老年患者的代谢特点与营养支持北京医院.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/2,#,课程导读,老年患者的营养状况与术后伤口愈合、术后并发症、住院治疗时间和治疗花费密切相关,本课程结合老年患者的营养代谢特点，系统介绍了老年患者的营养风险筛查手段和营养支持策略。评估了肠内、肠外营养及联合营养支持的优劣。本课程对您的临床实践具有切实的指导意义,老年,-,生命发展的一个阶段,长寿期,高龄期,老年期,渐衰期,90years,80-89years,60-79years,40-59Years,世界老年人数逐年增长,2000 2030 2050,联合国最新的人口预测（中国）,2002,WHO,标准：,65,岁人群（老人）,80,岁人群,(,高龄老人）,中国老年人数众多,中华人民共和国国务院新闻办公室,.,中国老龄事业的发展,北京：,2006.12,中国标准,60,岁人群,占中国总人口的,11.3%,占全球老年人口的,21.4%,亿,亿,北京医院老年住院患者比例,（,65,岁）,由卫生部北京医院统计室提供,老年人的生理组成变化,生理特点,氧的消耗、热能产生、心输出量下降,体重减轻,水分下降,瘦组织下降,总体脂肪下降,肢体脂肪减少,躯干腹部脂肪增加,体内水分减少,李文硕,王国林,于泳浩,.,临床液体治疗,M.,第一版,.,北京：化学工业出版社生物医药出版分社，,2007:133-137,总体水,心脏功能下降,最大心输出量下降,30%,心排指数下降,33%-43%,动脉壁弹性及收缩能力、顺应性下降，心肌射血阻力增大，传导能力降低,心血管系统,肺功能降低,呼吸道黏膜萎缩、纤毛功能下降，咳嗽反射减弱,分泌物易潴留。,肺组织纤维化，,肺容量、肺泡气体交换面积以及气道顺应性降低,呼吸系统,肺活量：从,4.76L,下降到,3.48L,消化功能减退,咀嚼吞咽功能降低,蠕动功能减弱,肝脏细胞相对减少（,40,）,各种消化酶分泌减少,(25-80%),营养物质的吸收和利用减退,消化系统,肠粘膜屏障易受损害,(,菌群变化,),吴仲文,等,中国微生态学杂志,2001;13(6):314-315,肾功能减退,肾脏功能,肌酐清除率下降,35%,肾小球滤过率,下降,35%-46%,有效肾血流量下降,47%-73%,尿素氮清除率,下降,25%-70%,功能性肾单位减少,1/3,免疫功能影响,B cell,增加,T cell,减少,淋巴结,-,淋巴滤泡,恶性疾病,发病率升高,淋巴细胞总数减少,免疫细胞功能变化,免疫监测下降,神经功能受影响,神经系统,机体应激能力衰退,感知能力,降低,记忆下降,脑细胞减少,脑萎缩,能量代谢,代谢能力,年龄,-,能量,平均基础热量,肌肉组织和机体细胞总数量减少，,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性下降，导致基础代谢下降,能量下降,3%,5%/,每公斤理想体重,/,十年,20,30,岁：,2700 kcal/d,，,75,79,岁：,2100 kcal/d,，,基础代谢率,下降三分之一,碳水化合物,机体细胞总量减少，,葡萄糖的氧化能力下降,肝糖原分解增强，,外周组织对胰岛素的敏感性降低,胰岛素释放减少和释放高峰后移，,胰岛素受体数目和活性降低,葡萄糖的代谢率和耐受性下降,蛋白质,1,蛋白质的吸收率和利用率均明显低于年轻人,3,创伤后，老年患者蛋白质分解代谢增强，而合成代谢减弱，易发生负氮平衡,2,血中氨基酸的模式发生变化，必需氨基酸的含量下降，聚合胶原上升,脂肪代谢,体内脂蛋白酶和核蛋白脂肪酶的水平及活性下降，使脂肪分解代谢和脂肪廓清能力降低,1,过量的脂肪供给，可使体内低密度脂蛋白及胆固醇水平升高，多余的脂肪在组织及血管中沉积，导致高脂血症和血管粥样硬化,2,老年患者的脂肪供给要适度，在营养支持期间应定期监测血脂，根据血脂水平调整用量，脂肪供热占每日总热量供给的,30-40%,3,维生素、矿物质和微量元素的代谢,胃肠和肝肾功能逐渐减退、进食量减少和饮食习惯改变，均可造成维生素的摄入量及利用不足，出现维生素缺乏,维生素缺乏的主要表现为厌食、疲劳及皮肤、口腔、头发变化等，与老年人中常见的一些生理或病理变化很难区别,维生素,D,缺乏在老年患者较为常见，表现为骨痛和骨质疏松等，成为目前老年骨科就诊病人的主流原因,升高：铜、铁蛋白，肝组织中的铁离子（女性）,降低：锌、钙、铁、硫胺、砷和维生素,D,、,C,、,B,6,、,B,12,等,影响老人营养状况的因素,食欲与食物选择,药物治疗,咀嚼与吞咽功能,消化道结构与功能,精神社会因素,机体需要量改变,营养状况,中国住院患者营养状况调查,(CSPEN 