新生儿窒息的新法复苏.ppt

新生儿窒息的新法复苏新生儿窒息指胎儿因指胎儿因缺氧缺氧发生宫内窘迫及娩出过程发生宫内窘迫及娩出过程中引起的呼吸循环障碍。中引起的呼吸循环障碍。窒息为新生儿最常见的症状，也是新生窒息为新生儿最常见的症状，也是新生儿的主要死亡原因。儿的主要死亡原因。新生儿窒息的病因母体因素母体因素胎盘因素胎盘因素脐带因素脐带因素产程因素产程因素胎儿新生儿因素胎儿新生儿因素病 因（一）一一)孕母因素孕母因素 母亲全身疾病；产科疾病如妊娠高血压、糖尿病、过母亲全身疾病；产科疾病如妊娠高血压、糖尿病、过期妊娠、严重贫血、出血、休克；慢性心肺肾疾病期妊娠、严重贫血、出血、休克；慢性心肺肾疾病;母亲吸毒、母亲吸毒、吸烟或被动吸烟；母亲年龄大于吸烟或被动吸烟；母亲年龄大于35或小于或小于16，多胎妊娠，多胎妊娠 二二)分娩因素分娩因素 脐带受压、打节、绕颈、打结、扭转、脱垂；母亲骨脐带受压、打节、绕颈、打结、扭转、脱垂；母亲骨盆过小、胎位不正、急产、产程延长、宫缩过强、困难的产盆过小、胎位不正、急产、产程延长、宫缩过强、困难的产钳或胎吸手术产；产伤引起膈肌麻痹、气胸、纵隔气肿等钳或胎吸手术产；产伤引起膈肌麻痹、气胸、纵隔气肿等;产产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当 .病 因（二）三三)胎儿因素胎儿因素 早产、小于胎龄儿、巨大儿；呼吸道及心血管早产、小于胎龄儿、巨大儿；呼吸道及心血管畸形；羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞；宫内感染所畸形；羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞；宫内感染所致神经系统受损致神经系统受损;新生儿溶血病；严重贫血；严重感染；新生儿溶血病；严重贫血；严重感染；代谢及电解质混乱以及肺透明膜病均可造成窒息。代谢及电解质混乱以及肺透明膜病均可造成窒息。四）胎盘因素四）胎盘因素 胎盘功能不全、前置胎盘、胎盘早期剥离、低胎盘功能不全、前置胎盘、胎盘早期剥离、低置胎盘等。置胎盘等。后 果死亡死亡导致永久性脑损伤（当急性完全性窒息超过导致永久性脑损伤（当急性完全性窒息超过8分钟脑损伤开始，分钟脑损伤开始，16分钟以上再复苏，成分钟以上再复苏，成功机会极少）。功机会极少）。新生儿窒息的病理1.呼吸暂停呼吸暂停2.心肌收缩力下降、心率减慢，心输出量减少，休克心肌收缩力下降、心率减慢，心输出量减少，休克3.脑缺氧损伤脑缺氧损伤1.呼吸暂停原发性呼吸暂停：新生儿缺氧时，最初发生短暂的快原发性呼吸暂停：新生儿缺氧时，最初发生短暂的快速呼吸。如果窒息继续存在，则呼吸运动停止，心率速呼吸。如果窒息继续存在，则呼吸运动停止，心率减慢，肌张力下降，进入原发性呼吸暂停，此时刺激减慢，肌张力下降，进入原发性呼吸暂停，此时刺激和供氧能引起呼吸。和供氧能引起呼吸。继发性呼吸暂停：若窒息持续存在婴儿发生深度喘息样呼吸若窒息持续存在婴儿发生深度喘息样呼吸(不规则不规则)，心率继续下降，血压也开始下降，呼吸越来越弱，发心率继续下降，血压也开始下降，呼吸越来越弱，发生继发性呼吸暂停。此时用刺激不能恢复呼吸，应立生继发性呼吸暂停。此时用刺激不能恢复呼吸，应立即人工呼吸正压给氧。即人工呼吸正压给氧。