心肺脑复苏.pptx

国国际心肺心肺脑复复苏指南指南 -精要精要.1主要内容主要内容了解心肺脑复苏的发展简史及研究现状。熟悉心跳骤停的原因及心电图类型。掌握心跳骤停的诊断识别方法。掌握基础生命支持（BLS）、进一步心脏生命支持（ALS）原理和方法。掌握复苏后处理，尤其轻度治疗性低温的实施方法。了解急性全脑缺血的病理生理、脑死亡的概念及脑复苏的结局。.2CPR历史1936年-动物模型的建立（Negovsky）1956年-电除颤（Zoll抢救一例室颤患者）1958年-口对口人工呼吸（美国Peter Safar发明）1960年-胸外心脏按压（Kouwenhoven发明）1962年 出现了胸外按压联合人工呼吸的方法1966年 AHA编写了第1个CPR指南2000年 第1部国际CPR及ECC指南2005年 修订CPR&ECC指南2010年10月18美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。2015年10月15日（AHA）公布2015年国际心肺复苏指南.3概念心肺复心肺复苏cardiac pulmonary resuscitation（CPR）是指针对心跳呼吸骤停采取的抢救措施心肺心肺脑复复苏 cardiac pulmonary cerebral resuscitation(CPCR)在心肺复苏的同时旨在强调脑保护和脑复苏以及心跳呼吸恢复后促进脑功能恢复的一系列措施。.4概念心心心心脏骤脏骤停停停停（cardiac cardiac ararrestrest）区区 别是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。心心心心脏脏停搏停搏停搏停搏(a a a asystolesystolesystolesystole)心心脏猝死猝死（sudden sudden cardiac cardiac deathdeath）任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，有本质的不同。是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。.5循证大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。.6CPCR的主要内容心脏按压(C C，compression)compression)气道(A A，airway)airway)呼吸（B B，breathingbreathing）除颤（DF，defibrillation）药物（D，drug)初期生命支持（BLS).7CPCR的主要内容心搏骤停后综合征呼吸支持循环稳定亚低温等进一步生命支持（ALS).89CA常见原因.CA的诊断意识面色呼吸瞳孔看心音呼吸音听大动脉摸心电图确诊.10CA的诊断u室颤（VF）/无脉性室速(pulseless VT)也称无脉性室性心律失常 占CA的60%以上，较易复苏成功，预后更好.1112CA的诊断u无脉性电活动（Pulseless Electrical Activity,PEA）仅有心电活动记录，但无法触及脉搏、测及血压。.CA的诊断u心室停顿或心室静止（Asystole）无电活动的平直线，仅有房型P波。.13心肺复苏的目的人工建立血液循环尽可能避免因长时间机体器官组织缺血避免或减轻心、脑等重要器官的损伤.14基础生命支持（BLS）-C.15基础生命支持（BLS）-C胸部按胸部按压：u部位：胸骨下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处。u定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。.16BLS 人人员进行高行高质量心肺复量心肺复苏的要点的要点总结.17基础生命支持（BLS）-Cu压下与松开的时间基本相等。u按压-通气比值：30：2（成人、婴儿和儿童）。u婴儿及青春期前儿童进行双人CPR时，可采用15：2的按压-通气比。u新生儿CPR时，3：1按压-通气比。按压分数（CCF）越高越好，目标不小于60%。.18基础生命支持（BLS）-Cl孕期心脏骤停心肺复苏的更改治疗孕期妇女心脏骤停的首要任务是提供高质量CPR和减轻主动脉下腔静脉压力。l20152015指南指南删掉了掉了侧倾的建的建议，并加，并加强了了侧边子子宫移位的建移位的建议：当：当宫底高度超底高度超过肚肚脐水平水平时应徒手将子徒手将子宫向左向左侧移位移位。.19 Excellent CPR is the foundation for successful resuscitation from cardiac arrest.The measure for excellent CPR is:push hard push fastallow full chest recoilminimize interruptions.