15,098,例,),内外系统六个科总的营养风险发生率,35.6%,普外患者营养不良（不足）发生率,10.1%,消化内科患者营养不良（不足）发生率,12.4%,蒋朱明（北京）,陈伟（北京），江华（成都），詹文华（广州），蔡威（上海），,张澍田（北京），彭南海（南京），韩春茂（杭州），蔡东联（上海），田伟军（天津），,陈鄢津（天津），吴毅平（武汉），夏宁（南宁），贾汝梅（石家庄），李莉（乌鲁木齐），,闫雅庚（哈尔滨），田字彬（青岛），姚晨（北京），于康（北京），梁晓坤（北京），,王艳（北京），,Meier R,（瑞士），,Elia M,（英国）,Kondrup J,（丹麦）,Clinical Nutrition,Suppl 2,2007(Abstract,）,国内老年患者营养状况调查：,外科老年住院患者营养不良率,41.6%,（北京，,MNA,）,于康等。外科老年住院病人的营养状况评定。营养学报，,1999,老年住院患者营养不良率,20.3%,，,90,岁以上患者是,60,岁组的,1.75,倍。（上海，,MNA,）,孙建琴等。住院老年病人营养不良及其对并发症的影响。肠外与肠内营养，,2005,老年痴呆患者营养不良率,70.1,（上海，,MNA-SF,）,张彩华等。微型营养评价精法用于老年痴呆病人营养状况的评价,护理研究，,2009,，,25,老年肿瘤患者营养不良率,78.3,（上海，,MNA-SF,）,汪海峰。老年恶性肿瘤患者,MNA-SF,营养评价和,SF-36,生活质量评价,同济大学学报，,2009,，,3,老年患者的营养不良状况值得重视,当前证据得到的结论,营养支持（尤其是肠外营养）可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率,肠外营养可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）,无营养不良,(,营养不足,),的患者接受,TPN,无益,!,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N Engl J Med,1991,325(8):525-532.,Koretz RL,Lipman TO,Klein S.AGA technical review on parenteral nutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.,Klein S,Kinney J,Jeejeebhoy K,et al,.Nutrition supportin clinical practice:review of published data and recommendations for future research direction.JPEN,1997,21(2):133-156.,老年患者营养支持的策略,进行营养风险筛查：,NRS,评分,3,分，有营养风险，结合临床，制定营养支持计划,肠内营养是胃肠道功能基本正常老年患者首选的营养支持手段,肠外营养联合肠内营养可优化营养支持效果,低氮低热卡营养支持适合多数老年患者,药理营养素可发挥治疗作用,常用的营养评价工具,BMI,、,ALB,、其他人体测量指标,预后营养指数,(PNI),1991,主观全面评定,(SGA),实为筛查性。,1987,微型营养评定,(MNA),适用于老年,/,社区。,1999,营养不良通用筛查工具,(MUST),适用于社区。,2000,营养风险筛查,(NRS 2002),用于住院患者。,2003,营养风险筛查评分系统,（,NRS,）,得分由三部分构成：,（,1,）营养状况,(,体重或营养摄入变化,),得分,（,2,）疾病（包括手术）严重程度得分,（,3,）年龄调整得分（大于,70,岁加,1,分）,BMI18.5,记录,3,分（营养不足）,Kondrup J,et al.,Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method,based,on an analysis of controll,e,d,clinical trials,Clinical Nutrition,;,2003,22(3):321336,NRS,是与疾病情况结合不同于其他筛查，,评分,3,分 有营养风险,营养风险筛查的核心内容来自于,128,个,RCT,研究,当,NRS 3,时，应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比例,Kondrup J et al,.Clinical Nutrition,2003,(With authors