原发与继发性呼吸暂停临床上难以鉴别在表现上新生儿都没有呼吸，在表现上新生儿都没有呼吸，心率都可能低于心率都可能低于100次次/分，临床上难以鉴别。分，临床上难以鉴别。出生时的呼吸暂停可能是原发性，也可能是继发性的出生时的呼吸暂停可能是原发性，也可能是继发性的因此在临床上遇到新生儿呼吸暂停时，均假定处于继因此在临床上遇到新生儿呼吸暂停时，均假定处于继发性呼吸暂停，若错误的把继发性呼吸暂停当成原发发性呼吸暂停，若错误的把继发性呼吸暂停当成原发性呼吸暂停而一味进行无效刺激，只会延迟供氧而加性呼吸暂停而一味进行无效刺激，只会延迟供氧而加重脑损伤。重脑损伤。2.心肌收缩力下降、心率减慢，心输出量减少，休克随缺氧继续，心功能受损，每分钟输出量大大降低，随缺氧继续，心功能受损，每分钟输出量大大降低，使身体各脏器缺血，进一步加重心肌损害，心输出量使身体各脏器缺血，进一步加重心肌损害，心输出量减低减低3.脑缺血缺氧损伤脑组织的缺血缺氧开始逐渐加重导致神经组织损伤脑组织的缺血缺氧开始逐渐加重导致神经组织损伤(缺缺血、水肿、坏死血、水肿、坏死)。一旦进入继发性呼吸暂停，人工呼。一旦进入继发性呼吸暂停，人工呼吸开始越迟，自主呼吸的建立就越晚，发生脑损伤的吸开始越迟，自主呼吸的建立就越晚，发生脑损伤的机率越大。时间越长，复苏越困难。机率越大。时间越长，复苏越困难。临床表现和诊断胎内缺氧胎内缺氧:胎动胎动,胎心胎心 胎心胎心0,羊羊 水粪染水粪染新生儿窒息新生儿窒息:按生后按生后1分钟内的分钟内的Apgar评分来评分来 区分区分8-10分为正常分为正常4-7分为轻度窒息分为轻度窒息0-3分为重度窒息分为重度窒息新生儿窒息Apgar评分体征体征0分分1分分2分分心率心率0100100呼吸呼吸无无浅浅,哭声弱哭声弱佳佳,哭声响哭声响肌张力肌张力松弛松弛四肢屈曲四肢屈曲四肢活动好四肢活动好反应反应无无有些动作有些动作反应好反应好肤色肤色紫或白紫或白躯干红四肢紫躯干红四肢紫全身红全身红新生儿复苏器械和设备辐射保暖台辐射保暖台听诊器听诊器负压吸球负压吸球低负压电动吸引器低负压电动吸引器一次性吸痰管一次性吸痰管面罩气囊复苏器面罩气囊复苏器面罩面罩氧气氧气新生儿喉镜新生儿喉镜气管内导管气管内导管管芯管芯胶布、注射器胶布、注射器脐静脉针头脐静脉针头药物药物评估：哪些新生儿需要复苏？有产前或产时危险因素，胎儿窘迫，胎粪污染羊水，呼吸或活动抑制，皮肤青紫生后立即评价（5项）羊水清吗？羊水清吗？有呼吸或哭声？有呼吸或哭声？肌张力好吗？肌张力好吗？肤色红润吗？肤色红润吗？足月吗？足月吗？ABCDE复苏方案A（Air Way）建立通畅的呼吸道）建立通畅的呼吸道B（Breathing）建立呼吸）建立呼吸C（Circulation）建立正常循环）建立正常循环D（Drug）药物治疗）药物治疗E（Evaluation）评价、监护、注意保暖、减少氧耗）评价、监护、注意保暖、减少氧耗A是根本，是根本，B是关键是关键初步复苏处理新生儿置于保暖处新生儿置于保暖处揩干全身揩干全身摆好胎位摆好胎位吸净粘液吸净粘液触觉刺激触觉刺激初步复苏处理新生儿置于保暖处新生儿置于保暖处温度温度2731湿度湿度5060揩干全身揩干全身 防止因身上羊水蒸发散热而使体温下降防止因身上羊水蒸发散热而使体温下降初步复苏处理摆好体位摆好体位仰卧轻度头低足高位仰卧轻度头低足高位枕部或肩下用布类垫高枕部或肩下用布类垫高23厘米最佳厘米最佳对有大量羊水溢出的新生儿，头必须转向一侧，以免对有大量羊水溢出的新生儿，头必须转向一侧，以免羊水回流咽部吸入气道羊水回流咽部吸入气道复 