基础生命支持（BLS）-CMarc D.Berg,MD,et Pediatr Clin N Am 55(2008)861872按按压要快要快按按压要努力要努力胸部要回胸部要回弹尽可能减少胸外按尽可能减少胸外按压的中断的中断.2021基础生命支持（BLS）-A最常用的徒手开放气道方法：一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高 下颌，两手合力头后仰头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直抬颏时，防止用力过大压迫气道。压头抬抬颌法法.基础生命支持（BLS）-Bl适量通气有氧球囊挤压1/3无氧球囊挤压1/2挤压时间1秒有心跳时：1012次/分钟 （间隔56秒钟）球囊面罩通气球囊面罩通气.22基础生命支持（BLS）-DF除颤时机 室颤无脉性室速 能量 仅1次单相360J或双相200J电击除颤 电除颤后立即CPR，连续做5组，约2分钟，2分钟后再次判断心律.23基础生命支持（BLS）-DF关于先除颤，还是先胸外按压的问题，2015年指南新指南建议，当可以立即取得体外自动除颤器(AED)时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。.24基础生命支持（BLS）-DF.25基础生命支持（BLS）-DF 时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！.26基础生命支持（BLS）-DF默默认电极极:前前-侧位位不要延不要延迟除除颤避开植避开植入装置入装置锁骨下 胸骨右缘乳头下中心点在腋中线.27基础生命支持（BLS）-DF成人成人120-200J单相相360J儿童儿童2-4J/kg(2J/kg),或首或首剂2J/kg,后后续至少至少4J/kg，但，但10J/kg,或或成人最大量。成人最大量。除除颤后立即按后立即按压 除除颤前先按前先按压多形室速或与室多形室速或与室颤鉴别不清不清时按室按室颤处理理.28除颤是终止室颤的唯一办法。发病到第一次除颤的时间是除颤成功与否的最重要因素。双相波除颤技术明显优越于单相波除颤技术。双相波除颤能量 200 焦耳是安全的和有效的。基础生命支持（BLS）-DF21世纪指导方针.29基础生命支持（BLS）-D静脉：中心静脉、周围静脉。近端大静脉，注药后NS20ml气管导管内给药（肾上腺素的有效浓度是静脉的310倍，如首剂3mg+注射用水10ml。）,不再推荐。药物复苏.30基础生命支持（BLS）-D除非低血容量:一般不过分输入液体除非低血糖，一般不用含糖液体提高血压主要依靠药物而不过分依靠液体药物复苏.31基础生命支持（BLS）-D 肾上腺素上腺素1mg,35分重复；气管内给药23mg。肾上腺受体阻断药或钙通道阻滞药中毒可加大剂量。心跳恢复后可继续使用维持血压。大量可加快心率，加重心肌缺血，可诱发室颤。尽早使用血管加血管加压素素大剂量刺激血管平滑肌的V1受体，产生强效的收缩血管作用。在肾上腺素1mg无效时使用40mg静脉注射。2015年指南取消使用.32基础生命支持（BLS）-D 胺碘酮作用心肌细胞膜，通过对钠钾钙通道的影响发挥作用。可改善心肌对电除颤的反应。可用于对CPR、除颤和缩血管药无效的VF/无脉搏的VT初始剂量300mg+5%葡萄糖20ml静脉或骨髓内注射，随后可追加150mg。.33基础生命支持（BLS）-D 利多卡因利多卡因顽固性VF/VT,无胺碘酮时可考虑使用。100mg(11.5mg/kg),iv，若VF/VT持续存在，没隔510min追加0.50.75mg/kg，第一小时不超过3mg/kg.34基础生命支持（BLS）-D 阿托品M型胆碱能受体拮抗剂，可阻断迷走神经对窦房结和房室结的作用。指征：心室停顿；节律60次/min的无脉搏电活动；血流动力学不稳定的窦性、房性或交界性心动过缓。成人一般13mg,静脉注射一次。不建议使用阿托品无脉心电活动或心搏停止期间常规使用阿托品并无好处-2010指南.35基础生命支持（BLS）-D 硫酸镁顽固的VF有一定价值指征：p电击无效的顽固VF可能伴有低镁p室性快速性心律失常可能伴有低镁p尖端扭转型室速p洋地黄中毒。初始剂量2g(8mmol),12min注射完毕，1015min后可重复。.36基础生命支持（BLS）-D 碳酸氢钠l一般在复苏后PH7.1(BE-10mmol/L)以下时使用。l以下情况考虑使用：危及生命的高血钾及高血钾引起的心跳骤停；原有严重代谢性酸中毒；三环类抗抑郁药中毒。.37基础生命支持（BLS）-D 纳洛酮2015指南建议，已知或疑似阿片类药物成瘾/中毒的患者，如果无反应且无正常呼吸但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者在提供标准BLS救治的同时，给予肌肉注射（IM）或鼻内给予（IN）纳洛酮。如果不能确切触及脉搏，这些患者应按心脏骤停患者管理，应优先进行高质量心肺复苏措施，同时肌肉注射（IM）或鼻内给予（IN）纳洛酮。.38CPR期间的监测呼气末二氧化碳监测PETCO2通常为35-40mmHgPETCO2与CPR期间的CO、CPP相关PETCO2持续性降低（60mmHg患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红散大的瞳孔再度缩小有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸 BLS成功的标志-自助循环恢复（ROSC）ROSC后，转入第二阶段ALS。.40心搏骤停后综合征由于突然心脏停搏造成长时间的完全的全身性缺血，经过心肺复苏恢复了自主循环，随后出现的一种病理生理状态。