心血管系统药.ppt

药物学基础药物学基础药物学基础药物学基础（第（第（第（第3 3 3 3版）版）版）版）第六章第六章 心血管系统药心血管系统药第六章第六章 心血管系统药心血管系统药目目 录录v第一节第一节 抗高血压药抗高血压药v第二节第二节 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药v第三节第三节 抗心律失常药抗心律失常药v第四节第四节 抗心绞痛药抗心绞痛药v第五节第五节 调血脂药调血脂药学习目标学习目标掌握常用抗高血压药、抗慢性心功能不全药、抗心绞掌握常用抗高血压药、抗慢性心功能不全药、抗心绞痛药的药理作用、临床应用、不良反应和用药注意痛药的药理作用、临床应用、不良反应和用药注意熟悉抗心律失常药的药理作用、临床应用、用药注意熟悉抗心律失常药的药理作用、临床应用、用药注意了解常用调血脂药的药理作用、临床应用、不良反应了解常用调血脂药的药理作用、临床应用、不良反应能正确指导病人合理、安全用药，并具有药物的疗效能正确指导病人合理、安全用药，并具有药物的疗效观察及不良反应监测的能力观察及不良反应监测的能力第六章第六章 心血管系统药心血管系统药第一节第一节 抗高血压药抗高血压药第六章第六章第六章第六章 心血管系统药心血管系统药心血管系统药心血管系统药2/27/2024学习内容学习内容抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类1常用抗高血压药常用抗高血压药2高血压治疗的新概念高血压治疗的新概念36-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024根据药物的作用和机制可将抗高血压药分为五大类。根据药物的作用和机制可将抗高血压药分为五大类。其中利尿药、钙通道阻滞药、其中利尿药、钙通道阻滞药、受体阻断药、血管紧张受体阻断药、血管紧张素素转化酶抑制药和血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素受体阻断药等，降压受体阻断药等，降压疗效可靠，不良反应少，临床应用较多，为目前临床上疗效可靠，不良反应少，临床应用较多，为目前临床上常用的第一线降压药物。其他类降压药如交感神经抑制常用的第一线降压药物。其他类降压药如交感神经抑制药和血管扩张药等不良反应多，较少单独应用，常与其药和血管扩张药等不良反应多，较少单独应用，常与其他药物联合应用或组成复方制剂使用。他药物联合应用或组成复方制剂使用。一、抗高血压药物的分类一、抗高血压药物的分类6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024抗高血压药物的分类及常用药物抗高血压药物的分类及常用药物一、抗高血压药物的分类一、抗高血压药物的分类类类 别别常用药物常用药物1.1.利尿药利尿药氢氯噻嗪、吲达帕胺等氢氯噻嗪、吲达帕胺等2.2.钙通道阻滞药钙通道阻滞药硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼莫地平硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼莫地平3.3.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药卡托普利、依那普利、雷米普利、氯沙坦、卡托普利、依那普利、雷米普利、氯沙坦、缬沙坦等缬沙坦等4.4.交感神经抑制药交感神经抑制药可乐定、甲基多巴、美加明、利血平、哌唑可乐定、甲基多巴、美加明、利血平、哌唑嗪、普萘洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等嗪、普萘洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等5.5.血管扩张药血管扩张药肼屈嗪、硝普钠、米诺地尔、二氮嗪等肼屈嗪、硝普钠、米诺地尔、二氮嗪等6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药（一）利尿药（一）利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪【药理应用药理应用】基本机制基本机制:是是排钠利尿排钠利尿早期早期长期长期血容量血容量BPBP外周阻力外周阻力6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024【临床应用临床应用】中效利尿药是各型高血压一线用药中效利尿药是各型高血压一线用药。尤其适用于。尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、高血压合并心功能老年高血压、单纯收缩期高血压、高血压合并心功能不全者。不全者。高血压合并糖尿病者要注意噻嗪类长期应用高血压合并糖尿病者要注意噻嗪类长期应用对血糖的影响对血糖的影响。