苏 体 位初步复苏处理吸净粘液（新生儿第一口呼吸前完成）吸净粘液（新生儿第一口呼吸前完成）挤勒：胎头娩出后不急于娩肩，立即挤净或吸净口、挤勒：胎头娩出后不急于娩肩，立即挤净或吸净口、鼻、咽、喉的粘液鼻、咽、喉的粘液吸引：先口内，后鼻孔，吸管要转动，负压吸引：先口内，后鼻孔，吸管要转动，负压60100mmHg（813kpa），时间），时间10秒秒胎粪羊水：喉镜直视下，气管插管吸引，负压胎粪羊水：喉镜直视下，气管插管吸引，负压100150cmH2O触觉刺激初步复苏处理触觉刺激触觉刺激 揩干羊水和吸羊水揩干羊水和吸羊水 弹拍足底或摩擦儿背弹拍足底或摩擦儿背气囊面罩复苏指征：窒息患儿，经初步复苏处理无效指征：窒息患儿，经初步复苏处理无效氧气流量：氧气流量：58升升/分分压力：压力：3035cmH2O（2.943.43kpa）频率：频率：40次次/分分 氧气浓度与距离的关系：氧气浓度与距离的关系：面罩紧贴儿面时氧浓度面罩紧贴儿面时氧浓度6080，不紧贴为，不紧贴为40；皮管距口鼻；皮管距口鼻1cm氧浓度氧浓度80，2cm氧氧浓度浓度60，4cm氧浓度氧浓度40。气管内插管指征指征气管内有粘稠的胎粪羊水气管内有粘稠的胎粪羊水重度窒息经气囊面罩复苏无效，需长时间加压给氧重度窒息经气囊面罩复苏无效，需长时间加压给氧经刺激呼吸和气囊面罩复苏不能恢复呼吸经刺激呼吸和气囊面罩复苏不能恢复呼吸各种原因导致中枢性或外周性呼吸衰竭需机械通气各种原因导致中枢性或外周性呼吸衰竭需机械通气早产儿需气管内加入表面活性物质早产儿需气管内加入表面活性物质气管内插管气管内导管内径的选择与出生体重的关系气管内导管内径的选择与出生体重的关系出生体重（出生体重（g）导管内径（导管内径（mm）插管深度（插管深度（cm）1000 2.0 6.5 1000 2.5 7 2000 3.0 8 3000 3.5 9 4000 4.0 10 .胸外心脏按压指征指征纯纯O2正压呼吸正压呼吸1530秒，心率仍秒，心率仍6080次次/分分心率心率6080次次/分，无增加趋势分，无增加趋势胸外心脏按压方法：拇指法（首选）、食中指法方法：拇指法（首选）、食中指法n部位：胸骨下部位：胸骨下1/3处，乳头线下方处，乳头线下方n频率：频率：90次次/分分n深度：胸廓前后径的深度：胸廓前后径的1/3（1.31.8cm)n同时继续正压通气，的按同时继续正压通气，的按3:1比例进行比例进行胸外按压药物治疗指征：指征：重度窒息在气管插管加压给氧和胸外按压心脏重度窒息在气管插管加压给氧和胸外按压心脏30秒后秒后无反应无反应分娩前有胎心，出生时已无心跳，需在气管插管胸外分娩前有胎心，出生时已无心跳，需在气管插管胸外按压心脏的同时给药按压心脏的同时给药药物治疗复苏药物复苏药物药物药物 浓度浓度 预备量预备量 剂量剂量 途径途径和速度和速度 .肾上腺素肾上腺素 1:10000 10ml 0.10.3ml/kg iv或气管内或气管内 碳酸氢钠碳酸氢钠 1.4%20ml 23ml/kg iv 扩容剂扩容剂 40ml 10ml/kg iv 钠洛酮钠洛酮 0.4mg/ml 1ml 0.010.03mg/kg im、iv 多巴胺多巴胺 14ug/kg.min ivdrip .扩容剂：自身胎盘血、全血、血浆、扩容剂：自身胎盘血、全血、血浆、5人体白蛋白、生理人体白蛋白、生理 盐水盐水肾上腺素n制剂：制剂：11ml/支需稀释支需稀释10倍倍n剂量；剂量；1:10000药液药液0.10.3ml/kg.