permission),40,35,30,25,20,15,10,5,0,NRCT,3 3,GI surg,Cancer,Cirhosis,COPD,Trauma,ARF,Femur,Misc,3 3,3 3,3 3,3 3,3 3,3 3,3 3,营养支持无益,营养支持使患者受益,中华医学会肠外肠内营养学分会,（,CSPEN,）,循证营养评价工具：,NRS,（核心内容来源于,128RCT,）,超过,15000,例的中国流行病学调查结果，适合目前国内临床,肠外肠内营养应用指南（,2008,版,）建议：,推荐在营养支持前进行,NRS,评价,3,分，结合临床，制定营养支持计划,肠内营养的优点,降低肝功能损害，预防胆汁淤积,符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少,改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生,操作方便，临床管理便利，同时费用也较低,创伤、感染等应激状态下肠粘膜屏障损伤,内毒素及细菌,（损害）,肠粘膜屏障,（对抗损害）,内毒素,&,细菌,1.5 kg,20,m,2,通过淋巴管或,血管的移位,对结局的影响,:,费用住院时间,G A L T,EN,维护肠屏障功能的机制,维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持粘膜的机械屏障,维持肠道固有菌群的正常生长，保持粘膜的生物屏障,有助于肠道细胞正常分泌,IgA,，保持粘膜的免疫屏障,刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障,促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,EN,与,PN,的比较,Moore,等的研究：,EN,增加肝脏蛋白，降低感染率,(17%,和,37%),Lewis,等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率，缩短住院时间,Bozzetti,发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间，感染和非感染并发症危险性分别降低,40.8%,和,26.6%,蒋朱明等,120,例的,RCT,结果,EN,在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于,PN,我们在老年腹部手术后患者的研究：,EN,优化肠粘膜通透性和氮平衡，节省费用和缩短住院时间,美国,EN,与,PN,的应用比例的变迁,70,年代,90,年代,2000,年,90%,EN,PN,10%,80%,EN,PN,20%,20%,EN,PN,80%,联合营养支持优化营养的疗效,EN,实施存在一定困难：需管饲或造漏,EN,存在肠道耐受性问题：腹胀、腹泻和腹疼等,文献：,25-30,的能量需求由,EN,提供，可满足对肠屏障功能的要求,PN,联合,EN,成为临床营养的方向,Whipple,术后,109,例：,PN+EN,对比,PN,ALT,P0.05,AST,P0.05,TBIL,DBIL,P0.05,P0.05,结果：有利于肝功能恢复，减轻黄疸,Whipple,术后,109,例：,PN+EN,对比,PN,结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后住院时间,内毒素水平,P0.05,感染,并发症,总并,发症,P0.05,P0.05,P0.05,PN+EN,PN,术后住院日,P0.05,思考及导读,EN,联合,PN,的营养支持策略，疗效显著优于单纯,EN,或,PN,。请您思考一下其原理何在？,对于手术创伤较大的患者，营养支持的量多一些好还是少一些好？,低氮低热卡的应用背景,传统错误概念：创伤越大，病情越危重，需要越多,Swinamer,报道：重症患者经代谢仪测定其总能量消耗（,TEE,）较静息总能量消耗（,REE,）增高,10%,左右,在危重症状态，特别是当体内的能量与营养物质被严重消耗的情况下，其代谢率反而降低,过高的能量补充可成为机体的代谢负担，引起代谢紊乱或加重病情,Pomposelli,等报道：术后第一天血糖水平超过,12.12mmol/L,的患者其感染率是血糖正常者的,5,倍,Zhuming Jiang,et al.The impact of hypocaloric and lower nitrogen parenteral nutrition on blood glucose level,infection related complication,hospital stay