目前主张小剂量（单独使用不超过目前主张小剂量（单独使用不超过25mg25mg）用药，）用药，可减少不良反应，降压作用温和而持久，长期应用无可减少不良反应，降压作用温和而持久，长期应用无明显耐受性，不影响心率和心输出量，不引起直立位明显耐受性，不影响心率和心输出量，不引起直立位低血压，无钠水潴留现象，且能对抗长期应用其他降低血压，无钠水潴留现象，且能对抗长期应用其他降压药引起的钠水潴留。压药引起的钠水潴留。二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024 吲达帕胺为新型的强效、长效降压药，并兼有利尿吲达帕胺为新型的强效、长效降压药，并兼有利尿和钙通道阻滞的双重作用，利尿作用弱。临床上主要用和钙通道阻滞的双重作用，利尿作用弱。临床上主要用于轻、中度高血压的治疗，对伴有糖尿病、高脂血症的于轻、中度高血压的治疗，对伴有糖尿病、高脂血症的病人更适用，可代替噻嗪类利尿药。不良反应少而轻，病人更适用，可代替噻嗪类利尿药。不良反应少而轻，可见上腹部不适、恶心、食欲减退、头痛、嗜睡、皮疹可见上腹部不适、恶心、食欲减退、头痛、嗜睡、皮疹等，严重肝肾功能不全和急性脑血管病病人禁用，妊娠等，严重肝肾功能不全和急性脑血管病病人禁用，妊娠期妇女慎用。期妇女慎用。二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药吲达帕胺吲达帕胺6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药（二）钙通道阻滞药（二）钙通道阻滞药CaCa2+2+通道阻滞药通道阻滞药减少减少Ca2+内流内流松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌 降低血压降低血压6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药硝苯地平（又名心痛定）硝苯地平（又名心痛定）【作用与用途作用与用途】硝苯地平通过扩张小动脉，使外周血管阻力降低，血压硝苯地平通过扩张小动脉，使外周血管阻力降低，血压下降，降压作用出现快而强，持续时间短，对正常血压无下降，降压作用出现快而强，持续时间短，对正常血压无明显影响。明显影响。临床用于治疗轻、中、重度高血压，尤其适用于伴有临床用于治疗轻、中、重度高血压，尤其适用于伴有心绞痛、糖尿病、哮喘、肾脏疾病、高血脂症等病人。可心绞痛、糖尿病、哮喘、肾脏疾病、高血脂症等病人。可单用或与利尿药、单用或与利尿药、受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药合用。药合用。【不良反应与注意事项不良反应与注意事项】常见不良反应有头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部常见不良反应有头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水肿等，停药后可自行消失，踝部水肿为毛细血管前血水肿等，停药后可自行消失，踝部水肿为毛细血管前血管扩张所致管扩张所致。6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药（三）肾素（三）肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药1 1血管紧张素转化酶抑制药（血管紧张素转化酶抑制药（ACEIACEI）ACEIACEI通过抑制血管紧张素转化酶的活性，减少血管通过抑制血管紧张素转化酶的活性，减少血管紧张素紧张素的生成并抑制缓激肽的降解，扩张血管而降压；的生成并抑制缓激肽的降解，扩张血管而降压；也可减少醛固酮的分泌，降低血容量而降压。也可减少醛固酮的分泌，降低血容量而降压。作用特点：作用特点：无反射性心率加快，不减少心输出量。无反射性心率加快，不减少心输出量。不产生直立位低血压。不产生直立位低血压。不减少心、脑、肾等重要器不减少心、脑、肾等重要器官血流量。官血流量。长期服药可预防和逆转高血压所致的血管长期服药可预防和逆转高血压所致的血管壁增厚和心肌肥厚，改善心功能。壁增厚和心肌肥厚，改善心功能。减少醛固酮释放，减少醛固酮释放，减轻钠水潴留。减轻钠水潴留。不引起电解质紊乱和脂质代谢异常。不引起电解质紊乱和脂质代谢异常。长期应用无耐受性，停药后无反跳现象。长期应用无耐受性，停药后无反跳现象。6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药图图6-1 RAAS6-1 RAAS及及ACEIACEI降压作用机制降压作用机制6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药卡托普利卡托普利【作用与用途作用与用途】通过抑制血管紧张素通过抑制血管紧张素转化酶，减少血管紧张素转化酶，减少血管紧张素生成及醛固酮分泌，抑制循环和局部组织中的肾素生成及醛固酮分泌，抑制循环和局部组织中的肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS），同时减少缓激肽的），同时减少缓激肽的降解，使血管扩张，血容量减少，血压下降。