次（即次（即0.010.03mg/kg.次）次）n给药途径；首选脐静脉、插入给药途径；首选脐静脉、插入24cm;经气管经气管插管注入（但血药浓度低，起效较慢）插管注入（但血药浓度低，起效较慢）注入速度：越快越好，每隔注入速度：越快越好，每隔35min可重复用药可重复用药 用药后评价心率n心率心率60次次/分，继续正压通气至呼吸恢复、分，继续正压通气至呼吸恢复、心率心率100次次/分，肤色转红，给予监护、观察分，肤色转红，给予监护、观察n心率心率60次次/分：分：复查以下各步是否适当：复查以下各步是否适当：通气、通气、胸外按压、胸外按压、气管内插管、气管内插管、肾上腺素肾上腺素考虑是否有以下可能：考虑是否有以下可能：低血容量、低血容量、严严重的代谢性酸中毒重的代谢性酸中毒扩容剂生理盐水、乳酸林格氏液、阴性生理盐水、乳酸林格氏液、阴性O型血仅用于低血型血仅用于低血容量容量n适应征：适应征：给氧后仍苍白给氧后仍苍白脉转微弱，心率快或慢脉转微弱，心率快或慢低血压、低灌注低血压、低灌注复苏反应不佳复苏反应不佳不用白蛋白，因易造成心肌损害不用白蛋白，因易造成心肌损害推荐制剂；生理盐水推荐制剂；生理盐水n推荐剂量：推荐剂量：10ml/kgn 推荐给药途径：脐静脉推荐给药途径：脐静脉n推荐方法：将估算量抽入大注射器推荐方法：将估算量抽入大注射器 推荐注入速度：推荐注入速度：510min扩容后再次评价低血容量表现期望的效果n血压升高血压升高n脉搏增强脉搏增强n苍白程度好转苍白程度好转如低血容量继续存在如低血容量继续存在重复使用扩容剂重复使用扩容剂 可能有代谢性酸中毒时用可能有代谢性酸中毒时用可能有代谢性酸中毒时用可能有代谢性酸中毒时用S.BS.B碳酸氢钠考虑代谢性酸中毒致复苏效果差时用之考虑代谢性酸中毒致复苏效果差时用之n只有在建立了有效通气后才可使用只有在建立了有效通气后才可使用n推荐浓度：推荐浓度：4.2%n推荐剂量：推荐剂量：2mEq/kg(4ml/kg)n 推荐注入途径；脐静脉推荐注入途径；脐静脉n推荐注入速度：慢，不短于推荐注入速度：慢，不短于1mEq/kg.min 国内为国内为5%制剂，制剂，1ml=0.6mEq(3ml/kg)盐酸纳络酮1.用药指征用药指征 严重呼吸抑制，母亲在分娩前严重呼吸抑制，母亲在分娩前4小时内用小时内用过麻醉药。过麻醉药。2.用法用法 0.1mg/kg，气管内、脐静脉首选，肌肉皮下，气管内、脐静脉首选，肌肉皮下亦可用，快速给药。亦可用，快速给药。3.药理药理 麻醉拮抗剂麻醉拮抗剂4.预期体征预期体征 自主呼吸建立。自主呼吸建立。5.观察观察 密切观察呼吸、心跳，若再度出现呼吸抑制，密切观察呼吸、心跳，若再度出现呼吸抑制，可再给药。可再给药。评 估用药后心率用药后心率60次次/分，继续正压通气至呼吸恢复、分，继续正压通气至呼吸恢复、心率心率100次次/分、肤色转红后监护、观察分、肤色转红后监护、观察n用药后心率用药后心率60次次/分，分，重新检查以下步骤是重新检查以下步骤是否适当：否适当：通气、通气、胸外按压、胸外按压、气管内插管、气管内插管、肾上腺素应用肾上腺素应用n考虑是否有以下情况：考虑是否有以下情况：气胸、气胸、膈疯、膈疯、先天性心脏病先天性心脏病停止复苏如用药后心率为如用药后心率为0，考虑停止复苏，考虑停止复苏（在我国目前尚需结合具体情况）（在我国目前尚需结合具体情况）（在我国目前尚需结合具体情况）（在我国目前尚需结合具体情况）小 结新生儿窒息是指胎儿出生一分钟仅有心跳而无呼吸或新生儿窒息是指胎儿出生一分钟仅有心跳而无呼吸或有微弱呼吸的缺氧状态。