and cost in post-operative patients.Chinese Journal of Clinical Nutrition.2003,11:179,低氮低热卡营养支持的概念,传统（或常规）营养支持：“拇指定律”,非蛋白热卡,104.5125.4 kJkg,-1,d,-1,氮入量,0.200.25 gkg,-1,d,-1,低热量营养支持,非蛋白,热量供给,83.6 Kcalkg,-1,d,-1,氮入量,0.15 gkg,-1,d,-1,我们的研究,RCT,、老年患者、中等以下创伤，接受,6d PN,，低热卡（,15 Kcal/kg/d,）与常规,PN,比较,5,天平均血糖：,研究组：,6.80.3 mmol/L*,对照组：,8.30.,4,mmol/L,*P 0.05,The changes of serum glucose,较少干扰甘油三酯代谢,The changes of lipid metabolism,*P 0.05,朱明炜，韦军民，王秀荣等。低热量营养支持对老年人创伤后代谢和预后影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。,2004,，,23,（,3,）：,168,170,改善临床结局指标,Study,(n=12),Control,(n=11),Infection(case),1,2,Post operative Hospitalized stay(d),15.64.8,16.76.2,Total hospitalized cost(RMB),17 4534052,18 2568172,Nutrition treatment cost(RMB),1 651101,2 477213*,*P 0.05,文献综述：术后较少发生感染并发症,Battistella,等的研究：感染发生分别为,13/22,Mecowen,等的研究结果：,6/10,蒋朱明等的研究结果：,1/4,Mate,分析：约减少,20,的感染率,Battistella F,Widergren JT,Anderson JT,et al.,A prospective randomized trial of intravenous fat emulsion administrtion in trauma victims requiring total parenteral nutrition.J Trauma,1997,43:52-60,McCowen KC,Friel C,Sternberg J,et al.,Hypocaloric total parenteral nutrition:effectiveness in p revention of hyperglycemia and infectious comp lications:a randomized clinical trial.Crit CareMed,2000,28:3606-3611.,CSPEN,指南推荐：允许性低摄入有益于围手术期患者的临床结局,中华医学会主编，临床诊疗指南肠外肠内营养分册。,2008,版,药理营养素,除为机体代谢提供能量或氮源外，还可维护器官功能、减少组织损害，进一步改善临床结局的特殊营养素,氨基酸类：,谷氨酰胺,、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等,脂肪酸类：,-,3,（,鱼油脂肪乳,）、,-,9,(,橄榄油,),等,其他：,Vit E,、膳食纤维等,谷氨酰胺,维护,/,修复肠粘膜屏障功能,（为肠粘膜细胞提供能量，约,70%,）,促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能,减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成,促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应,Zhuming Jiang,Jinduo Cao,Yu Wang,et al.The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety,Nitrogen Balance,Intestinal Permeability,and Clinial Outcome in Postoperative Patients:A Randomized,Double-Blind,Controlled Study of 120 Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,