作用强，降解，使血管扩张，血容量减少，血压下降。作用强，起效快。起效快。适用于各型高血压的治疗，对原发性及肾性高血适用于各型高血压的治疗，对原发性及肾性高血压均有良效，尤其适用于合并糖尿病、左心室肥厚、压均有良效，尤其适用于合并糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死的高血压病人。心力衰竭、急性心肌梗死的高血压病人。6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024【不良反应与注意事项不良反应与注意事项】（1 1）不良反应发生率较低，可见刺激性干咳（发生率）不良反应发生率较低，可见刺激性干咳（发生率为为5%5%20%20%），常于用药后），常于用药后1 1周至周至6 6个月内出现，停药后可个月内出现，停药后可自行消失，与缓激肽及前列腺素等物质在肺内积聚有关，自行消失，与缓激肽及前列腺素等物质在肺内积聚有关，也是病人不能耐受而停药的主要原因。也是病人不能耐受而停药的主要原因。（2 2）肾功能不全、糖尿病病人及联用保钾利尿药时多）肾功能不全、糖尿病病人及联用保钾利尿药时多见高钾血症，应注意观察和定期检查电解质。见高钾血症，应注意观察和定期检查电解质。（3 3）食物可减少吸收，宜在餐前）食物可减少吸收，宜在餐前1 1小时给药。小时给药。（4 4）初始剂量过大可出现低血压，应小量开始试用并）初始剂量过大可出现低血压，应小量开始试用并密切监测血压等。密切监测血压等。（5 5）久用可致血锌降低而引起皮疹、味觉和嗅觉缺损、）久用可致血锌降低而引起皮疹、味觉和嗅觉缺损、脱发等，长期用药应适当补锌。偶见血管神经性水肿、中脱发等，长期用药应适当补锌。偶见血管神经性水肿、中性粒细胞减少、蛋白尿等。性粒细胞减少、蛋白尿等。（6 6）双肾动脉狭窄、严重肾功能不全及妊娠期妇女禁）双肾动脉狭窄、严重肾功能不全及妊娠期妇女禁用，高血钾、孕妇、哺乳妇慎用。用，高血钾、孕妇、哺乳妇慎用。二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药2 2血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药氯沙坦氯沙坦 氯沙坦氯沙坦(losartan)(losartan)为强效为强效ATAT1 1受体阻断药。口服易受体阻断药。口服易吸收，吸收，1 1周起效，降压作用平稳，可持续周起效，降压作用平稳，可持续2424小时。可用小时。可用于治疗各型高血压，主要用于治疗不能耐受于治疗各型高血压，主要用于治疗不能耐受ACEIACEI所致所致干咳的高血压病人。少数病人可出现眩晕、心动过速、干咳的高血压病人。少数病人可出现眩晕、心动过速、低血压和高血钾等。不宜与保钾利尿药合用。哺乳妇低血压和高血钾等。不宜与保钾利尿药合用。哺乳妇女和孕妇禁用。女和孕妇禁用。6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药（四）交感神经抑制药（四）交感神经抑制药1 1中枢性降压药中枢性降压药可乐定可乐定 降压作用机制是通过激动中枢抑制性神经元突触后膜降压作用机制是通过激动中枢抑制性神经元突触后膜2 2受体和延髓腹外区的咪唑啉受体，降低外周交感神经张受体和延髓腹外区的咪唑啉受体，降低外周交感神经张力使血压下降；还可激动外周交感神经突触前膜力使血压下降；还可激动外周交感神经突触前膜2 2受体，受体，增强负反馈作用而减少增强负反馈作用而减少NANA的释放，降压作用中等偏强。的释放，降压作用中等偏强。主要适用于中度高血压的治疗。对伴有消化性溃疡的主要适用于中度高血压的治疗。对伴有消化性溃疡的高血压病人尤为适用。高血压病人尤为适用。常见不良反应有口干、嗜睡等症状，少数病人出现眩常见不良反应有口干、嗜睡等症状，少数病人出现眩晕、头痛、精神抑郁、食欲减退等。久用使水、钠潴留，晕、头痛、精神抑郁、食欲减退等。久用使水、钠潴留，合用利尿药可避免。合用利尿药可避免。6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药2 2去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平（利血平（reserpinareserpina）能使去甲肾上腺素能神经末梢递）能使去甲肾上腺素能神经末梢递质质NANA耗竭，而具有降压和安定作用。降压作用缓慢、温和、耗竭，而具有降压和安定作用。降压作用缓慢、温和、持久。由于近年来新型降压药物的不断发展，本药不良反持久。由于近年来新型降压药物的不断发展，本药不良反应多，临床单独应用局限，仅用其复方制剂如复方降压片，应多，临床单独应用局限，仅用其复方制剂如复方降压片，用于轻度、中度高血压的治疗。用于轻度、中度高血压的治疗。不良反应主要表现为副交感亢进及中枢抑制症状如鼻不良反应主要表现为副交感亢进及中枢抑制症状如鼻塞、胃酸分泌过多、心率减慢和嗜睡、乏力等，久用可引塞、胃酸分泌过多、心率减慢和嗜睡、乏力等，久用可引起精神抑郁、消化性溃疡等，大剂量还可引起震颤麻痹。