青岛人力资源和社会保障局社会保险住院定点医疗机构协议管理办法.doc

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《青岛市人力资源和社会保障局社会保险住院定点医疗机构协议管理办法》解读

一、政策依据
本办法主要依据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号）、《人力资源和社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发[2016]139号）、《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）、《青岛市城镇职工生育保险办法》（青岛市人民政府令第195号）等法律法规和政策规定，并参考北京、上海、广州、深圳、济南等地的协议管理办法制定。
二、主要内容
本办法共二十八条，主要内容包括：
一是明确了社会保险住院定点医疗机构的概念、分类及管理原则；
二是从设置标准、管理制度、联网条件、人员配备、社会信誉等方面明确了申请住院定点医疗机构应具备的条件；
三是明确了各级人力资源社会保障行政部门和社会保险经办机构的职责分工；
四是明确了具备条件的医疗机构提出申请时应提交的相关材料；
五是明确了社会保险经办机构确定定点医疗机构的程序与内容；
六是规定了医疗服务协议的主要内容和协议期限，以及对各方履行协议的要求，并对医疗机构信息变更、协议终（中）止、解除、续签等情形作出了规定；
七是明确了市、区（市）两级经办机构协议管理权限和职责。
三、与原办法的不同点
本办法与原办法的不同主要有以下几点：
㈠原办法是在国务院取消“两定资格审查”时制定的，办法的侧重点在定点医院的入口，对协议管理过程中的一些问题没有明确。本办法则从协议管理全过程进行了完善。
㈡原办法仅规定工伤、生育保险定点参照执行，但没有具体的执行内容。由于险种不同，管理要求不同，所以在实际工作中工伤、生育定点的确定无法操作。新办法专门对工伤定点、工伤康复定点、生育定点的条件进行了明确，便于今后对这几类定点医院的管理。
㈢取消了原办法的打分制。从我们了解的情况看，各地对打分制存在不同的看法。大部分地区的经办机构都希望通过设置各种条件减少申请定点医院的数量，但又苦于无法制定权威的准入标准。原办法中的打分标准就曾受到市卫计部门的质疑。他们认为，不应以面积大小、高级职称人数多少，甚至是否承担国家、省、市重点学科来作为医疗机构成为医保定点的标准。尤其原打分标准中对承诺“全部医疗服务项目收费低于物价部门制定的标准10%以上的，加5分”这一条争议颇大，而且现实中也存在医疗机构为进入定点先承诺、后以各种理由拒绝履行的情况。目前全国除省内的淄博、德州，省外的杭州、福州等地实行打分制外，已经很少有地市采用这种方式。新办法将原办法打分标准中的合理部门全部整合入医疗机构的申请条件，不合理部分予以取消。
㈣新增了医保两类定点医院类型。一类是“单病种定点医院”。这主要是针对一些不适合开展综合住院诊疗业务，但其特色治疗又能满足参保人医疗需求的部分医疗机构。单病种定点医院只承担医保单病种业务，按规定结算医保费用。另一类医保新增定点为“其他专业定点医疗机构”。根据国家促进健康服务业发展以及医改的战略需要，为进一步完善医疗服务体系，国家卫计部门从2016年起陆续制定了血液透析中心、医学影像诊断中心、医学检验实验室等医疗机构的标准和管理规范。这些医疗机构的建立，可以优化医疗服务资源配置，为参保人提供多样化的健康服务。前期我们也有过将检验中心纳入医保定点的尝试，目前我市也有符合条件的血液透析中心希望进入医保定点。如果能将此类医疗机构纳入医保定点，对合理控制医保基金支出还是会起到一定作用的。
㈤原办法对定点医院的受理是没有限制的，只要符合文件规定条件，就可以提出申请，而且每个季度都要按时受理。根据人社部颁发的《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》第十三条：经办机构“可根据定点医药机构布局、参保人群需求、统筹地区基金支撑能力、业务经办能力的实际情况，确定每批次新增定点医药机构位置范围和数量”的规定，本办法作出了由社会保险经办机构负责制定当年协议定点医疗机构计划的规定。也就是说，每年市社会保险经办机构通过市人社局政府网站，发布定点医疗机构的申请条件、受理时间、受理地点、受理时限、新增类型和数量等，医疗机构根据发布的计划进行申请。
关于年度住院定点医院机构计划，我们根据目前我市各行政区、市的参保人数、定点医疗机构家数、床位数量、专业分布等状况，结合我市“区域卫生规划（2016-2020）”，初步确定了几个制定原则：一是结构原则，即按照区域卫生规划目标，从床位总量上控制医院和基层医疗卫生机构、公立医院和社会办医院的床位数。参照指标主要是“区域卫生规划（2016-2020）”中的相关指标。二是区域原则，即根据各区、市参保人数以及已定点的医疗机构状况，确定住院定点计划。三是分类原则，即控制目前已处于服务供应饱合状态的医疗机构数量，如一级综合医院（鼓励开展医保社区服务），适当增加儿科、老年病、精神卫生、妇幼保健等目前医疗服务能力较弱的医疗机构。四是床位使用率原则，即现有的定点医院备案床位使用率达不到70%时，原则上不再新增定点医院。五是基金原则，即在医保基金出现收不抵支的情况下，不再新增住院定点。
为了引导社会投资，《办法》第五条专门规定：“鼓励一级医院开展基层医疗机构医保业务。质高价廉以及医疗资源紧缺的专科医疗机构优先纳入定点范围。全市参保人住院率居于高位,但医保定点医疗机构备案床位使用率居于低位时,不增加住院定点医疗机构。”
㈥原办法中对申请受理后的评估环节，指定由社会保险经办机构负责组织，并建立专家库，由专家参与评估。新办法仍规定了可以组织专家进行评估，同时规定还可以委托第三方开展评估工作。
㈦原办法是在医保基金两级统筹的情况下制定的。新办法针对2018年起全市统筹的实际情况，对市、区（市）两级经办机构的分工进行了明确，赋予四区三市相应的管理权限和管理职责。
㈧本办法对协议管理过程中的一些细节问题作出了更细致、明确的规定，并对原办法中的一些缺项作了补充。如：第十一条，对医疗机构不予受理定点申请的情形，原办法只规定了医疗机构，本办法则对医疗机构或同一法人主体（投资主体）的相关医疗机构，均规定了不予受理定点申请的情形，这样可以避免不符合规定条件的医疗机构在更换名称、地址等信息后再次申请定点；再如：第十四条，为避免出现医疗机构在评估结束后，为达到更多的目的，久拖不签协议的情况，本办法规定了“评估结果仅供当次签订协议使用。因医疗机构原因,未能在约定日期内签订定点服务协议的,视为自动放弃”；第十七条，原办法没有的内容，本办法规定：纳入协议管理的定点医疗机构应持续符合定点条件，对发现不符合规定条件且经限期整改不到位的，解除协议。第二十一条、二十二条，对经批准停止营业的医疗机构以及签订协议后长时间不开展医保业务的僵尸机构，均给出了相应的处理原则，等等。
㈨本办法建立了住院定点医疗机构的退出机制。第二十三条规定了社会保险经办机构可单方面终止或不再续签协议的情形，包括定点医疗机构本身发生变动或考核不达标、不再符合定点医疗机构条件以及协议期满或违反服务协议约定等八种情况；第二十四条则规定了社会保险经办机构可单方面解除协议并且在解除协议后,2年内不再签订协议的情形，包括了定点医疗机构出现严重违规、违约、违纪和发生安全责任事故等九种情况。

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