革兰阳性球菌耐药现状及抗菌药物治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,革兰阳性球菌耐药现状及抗菌药物治疗,内容,国内外,革兰阳性球菌耐药现状,甲氧西林耐药的葡萄球菌,粪肠球菌,链球菌,目前临床常用的抗,阳性菌药物特性、适应证、,不良反应及注意事项,常见,革兰阳性球菌感染的抗菌药物选用,欧洲,MRSA,感染率变迁,(2001-2005),2001,2005,2001,2005,澳大利亚,8,13%,罗马尼亚,NA,61%,比利时,22,31%,西班牙,23%,27,塞浦路斯,NA,56%,英国,45%,44%,法国,33%,27%,丹麦,0.8%,20%,德国,18%,21%,芬兰,0.4%,0.4%,希腊,39%,42%,瑞典,0.9%,1.0%,爱尔兰,42%,42%,挪威,NA,1%,意大利,41%,37%,荷兰,0.5%,88.9,和,77.4,12,株,VRE,（,Van A,型,11,株，,Van B,型,1,株）,链球菌的耐药现状,耐青霉素的肺炎链球菌,耐大环内酯类肺炎链球菌,耐氟喹诺酮类肺炎链球菌、,B,组溶血性链球菌,耐青霉素的肺炎链球菌,国外,:PROTEKT,监测资料显示,:,青霉素不敏感的,肺炎链球菌,南非,:29.8%;,日本,69.4%;,韩国,29.8%,德国,9.4%;,波兰,11.8%;,阿根廷,13.8%,中国台湾,81.7%,ECCMID,资料,:,罗马尼亚,:,青霉素敏感的肺炎链球菌,57.8%,西班牙,:,耐青霉素的肺炎链球菌,61.7%,国内报道,:,2006,年,CHINET,558,株菌,成人,:PSSP:92.1%,PISP:5.4%,PRSP:2.5%,儿童,:PSSP:11.8%,PISP:68.8%,PRSP:19.7%,中国,6,所医院,(,社区获得下呼吸道感染,):,PSSP:95/187(50.8%);,PISP:45/187(20.1%);,PRSP47/187(21.4%),耐大环内酯的链球菌,(,在欧洲,),ECCMID,资料,2006,年，欧洲,6,国监测资料显示,:,肺链对红霉素耐药率约,10-25%,，其中意大利高于,30%,2006-2007,年，,3026,株菌耐大环内酯的肺炎链球菌占,24%,，其中荷兰,3.8%,意大利,52.2%,比利时、法国、芬兰,20%,罗马尼亚报道：耐大环内酯的肺炎链球菌占,47%,其中,43%,是多重耐药,保加利亚,:30.1%,耐大环内酯的链球菌,(,在中国,),2006,年,CHINET,:,(,中国感染与化疗杂志,2008;8(1),成人,:PSSP,红霉素耐药率约,52.5%,PISP:,红霉素耐药率约,72.9%,儿童,:PSSP,红霉素耐药率约,88.1%,PISP:,红霉素耐药率约,96.7%,上海高达,92.5%,，其它地区,40-60%(,中国感染与化疗杂志,2008;8(1),肺炎链球菌对大环内酯的耐药率儿童高于成人,上海地区高于其他地区,耐氟喹诺酮类肺炎链球菌,欧洲报道较少见,2%,土尔其四个研究中心,(,ECCMID,资料,),报道,8%,中国,CHINET,监测资料,(2006,年,),显示肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率,PSSP 6.1%,PISP 27.3%,PRSP 2/5,株,B,组溶血性链球菌耐氟喹诺酮类,日本报道,1997,年,6.7%-2005,年,27.7%,中国,CHINET,监测资料,(2006,年,),显示,23.4%(,左氧,),对耐药葡萄球菌有效的抗菌药,糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,恶唑烷酮类：利奈唑胺,(Linezolid),甘氨酰环素类：替加环素,(Tigecyclin),头孢菌素类,:,头孢比普（,ceftobiprole),脂肽类,:,达托霉素,(Daptomycin),链阳性菌素类,:,喹奴普丁,/,达福普汀（,Quinupristin/Dalfopristin,）,其他,:,夫西地酸、磷霉素、利福平,糖肽类抗生素,抗菌谱窄、抗菌作用强,属杀菌剂,均有不同程度的肾毒性,主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的多重耐药菌所致的重症感染,药物,:,去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁,万古霉素,特点：,主要作用于各种,G,菌包括耐药金葡菌、肠球菌,体内分布广，可透过血脑屏障，,CSF,中达有效浓度,有明显耳毒性和一定肾毒性,药物：,去甲万古霉素、万古霉素,万古霉素,适应证,万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的,严重感染：,特别是甲氧西林耐药金葡菌（,MRSA,）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（,MRCNS,）、,肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；,也可用于青霉素类过敏者的严重革兰阳性菌感染。,粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。,去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于,经甲硝唑治疗无效的,艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,万古霉素不良反应,常见的不良反应,血栓性静脉炎,少见的不良反应,红人综合征，瘙痒，药物热、皮疹；,肾毒性：早期产品多见，主要损害肾小管，引起少尿、血尿、氮质血症、少数患者间质性肾炎,5%,耳毒性：耳鸣、听力下降,嗜酸细胞增多,注意事项,禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。,不宜用于：,（,1,）预防用药；,（,2,）,MRSA,带菌者；,（,3,）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；,（,4,）局部用药。,本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。,注意事项,有用药指征的肾功能不全、老人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过,14,天。,万古霉素属妊娠期用药,C,类，妊娠期患者应避免应用。确有指征时，需进行血药浓度监测，据以调整剂量。哺乳期用药期间应暂停哺乳。,应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。,与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。,替考拉宁,替考拉宁抗菌谱与万古霉素相仿,对多数金葡菌的作用与万古霉素相仿或略优；对部分溶血性葡萄球菌对本品耐药,对肠球菌属的作用与万古霉素相仿或略优,消除半衰期长，可每天,1,次，静脉或肌注给药,适应证,:,耐甲氧西林葡萄球菌（,MRSA,，,MRSE,）所致感染如败血症、骨髓炎、肺炎及皮肤软组织感染等,异物植入如人工关节、脑脊液分流管葡萄球菌属感染的治疗,链球菌属及肠球菌属引起的严重感染：用于青霉素过敏患者，肠球菌属或链球菌属严重感染的治疗,粒细胞缺乏症患者的革兰阳性菌感染,夫西地酸,夫西地酸属抑菌剂，但在高浓度时具杀菌作用,对革兰阳性菌如金葡菌、表葡菌有高度抗菌活性，对甲氧西林耐药菌株亦具良好抗菌作用,腐生葡萄球菌及其他革兰阳性菌如链球菌属、肺炎链球菌、肠球菌属作用较弱,在厌氧菌中，除梭菌属外多较敏感，革兰阳性杆菌如破伤风杆菌,适应证,:,主要适用于葡萄球菌属，包括甲氧西林耐药株所致感染,(,需与,万古霉素、替考拉宁联合应用,),如急性或慢性骨髓炎、化脓性关节炎、心内膜炎、烧伤及皮肤软组织感染、下呼吸道感染。,静脉制剂适用于较重病例或耐药革兰阳性菌感染，但一般不作为严重感染的单药首选用药,不良反应,口服夫西地酸较常见的不良反应（,1%,）以胃肠道反应为主，可有：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，发生率随剂量增加而增加，此外可有头痛、头晕、皮疹等。,静脉滴注时常见的不良反应为局部疼痛、血栓性静脉炎、静脉痉挛,实验室检查可发生肝功能异常、胆红素升高等。偶见皮疹、白细胞减少、血小板减少。无肾功能损害的报道。眼科局部用药，偶有轻至中度刺激症状,剂量及用法,静脉滴注，,50kg,者，每日,3,次，每次,500mg,，,50kg,者，每日,3,次，每次,7mg/kg,，每次滴注时间应为,2,4h,。,口服，成人每日,1.5g,，分,3,次服用,混悬剂，儿童应用,:0,1,岁，,0.3ml/kg,；,1,5,岁，,5ml,；,6,12,岁，,10ml,，均为每日服用,3,次,在肾功能损害者及接受血液透析患者中，给药剂量无需调整,在肝功能损害的患者中应尽量避免使用该药,注意事项,既往对夫西地酸过敏者禁用；,夫西地酸可透过胎盘进入胎儿体内，动物试验未显示有致畸作用，孕妇患者慎用；,夫西地酸可分泌进入母乳，因此在乳妇中的应用需权衡利弊，必须采用时应暂停授乳；,在,2,岁以上儿童中可应用本品，新生儿中使用缺乏足够临床资料，早产儿和伴有黄疸的新生儿中需警惕出现核黄疸的可能,奎奴普丁,-,达福普汀,奎奴普丁,-,达福普汀为链阳性菌素类的主要品种,奎奴普丁,-,达福普汀对甲氧西林敏感与甲氧西林耐药的金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属具有杀菌作用，对棒状杆菌,JK,亦具有抗菌作用，对屎肠球菌包括万古霉素耐药与多重耐药菌株具有抑菌,作用。