起精神抑郁、消化性溃疡等，大剂量还可引起震颤麻痹。利血平利血平6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药3.3.肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 哌唑嗪能选择性地阻断血管平滑肌哌唑嗪能选择性地阻断血管平滑肌1 1受体，扩张小动受体，扩张小动脉及静脉血管，使外周血管阻力降低，降压作用中等偏强。脉及静脉血管，使外周血管阻力降低，降压作用中等偏强。降压时对心率、心输出量和血浆肾素活性无显著影响，还降压时对心率、心输出量和血浆肾素活性无显著影响，还可改善脂类代谢，降低总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋可改善脂类代谢，降低总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白的浓度，减轻冠脉病变。也能松弛白，增加高密度脂蛋白的浓度，减轻冠脉病变。也能松弛前列腺平滑肌，改善轻、中度良性前列腺增生引起的排尿前列腺平滑肌，改善轻、中度良性前列腺增生引起的排尿困难症状。困难症状。主要适用于轻、中度高血压以及伴有肾功能不全、血主要适用于轻、中度高血压以及伴有肾功能不全、血脂代谢紊乱、前列腺肥大的高血压病人。与利尿药和脂代谢紊乱、前列腺肥大的高血压病人。与利尿药和受受体阻断药合用可提高疗效，用于治疗重度高血压。体阻断药合用可提高疗效，用于治疗重度高血压。哌唑嗪哌唑嗪【作用与用途作用与用途】6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024【不良反应与注意事项不良反应与注意事项】（1 1）首剂现象）首剂现象 部分病人首次用药部分病人首次用药30309090分钟，分钟，易出现严重的直立位低血压，尤其在直立、饥饿、低易出现严重的直立位低血压，尤其在直立、饥饿、低钠时发生率高，主要表现为晕厥、心悸甚至意识丧失钠时发生率高，主要表现为晕厥、心悸甚至意识丧失等称为等称为“首剂现象首剂现象”。如首次用量减为。如首次用量减为0.5mg0.5mg并于睡前并于睡前服用，可避免此反应的发生。服用，可避免此反应的发生。（2 2）其他）其他 常见口干、头晕、头痛、嗜睡、乏力、常见口干、头晕、头痛、嗜睡、乏力、心悸、恶心等，减少剂量可逐渐减轻。严重心脏病病心悸、恶心等，减少剂量可逐渐减轻。严重心脏病病人及有精神史者慎用，活动性肝脏病病人及过敏者禁人及有精神史者慎用，活动性肝脏病病人及过敏者禁用。本药与钙拮抗药硝苯地平、维拉帕米等合用时，用。本药与钙拮抗药硝苯地平、维拉帕米等合用时，可使血压急剧下降，应慎用并注意严密监护。可使血压急剧下降，应慎用并注意严密监护。二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024 普萘洛尔为非选择性普萘洛尔为非选择性受体阻断药，对受体阻断药，对1 1、2 2受体受体均有阻断作用，降压作用缓慢而持久、中等偏强，连续服均有阻断作用，降压作用缓慢而持久、中等偏强，连续服用用2 23 3周后，收缩压可下降周后，收缩压可下降15%15%20%20%，舒张压下降，舒张压下降10%10%15%15%，对立位、卧位降压作用相同。长期应用不产生耐受性，对立位、卧位降压作用相同。长期应用不产生耐受性，合用利尿药作用更显著。合用利尿药作用更显著。其降压机制为：其降压机制为：阻断心脏阻断心脏1 1受体，抑制心肌收缩力受体，抑制心肌收缩力并减慢心率，使心排血量减少，降低血压。并减慢心率，使心排血量减少，降低血压。阻断肾小球阻断肾小球近球细胞的近球细胞的1 1受体，抑制肾素释放，阻碍肾素受体，抑制肾素释放，阻碍肾素-血管紧张血管紧张素素-醛固酮系统对血压的调节而发挥降压作用。醛固酮系统对血压的调节而发挥降压作用。阻断去甲阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜的肾上腺素能神经突触前膜的2 2受体，抑制其正反馈作用而受体，抑制其正反馈作用而减少去甲肾上腺素的释放。减少去甲肾上腺素的释放。阻断中枢阻断中枢受体，抑制兴奋受体，抑制兴奋性神经元，使外周交感神经功能降低，血管扩张，血压下性神经元，使外周交感神经功能降低，血管扩张，血压下降。降。普萘洛尔普萘洛尔(又名心得安又名心得安)【药物作用药物作用】二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024 主要用于轻、中度高血压的治疗，对伴有心输出量及主要用于轻、中度高血压的治疗，对伴有心输出量及肾素活性偏高的高血压疗效较好；尤其适用于伴有心绞痛、肾素活性偏高的高血压疗效较好；尤其适用于伴有心绞痛、心动过速、脑血管疾病的病人。可单独应用，也可与利尿心动过速、脑血管疾病的病人。可单独应用，也可与利尿药或扩张血管药物联合应用治疗重度高血压。药或扩张血管药物联合应用治疗重度高血压。【临床应用临床应用】【不良反应与注意事项【不良反应与注意事项】因能抑制儿茶酚胺的糖原分解，高血压合并糖尿病的因能抑制儿茶酚胺的糖原分解，高血压合并糖尿病的病人不宜选用。