题没有对错之分,请填写时不要与他人商量。 衷心感谢您的支持与合作!第一部分 一般情况1. 您的性别: 男 女2. 出生年月:_年_月3. 您的户籍: 本地 外地4. 婚姻状况(15岁及以上): 未婚 已婚 离婚 丧偶 5. 文化程度(15岁及以上
3、): 未上过学 小学 初中 高中技校或中专 大专及以上6. 主要从事的职业(询问15岁及以上人员): 机关、事业单位、国有企业职工 专业技术人员 个体工商户 商业/服务业员工 产业工人 农业劳动者(从事农林牧渔工作) 城镇农民工 学生 离退休 (10)无业失业或半失业7. 您家前一年的人均纯收入是 元?(包括政府补助)8. 您家每年平均消费性支出约为 元?其中药品、医疗服务支出约 元?9. 您享受的社会医疗保障制度是: 新型农村合作医疗 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 其他 无任何社会医疗保险10. 您有没有购买商业医疗保险? 有 没有 (3)不清楚11. 您从家步行到最近医疗点(
4、含私人诊所)需要多长时间: 不到10分钟 10-20分钟 20-30分钟 30分钟及以上12. 最近三个月去卫生院或服务站就诊过吗? 是 否 记不清13. 与同龄人相比,您自觉健康状况如何? 很好 较好 一般 较差 很差第二部分 慢性病及两周病伤情况1. 调查前半年内,您是否患有经医生诊断的慢性疾病? 是 否(跳问第5题)如果有多种慢性病,按就医的经常性依次回答2题至4题2. 第一种疾病 (疾病名称),是否进行了治疗? 是 否3. 第二种疾病 (疾病名称),是否进行了治疗? 是 否4. 第三种疾病 (疾病名称),是否进行了治疗? 是 否5. 调查前14天内,是否觉得有身体不适? 是 否(跳问第
5、三部分)6. 您自己感觉所患病伤的严重程度: 不严重 一般 严重 (4)说不好 7. 您患的病是: 急性病发生 慢性病持续到两周内8. 您患病后,是否进行了治疗(含自己吃药)? 是(跳问10题) (2)否9. 未治疗的最主要的原因是: 自感病轻 经济困难 无时间 无有效措施 其他 (跳问第三部分) 10. 如您进行了治疗,采用什么方式: 自己吃药 看医生 11. 如您看医生,在14天内为该病看过 次? (填写具体次数)12. 您在哪儿看病?(如在不同的医疗卫生单位看过病,选择级别最高的一个)各类诊所或服务站 乡镇卫生院/卫生服务中心 县区医院(含中医院) 省市级医院 其他13. 选择上述单位的
6、最主要原因:(1)距离近 (2)价格低 (3)医疗水平高 (4)定点单位 (5)有熟人 (6)有信赖医生 (7)服务态度好 (8)其他14. 您看的是:(1)西医 (2)中医 (3)中西医结合15. 看病后,是否有根据医生的处方在非就诊医院药店(房)配药的情况? 是 (2)否16. 本次就诊时,医护人员是否告诉您相关疾病的保健知识? 是 (2)否第三部分 居民住院情况1. 调查前一年内,您因病伤、体检、分娩等原因住过几次医院: 次(未住过填0)2. 在调查前一年内,有医生诊断您需要住院,而您未能住院的次数: 次(没有填0)3. 未能住院主要原因: 没必要 无时间 经济困难 医院服务差 无床位
7、其他4. 如住过院,您住院原因:疾病 损伤中毒 分娩 其他 (若住院次数超过1次,下面问题填写最近一次出院的住院情况)5. 本次住院的医院类型:(1)卫生院或卫生服务中心 (2)县区医院 (3)省市医院 (4)其他6. 本次住院,从医生决定住院到住进医院,您共等待约多长时间 (天)?7. 本次住院,您是否做过手术? (1)是 (2)否8. 本次住院的住院天数 (天) 9. 您本次出院是由于:(1)病愈医生要求 (2)病未愈医生要求 (3)自己要求 (4)其他原因10. 若您自己要求出院,最主要原因是:(1) 久病不愈 (2) 经济困难 (3) 自认为病愈 (4) 医院条件差其他 第四部分 公共
8、卫生服务知晓和利用情况1. 乡镇卫生院是否已给您建立居民健康档案? (1)是 (2)否 (3)不知道2. 您接受过下列何种来自乡镇卫生院的健康教育?(可多选) (1)收到过健康宣传资料 (2)参加过公众健康咨询活动 (3)参加过健康教育讲座和健康指导 (4) 都没有3. 您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些?(多选) (1) 新生儿出院后周内,医务人员要到新生儿家中进行常规检查。 (2)儿童1岁以内体检4次,第2年和第3年每年2次。 (3)可以免费获得体格检查和生长发育监测及评价 (4)都不知道4. 您是否知道结核病能够获得免费治疗?(1) 是 (2) 否 5. 您家里有3岁以下儿童、孕产
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