新版急性胰腺炎指南.ppt

中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南（20132013年，上海）年，上海）中华医学会消化病学会胰腺疾病学组中华医学会消化病学会胰腺疾病学组中华胰腺病杂志编辑委员会中华胰腺病杂志编辑委员会中华消化杂志编辑委员会中华消化杂志编辑委员会有关AP的术语和定义 临床术语急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20-30患者临床经过凶险。总体病死率为5-10。轻度急性胰腺炎(MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低中度急性胰腺炎（MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内自行恢复），或伴有局部全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。重度急性胰腺炎(SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累计一个或多个脏器）。SAP病死率较高，36%-50%新版指南不再使用“FAP-暴发性胰腺炎”概念间质水肿性胰腺炎：大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液坏死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死程度，起病1周之后的增强CT更有价值，胰腺实质坏死为表现无增强区域。有关AP的术语和定义 影像学术语（新增）1.急性液体积聚2.急性坏死物聚集（新增）3.胰腺假性囊肿4.胰腺脓肿5.包裹性坏死（新增）有关AP的术语和定义 其他术语AP 病因常见病因：胆石症（包括胆道微结石），乙醇，胆石症（包括胆道微结石），乙醇，高脂血症高脂血症（三酰甘油 11.30mmHg）。其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，逆行性胰胆管造影术（ERCP）后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性，高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性，自身免疫性，1-抗胰蛋白酶缺乏症等。特发性：经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者。腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射。体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。局部并发症全身并发症：器官功能衰竭、SIRS、全身感染、IAH和ACS、胰性脑病AP诊断流程-临床表现全身炎症反应综合症（SIRS）心率90次/分体温38，或36WBC 12X109/L，或 4X109/L呼吸频率20次/分，或pCO2 32mmHg 以上符合2项或以上，可诊断SIRS 1.血清酶学检查：强调血清淀粉酶的临床意义，尿淀粉酶仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性 囊肿或脓肿。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其 当血清淀粉酶已经下降至正常时 血清淀粉酶活性增高，有互补作用。AP诊断流程-辅助检查 2.血清标志物：推荐使用C反应蛋白（CRP），发病72 h后CRP150 mgL提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水平,增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对AP诊断也有一定价值。AP诊断流程-辅助检查 在发病初期24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。且发病一周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围。随访：每周一次。四四、AP诊断流程诊断流程辅助检查辅助检查AP诊断流程-影像学评估指标Ranson评分APACHE II评分床边指数（BISAP）评分修正的CT严重度指数（MCTSI）Marshall评分 临床上符合以下项特征中的项，即可诊断:与符合的腹痛（急性、突发、持续、强烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少倍以上正常上限值增强或腹部超声呈影像学改变。四四、AP诊断流程诊断流程的诊断体系的诊断体系（新增）（新增）AP 诊断标准AP的诊断流程中上腹痛、压痛血淀粉酶测定增高正常 动态测定增高 AP初步建立评分系统评估、增强CT病因论断严重度评估MAPSAPMASP血液生化、B超 五五、AP临床处理流程临床处理流程AP处理原则发病初期的处理脏器功能的维护（新增）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用营养支持抗生素的应用AP（胆源性）的内镜治疗局部并发症的处理全身并发症的处理中医中药手术治疗发病初期的处理和监护 纠正水、电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症早期液体复苏。一经诊断立即开始进行控制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体分布个阶段，必要时使用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、.NaCl溶液和平衡液。扩容时注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。保护肺、肾、肝、肠等脏器功能。脏器功能的维护 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防术后胰腺炎也有积极作用。质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（加贝脂、乌司他汀）能够广泛一致与发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少并发症，主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用。轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。营养支持对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。抗生素的应用碳青霉烯类抗生素。青霉素+B-内酰胺酶抑制剂第三代头孢+抗厌氧菌喹诺酮+抗厌氧菌 疗程为7 14 d抗生素的应用推荐方案胆源型胰腺炎的内镜治疗 对于怀疑或已经证实为胆源性者，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在保守治疗中病情恶化的：ERCP下行鼻胆管引流术十二指肠乳头切开术（EST）局部并发症的处理 大多数APFC和ANC可在 发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流指证。建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术（假性囊肿大于6cm）或内镜下坏死组织清除术。全身并发症的处理 发生SIRS时应尽早应用乌司他汀或糖皮质激素持续性肾脏替代治疗（CRRT），推荐早期应用菌血症或脓毒症应根据药物敏感性试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，足量足疗程。SAP合并ACS患者可行开腹减压术等。中医中药 单味中药，如生大黄、芒硝复方制剂，如清胰汤、柴芍承气汤加减被临床实践证明有效。手术治疗在AP早期阶段，除严重的ACS，均不建议外科手术治疗。在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和（或）感染，应考虑手术治疗