高血压病人长期应用不能突然停药，否则病人不宜选用。高血压病人长期应用不能突然停药，否则会导致血压升高甚至诱发心绞痛，宜逐渐减量。高血压伴会导致血压升高甚至诱发心绞痛，宜逐渐减量。高血压伴有肾病病人用药期间应定期测定肌酐及尿素水平。有肾病病人用药期间应定期测定肌酐及尿素水平。二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024（五）血管扩张药（五）血管扩张药 硝普钠需静滴给药，起效快、作用强、维持时间短。硝普钠需静滴给药，起效快、作用强、维持时间短。主要用于高血压危象、高血压脑病和恶性高血压，也可用主要用于高血压危象、高血压脑病和恶性高血压，也可用于高血压合并急性心肌梗死或冠状动脉供血不足的患者及于高血压合并急性心肌梗死或冠状动脉供血不足的患者及难治性心功能不全。难治性心功能不全。常见有恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、厌常见有恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、厌食、皮疹、出汗、发热等不良反应。长期大量使用或对于食、皮疹、出汗、发热等不良反应。长期大量使用或对于肾功能不良患者，可引起硫氰酸盐蓄积中毒，出现甲状腺肾功能不良患者，可引起硫氰酸盐蓄积中毒，出现甲状腺功能减退、低血压等。功能减退、低血压等。硝普钠硝普钠二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024 米诺地尔主要舒张小动脉，使外周血管阻力降米诺地尔主要舒张小动脉，使外周血管阻力降低，血压下降，对容量血管无明显作用。其降压低，血压下降，对容量血管无明显作用。其降压作用强大、持久。用于治疗严重的原发性高血压作用强大、持久。用于治疗严重的原发性高血压或肾性高血压，尤其对其他降压药无效时。与噻或肾性高血压，尤其对其他降压药无效时。与噻嗪类利尿药、嗪类利尿药、受体阻断药合用可提高疗效。受体阻断药合用可提高疗效。米诺地尔米诺地尔二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024三、高血压治疗的新概念三、高血压治疗的新概念 高血压是最常见的心血管病，发病率极高。高血压高血压是最常见的心血管病，发病率极高。高血压一般早期可无任何不适，许多患者甚至一直无不适感，一般早期可无任何不适，许多患者甚至一直无不适感，当高血压发展到一定的阶段，即可引起脑卒中、心肾功当高血压发展到一定的阶段，即可引起脑卒中、心肾功能衰竭、心肌梗塞等严重并发症。对此如采取有效地早能衰竭、心肌梗塞等严重并发症。对此如采取有效地早预防、早发现、早治疗及规范化综合治疗的措施，对于预防、早发现、早治疗及规范化综合治疗的措施，对于控制发病、降低死亡率具有重要意义。控制发病、降低死亡率具有重要意义。6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药2/27/2024 目前对于高血压的治疗主要有以下几个方面：目前对于高血压的治疗主要有以下几个方面：1 1早期干预早期干预2 2综合治疗综合治疗3 3根据高血压程度选药根据高血压程度选药4 4依据并发症选择药物依据并发症选择药物5 5有效治疗有效治疗6 6平稳降压及终生治疗平稳降压及终生治疗7 7用药期间按规定每天正确测量血压用药期间按规定每天正确测量血压三、高血压治疗的新概念三、高血压治疗的新概念6-1 6-1 抗高血压药抗高血压药第二节第二节 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药第六章第六章第六章第六章 心血管系统药心血管系统药心血管系统药心血管系统药2/27/2024学习内容学习内容强心苷强心苷1利尿药利尿药2肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药3受体阻断药受体阻断药46-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药其他其他52/27/20246-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 慢性心功能不全慢性心功能不全(CHF(CHF）又称慢性充血性心力衰竭，多又称慢性充血性心力衰竭，多种病因引起的心脏泵血功能不足，导致组织血液灌流不足种病因引起的心脏泵血功能不足，导致组织血液灌流不足及肺循环、体循环淤血的一种综合征。此时心脏收缩力减及肺循环、体循环淤血的一种综合征。此时心脏收缩力减弱，心输出量减少，导致动脉系统供血不足，静脉系统淤弱，心输出量减少，导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血，表现为水肿、呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静血，表现为水肿、呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静脉怒张、食欲减退等症状和体征。