但本品对粪肠球菌无抗菌活性,耐万古霉素屎肠球菌感染,皮肤软组织感染,医院获得性肺炎,抗阳性菌药物的进展,利奈唑胺（国内外均已上市）,属恶唑烷酮类抗菌药，该药对,革兰阳性菌包括,耐,甲氧西林葡萄球菌,、,肺炎链球菌、肠球菌,等具有良好抗菌活性,适应证,:,万古霉素耐药的肠球菌感染、甲氧西林敏感或耐药的金葡菌、肺炎链球菌引起的,CAP,、,HAP;,皮肤软组织感染,利奈唑胺有口服及静脉制剂,临床上可用作序贯治疗，此也为该药治疗耐药阳性菌感染的独特优势,肾功能损害患者及,轻度及中度肝功能,损害患者利奈唑胺剂量无需调整,有可逆性骨髓抑制报道，建议每周进行全血细胞计数检查,替加环素,替加环素属甘氨酰环素类,该药对,革兰阳性菌包括,耐,甲氧西林葡萄,球菌,、,肺炎链球菌、肠球菌、脆弱拟杆菌,等具有良好抗菌活性,对多重耐药的不动杆菌有良好抗菌活性、对铜绿假单胞菌无活性,2005,年已获准上市，腹腔、复杂软组织感染、已完成,CAP,、,HAP,期临床试验,不量反应主要为胃肠道反应,头孢菌素类,头孢比普,（,ceftobiprole),第一个对,MRSA,有效的头孢菌素,对铜绿假单孢菌作用与头孢他啶、头孢吡肟相仿,本品用于社区获得性肺炎及医院获得性肺炎、皮肤软组织感染获一定疗效,不良反应主要为胃肠道反应及静脉炎,目前仍在,期临床试验中,达托霉素,达托霉素属脂肽类抗生素,对革兰阳性菌包括,MRSA,及多重耐药菌均有良好抗菌活性,由于其作用机制与其他类药物不同,主要作用于细胞细胞膜之间的电位,故与其他类药物之间无交叉耐药性,2003,年获,FDA,批准用于皮肤软组织感染,2007,年批准用于血流感染及感染性心内膜炎,常见阳性菌感染的抗菌药物选用,耐药菌,宜选药物,可选药物,葡萄球菌属,MSSA,苯唑西林，氯唑西林,头孢唑啉，头孢克罗，氨苄西林,/,舒巴坦，克林霉素,甲氧西林耐药,万古（或去甲万古）霉素,替考拉宁、利奈唑胺、,SMZ/TMP,、磷霉素、利福平、夫西地酸（后四者用于联合治疗）,万古霉素耐药,利奈唑胺,常见阳性菌感染的抗菌药物选用,耐药菌,宜选药物,可选药物,肺炎链球菌,青霉素敏感,青霉素,氨苄西林，阿莫西林,青霉素耐药,头孢曲松，头孢噻肟、左氧氟沙星,万古霉素，美罗培南,青霉素高度耐药,(PRSP MIC2.0 mg/L),万古（或去甲万古）霉素,头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星,耐青霉素、红霉素、四 环素、氯霉素、,SMZ/TMP,万古（或去甲万古）霉素,利福平,左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星,化脓性链球菌（,A,B,C,G,F,组）,青霉素,(,青霉素,V),-,内酰胺类，红霉素，阿奇霉素，克拉霉素,常见阳性菌感染的抗菌药物选用,耐药菌,宜选药物,可选药物,粪肠球菌,青霉素或氨苄西林庆大霉素（心内膜炎或脑膜炎）,万古霉素,尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因,青霉素,G,及氨苄西林耐药,（产,内酰胺酶）,万古（或去甲万古）霉素,氨苄西林,/,舒巴坦、尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素,万古霉素及氨基糖苷类耐药（不产,内酰胺酶）,替考拉宁,氨基糖苷类,常见阳性菌感染的抗菌药物选用,病原菌,首选,可选,屎肠球菌,氨苄西林庆大霉素或万古（去甲万古）霉素,尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因，严重感染用奎奴普汀,/,达福普丁，利奈唑胺,万古霉素及氨基糖苷类高度耐药,万古（或去甲万古）霉素,氨基糖苷类,青霉素,G,或氨苄西林,青霉素类及万古霉素及氨基糖苷类高度耐药,利奈唑胺,小结,国外资料显示,近年来,MRSA,VRE,耐药性增加,耐青霉素的肺炎链球菌分离率仍高,氟喹诺酮类对肺炎链球菌仍显示良好的抗菌活性、而,B,组溶血性链球菌对氟喹诺酮类的耐药性呈上升趋势,与国外资料相比,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率明显高于文献报道,部分地区,MRSA,的分离率明显高于文献报道,肺炎链球菌对青霉素的耐药性及,VRE,则低于国外文献报道,未发现万古霉素耐药的金葡菌,在我国肺炎链球菌引起的社区获得性感染仍可选用青霉素,耐药者应用,头孢曲松，头孢噻肟,在我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高,需根据药敏选用,无效者需及时更换抗生素,万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、利奈唑胺对,MRSA,均显示良好抗菌活性，但夫西地酸需联合应用,肾功能损害时万古霉素、替考拉宁需调整剂量，肝功能损害时夫西地酸应避免应用,谢,谢,!,