是围产儿死亡的重要原因之有微弱呼吸的缺氧状态。是围产儿死亡的重要原因之一。一。新生儿窒息抢救必须分秒必争，抢救的物品、设备必新生儿窒息抢救必须分秒必争，抢救的物品、设备必须齐全，复苏器械必须随时可用。人员技术必须熟练。须齐全，复苏器械必须随时可用。人员技术必须熟练。除了最严重的窒息外，一般经过处理就能有效除了最严重的窒息外，一般经过处理就能有效地进行复苏。地进行复苏。如心率持续低于如心率持续低于60次次/分钟，尽管已实施了人工呼吸和胸外分钟，尽管已实施了人工呼吸和胸外按压，首先应确保人工呼吸和胸外按压是以最佳方式施行按压，首先应确保人工呼吸和胸外按压是以最佳方式施行的，且使用的氧气是的，且使用的氧气是100%浓度的。然而，即使对肺部的浓度的。然而，即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心输出得到改善，一小部正压人工呼吸有效且胸外按压使心输出得到改善，一小部分新生儿（少于千分之二）心率仍低于分新生儿（少于千分之二）心率仍低于60次次/分钟。这些患分钟。这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流富氧血液后心肌儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流富氧血液后心肌也无有效收缩。注射肾上腺素刺激心脏可能对这些患儿有也无有效收缩。注射肾上腺素刺激心脏可能对这些患儿有益益 新生儿窒息复苏流程初步复苏处理：保温、揩干全身、摆好体位、吸净粘液、触觉刺激初步复苏处理：保温、揩干全身、摆好体位、吸净粘液、触觉刺激 红润或手足发绀红润或手足发绀 有有 评价心率评价心率 100 评价皮色评价皮色 观察观察评价呼吸评价呼吸 100 紫绀紫绀 给给80100%氧，观氧，观察察 无无 面罩加压给面罩加压给 药物抑制药物抑制 氧氧1530秒秒 钠洛酮钠洛酮 评价心率评价心率 呼吸抑制呼吸抑制 钠洛酮钠洛酮 无药物抑制无药物抑制观察自主呼吸观察自主呼吸 100 评价心率评价心率 60 每每5分钟重复分钟重复1次直至心率次直至心率100停药停药 有增快有增快 心率心率60100 气管插管正压给氧气管插管正压给氧 碳酸氢碳酸氢钠钠 同时按压心脏同时按压心脏30秒秒 代酸代酸 多多 无增快无增快 无好转无好转 持续休克持续休克 巴巴继续面罩继续面罩 肾上腺素肾上腺素 100 胺胺加压给氧加压给氧 气管插管气管插管 80 无好转无好转 扩容剂扩容剂 加压给氧加压给氧 按压心脏按压心脏30秒秒 出血、低血容量出血、低血容量新生儿新法复苏的特点Apgar评分只作为窒息诊断依据评分只作为窒息诊断依据,不是决定是否要复苏不是决定是否要复苏的指标的指标.每个分娩都应该有受过复苏训练的人在场每个分娩都应该有受过复苏训练的人在场.复苏按复苏按ABCDE方案方案,A是根本是根本,B是关键是关键.根据呼吸根据呼吸,心率及肤色三项体征进行评价心率及肤色三项体征进行评价,作出决策并作出决策并进行下一步操作进行下一步操作.复苏现场很少用药复苏现场很少用药,更不用呼吸兴奋剂更不用呼吸兴奋剂,不用酒精擦身不用酒精擦身.