临床表现为疲劳、水肿、脉怒张、食欲减退等症状和体征。临床表现为疲劳、水肿、呼吸困难和运动耐力下降等。呼吸困难和运动耐力下降等。2/27/2024一、强心苷一、强心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 强心苷类来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地强心苷类来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类药物。黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类药物。常用药物：地高辛常用药物：地高辛 (digoxin)(digoxin)、洋地黄毒苷、洋地黄毒苷 (digitoxin)(digitoxin)、毛花苷、毛花苷C(lanatoside)C(lanatoside)、毒毛花苷、毒毛花苷K K(strophanthin K)(strophanthin K)。2/27/2024一、强心苷一、强心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药【药物作用药物作用】1 1正性肌力作用（增强心肌收缩力）正性肌力作用（增强心肌收缩力）强心苷能选择性地作用于心脏，增强心肌收缩力，强心苷能选择性地作用于心脏，增强心肌收缩力，对衰竭心脏作用尤其显著，并具有如下特点：对衰竭心脏作用尤其显著，并具有如下特点：增强心增强心肌收缩效能；肌收缩效能；降低衰竭心脏的耗氧量；降低衰竭心脏的耗氧量；增加衰竭心增加衰竭心脏的心排出量。脏的心排出量。2 2负负性频率作用（减慢心率）性频率作用（减慢心率）强心苷通过增加心肌收缩力和心排出量，对颈动脉强心苷通过增加心肌收缩力和心排出量，对颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的刺激增强，反射性增加迷走窦和主动脉弓压力感受器的刺激增强，反射性增加迷走神经活性，降低交感神经活性，使心率减慢。神经活性，降低交感神经活性，使心率减慢。2/27/2024一、强心苷一、强心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 3 3负性传导作用（减慢传导）负性传导作用（减慢传导）治疗量强心苷因增强迷走神经活性而降低窦房结自治疗量强心苷因增强迷走神经活性而降低窦房结自律性，减慢房室传导。中毒剂量可导致不同程度的传导律性，减慢房室传导。中毒剂量可导致不同程度的传导阻滞，严重时可致心脏停搏。阻滞，严重时可致心脏停搏。4 4对心电图的影响对心电图的影响 表现为表现为P-PP-P间期、间期、P-RP-R间期延长，间期延长，T T波振幅降低、低波振幅降低、低平、倒置，平、倒置，S-TS-T段下凹呈鱼钩状等。段下凹呈鱼钩状等。5 5利尿作用利尿作用 强心苷增加心强心苷增加心输输出量，使肾血流量和肾小球的滤过出量，使肾血流量和肾小球的滤过率增多，并能直接抑制肾小管率增多，并能直接抑制肾小管NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，减少肾小酶，减少肾小管对管对NaNa+的重吸收，促进的重吸收，促进NaNa+和水的排泄，产生排钠利尿和水的排泄，产生排钠利尿作用。作用。2/27/2024一、强心苷一、强心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药【临床应用临床应用】1 1治疗慢性心功能不全治疗慢性心功能不全 强心苷是治疗强心苷是治疗CHFCHF的主要药物。但对不同病因引起的主要药物。但对不同病因引起的的CHFCHF，其疗效存在一定的差异：，其疗效存在一定的差异：对瓣膜病、先天性对瓣膜病、先天性心脏病、动脉硬化及高血压等所引起的心脏病、动脉硬化及高血压等所引起的CHFCHF疗效良好，疗效良好，尤其对尤其对CHFCHF伴有心房纤颤、心率过速者疗效最佳。伴有心房纤颤、心率过速者疗效最佳。对对继发于严重贫血、甲状腺功能亢进及维生素继发于严重贫血、甲状腺功能亢进及维生素B B1 1缺乏症的缺乏症的高心输出量型高心输出量型CHFCHF疗效较差。疗效较差。对肺源性心脏病、严重对肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等引起的心肌损伤、活动性心肌炎等引起的CHFCHF疗效差，且易引疗效差，且易引起强心苷中毒。起强心苷中毒。对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎等对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎等机械因素引起的机械因素引起的CHFCHF，强心苷疗效更差甚至无效。，强心苷疗效更差甚至无效。2/27/2024一、强心苷一、强心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 2 2某些心律失常某些心律失常 （1 1）心房纤颤）心房纤颤 强心甙通过抑制房室传导，使心房强心甙通过抑制房室传导，使心房较多冲动不能穿透房室结下达心室而隐匿在房室结中，较多冲动不能穿透房室结下达心室而隐匿在房室结中，降低心室率，增加心排血量，从而改善循环障碍。对伴降低心室率，增加心排血量，从而改善循环障碍。对伴心室率过快的心房纤颤，强心苷是首选药物。心室率过快的心房纤颤，强心苷是首选药物。（2 2）心房扑动）心房扑动 强心甙通过缩短心房不应期，使心强心甙通过缩短心房不应期，使心房扑动转为心房纤颤，然后再发挥治疗心房纤颤的作用。房扑动转为心房纤颤，然后再发挥治疗心房纤颤的作用。（3 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 强心甙通过兴奋迷走强心甙通过兴奋迷走神经，降低心房的兴奋性，减慢房室传导而终止其发作。神经，降低心房的兴奋性，减慢房室传导而终止其发作。2/27/2024一、强心苷一、强心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药【不良反应不良反应】强心苷安全范围小，治疗量与中毒量接近，一般治强心苷安全范围小，治疗量与中毒量接近，一般治疗量相当于中毒量的疗量相当于中毒量的60%60%，且个体差异大，易发生中毒，且个体差异大，易发生中毒反应。反应。1 1胃肠反应胃肠反应 是最常见的早期中毒症状，表现为厌食、恶心、呕是最常见的早期中毒症状，表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻等，应注意与吐、腹泻等，应注意与CHFCHF所致胃肠反应相鉴别。所致胃肠反应相鉴别。2 2神经系统反应神经系统反应 有眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等症状，还可出有眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等症状，还可出现视觉障碍如黄视症、绿视症及视物模糊等。视觉异常现视觉障碍如黄视症、绿视症及视物模糊等。视觉异常通常是强心苷中毒的先兆，可作为停药指征。通常是强心苷中毒的先兆，可作为停药指征。2/27/2024一、强心苷一、强心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 3 3心脏毒性反应心脏毒性反应 大约大约50%50%病例可发生各种类型的心律失常，是强心苷病例可发生各种类型的心律失常，是强心苷中毒最严重、最危险的不良反应。中毒最严重、最危险的不良反应。快速型心律失常：快速型心律失常：常见室上性或室性心律失常，其中室性期前收缩是最常常见室上性或室性心律失常，其中室性期前收缩是最常见早期中毒表现，也可发生二联律、三联律、室性心动见早期中毒表现，也可发生二联律、三联律、室性心动过速甚至心室纤颤。过速甚至心室纤颤。缓慢型心律失常：主要有窦性心缓慢型心律失常：主要有窦性心动过缓及房室传导阻滞，以动过缓及房室传导阻滞，以度房室传导阻滞最常见，度房室传导阻滞最常见，多于中毒早期出现，严重时可发生窦性停搏。心率低于多于中毒早期出现，严重时可发生窦性停搏。心率低于6060次次/分是停药指征。分是停药指征。2/27/2024一、强心苷一、强心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药【中毒防治中毒防治】1 1中毒的预防中毒的预防 避免诱发强心苷中毒的因素如低血钾、高血钙、低避免诱发强心苷中毒的因素如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸中毒等，应注意调整病人体内离子血镁、心肌缺氧、酸中毒等，应注意调整病人体内离子平衡，纠正酸碱失调等。用药过程中要密切观察病人情平衡，纠正酸碱失调等。用药过程中要密切观察病人情况，注意中毒先兆，明确中毒诊断，有中毒先兆者立即况，注意中毒先兆，明确中毒诊断，有中毒先兆者立即减量或停用强心苷和排钾利尿药。减量或停用强心苷和排钾利尿药。2 2中毒的诊断中毒的诊断 密切观察用药前后病人的反应，警惕中毒先兆的出密切观察用药前后病人的反应，警惕中毒先兆的出现，如一定次数的室性期前收缩、窦性心动过缓（低于现，如一定次数的室性期前收缩、窦性心动过缓（低于6060次次/分）、视觉障碍及胃肠反应加重等，同时注意心分）、视觉障碍及胃肠反应加重等，同时注意心电图的变化与血浆电解质水平。测定强心苷血药浓度对电图的变化与血浆电解质水平。测定强心苷血药浓度对确诊有重要意义。确诊有重要意义。2/27/2024一、强心苷一、强心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 3 3中毒的治疗中毒的治疗 (1)(1)对快速性心律失常者予以补钾，轻者可口服，对快速性心律失常者予以补钾，轻者可口服，必要时静脉滴注钾盐。严重者可首选苯妥英钠治疗，室必要时静脉滴注钾盐。严重者可首选苯妥英钠治疗，室性心律失常也可选用利多卡因。性心律失常也可选用利多卡因。(2)(2)对缓慢型心律失常如窦性心动过缓或房室传导对缓慢型心律失常如窦性心动过缓或房室传导阻滞不宜补钾，可用阿托品解救。阻滞不宜补钾，可用阿托品解救。(3)(3)对危及生命的致死性中毒，应用地高辛抗体的对危及生命的致死性中毒，应用地高辛抗体的FabFab片断治疗，效果显著。片断治疗，效果显著。2/27/2024二、利尿药二、利尿药6-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药钠水排泄钠水排泄血容量血容量动脉平滑肌细胞内低钠动脉平滑肌细胞内低钠降低心脏前负荷降低心脏前负荷降低心脏后负荷降低心脏后负荷 NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换细胞内钙含量细胞内钙含量外周阻力外周阻力改改善善心心功功能能 利尿药是利尿药是CHFCHF治疗标准辅助用药，常与治疗标准辅助用药，常与ACEACE抑制药和抑制药和受体阻断药合用，对于受体阻断药合用，对于 CHFCHF伴有水肿或明显淤血者尤为适伴有水肿或明显淤血者尤为适用，宜小剂量用药。用，宜小剂量用药。2/27/2024三、肾素三、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药6-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药(如卡托普利、依那普利如卡托普利、依那普利)和血管紧张素和血管紧张素受体阻断药受体阻断药(如氯沙坦、缬沙坦如氯沙坦、缬沙坦)也能也能扩张血管，但除之外还能降低心脏前、后负荷外，阻扩张血管，但除之外还能降低心脏前、后负荷外，阻止醛固酮的分泌，减少水钠潴留，减少回心血量；抑止醛固酮的分泌，减少水钠潴留，减少回心血量；抑制组织中制组织中AngAng的生成，阻止或逆转心室重构，改善心的生成，阻止或逆转心室重构，改善心室收缩和舒张功能，用药后能明显缓解或消除室收缩和舒张功能，用药后能明显缓解或消除CHFCHF病人病人症状，对症状，对CHFCHF有良好的治疗效果。有良好的治疗效果。常用的药物有卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔等。常用的药物有卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔等。2/27/2024三、肾素三、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药6-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药（一）血管紧张素转化酶抑制药（一）血管紧张素转化酶抑制药【药物作用与临床应用药物作用与临床应用】1.1.改善血流动力学改善血流动力学 通过抑制血管紧张素转化酶通过抑制血管紧张素转化酶的活性，减少血液及组织中的血管紧张素的活性，减少血液及组织中的血管紧张素，使全身，使全身阻力血管和容量血管扩张，降低心脏前后负荷，增加阻力血管和容量血管扩张，降低心脏前后负荷，增加心输出量，从而缓解或消除心输出量，从而缓解或消除CHFCHF症状，也可增加肾血流症状，也可增加肾血流量，改善肾功能。量，改善肾功能。2/27/2024三、肾素三、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药6-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 2.2.抑制心肌肥厚、血管增生及心肌重构抑制心肌肥厚、血管增生及心肌重构 在在CHFCHF早早期和中期就出现心肌重构，表现为心肌细胞肥大、心期和中期就出现心肌重构，表现为心肌细胞肥大、心肌纤维化、心脏泵血功能减退。小剂量的肌纤维化、心脏泵血功能减退。小剂量的ACEIACEI就能有就能有效地阻止或逆转效地阻止或逆转CHFCHF心室肥厚的发生，抑制纤维组织和心室肥厚的发生，抑制纤维组织和肌层内冠脉壁的增厚，提高心肌和血管的顺应性，改肌层内冠脉壁的增厚，提高心肌和血管的顺应性，改善心功能，降低善心功能，降低CHFCHF病死率。病死率。ACEI ACEI类在临床上广泛用于各种原因引起的类在临床上广泛用于各种原因引起的CHF,CHF,常常与利尿药、地高辛合用提高疗效。与利尿药、地高辛合用提高疗效。2/27/2024三、肾素三、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药6-2 6-2 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药（二）血管紧张素（二）血管紧张素受体阻断药受体阻断药 血管紧张素血管紧张素受体阻断药能直接阻断受体阻断药能直接阻断AngAng与其受与其受体结合，发挥拮抗作用，故能预防和逆转心血管的肥体结合，发挥拮抗作用，故能预防和逆转心血管的肥厚和心肌重构。其抗厚和心肌重构。其抗CHFCHF的作用与的作用与ACEIAC