若心脏骤停后迅速恢复自主循环，心脏骤停后综合症就不会发生！曾用名称：心肺复曾用名称：心肺复苏后后综合征，复合征，复苏后疾病后疾病Neumar RW.Post-cardiac arrest syndrome:epidemiology,pathophysiology,treatment,and prognostication.Circulation 2008.41进一步生命支持（ALS)转运至有条件的ICU系统治疗调整适当FiO2使氧饱和度维持在94%至100%之间治疗性低温（32-34）STEMI或高度怀疑AMI行急诊冠脉再通MODS的综合治疗（优化心肺功能和脏器灌注）42.42进一步生命支持（ALS)心搏骤停后脑损伤心搏骤停后心功能障碍系统性缺血/再灌注反应诱发因素继续加重损害主要病理主要病理生理改生理改变.4344进一步生命支持（ALS)心跳停止时间短暂的患者，若自主呼吸功能完善，不需要进行气管插管和机械通气，但短时间内应继续经面罩或鼻导管给氧。对复跳后存在任何程度脑功能障碍的患者，均应进行气管插管，以保障气道通畅及便于机械通气。已插管者应予保留，并检查导管位置是否正确。完全无自主呼吸或自主呼吸恢复不完善者应该实施机械通气。呼吸支持.进一步生命支持（ALS)45uPetCO2 3540 mm Hg or PetCO2 3540 mm Hg or PaCO2 40-45 mm HgPaCO2 40-45 mm HguTV 68 mL/kgTV 68 mL/kguSpo294%(Spo294%(最小最小 FiO2)FiO2)u10 10 次次/min min 或或10121012次次/min/min 床床头抬高抬高 30 30 脑水水肿/误吸；呼吸机相关肺炎吸；呼吸机相关肺炎 机械机械通气通气 氧氧疗.45进一步生命支持（ALS)l保持气道通畅l防止过度通气（导致脑血管收缩，减少脑血流；增加气道压，增加内源性PEEP，导致脑静脉压和颅内压增高，降低脑血流）使二氧化碳分压保持正常水平。l急性肺损伤的处理控制呼吸紊乱镇痛镇静肌松等用好PEEP有效抗炎减轻水肿呼吸支持.46进一步生命支持（ALS)12导联ECG血流动力学监测CTnI(肌钙蛋白I)抗心律失常 多巴酚丁胺510 g/kg/min主动脉内气囊反搏去除可逆病因,如：冠脉综合征(ACS)维持循环稳定.47进一步生命支持（ALS)2015年指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。.48进一步生命支持（ALS)患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果STMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。.49进一步生命支持（ALS)输液uMAP65 mm Hg or SBP 90 mm Hg。u最初2小时平均动脉压大于100 mm Hg，更有利于脑复苏。u4 NS 1-2L.IV.u多巴胺 5-10g/kg/minu去甲肾上腺素 0.10.5 g/kg/minu肾上腺素 0.10.5 g/kg/min(7-35g/min)u治疗心律失常维持循环稳定.50进一步生命支持（ALS)20102010（新）：（新）：心房纤颤电复律治疗建议双相波首剂量 120 至 200 J；单相波首剂量 200J。成人心房扑动和其他室上性心律失常单相波或双相波一般采用 50 J 至 100 J 的首剂量。如首次电复律失败，操作者应逐渐提高剂量。室上性快速心律失常室上性快速心律失常.51进一步生命支持（ALS)2010（新）：首剂量为 100 J 的单相波或双相波电复律（同步）对成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好。如对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。同步电复律不得用于治疗心室颤动、无脉性室性心动过速或多形性心动过速，因为装置若无法检测到 QRS 波就无法给予电击。这类心率需要给予高能量的非同步电击。室性心室性心动过速速.52进一步生命支持（ALS)乳酸2尿量 1mL/kg/hK 3.5 mEq/L严格控制血糖血糖控制在 810mmol/L水平慎用低渗液代谢平衡.53进一步生命支持（ALS)早期短暂脑血流停止（无血流状态）心肺复苏时低血流或微量血流状态自主循环恢复后的复苏后综合征，即心肺复苏后，脑再灌注有时并不能使脑功能得到恢复，相反，缺血后再灌注所导致的一系列病理生理改变会在脑缺血缺氧性损害的基础上进一步导致全脑的损害。心肺复心肺复苏后的后的脑血流及病理特点血流及病理特点.54进一步生命支持（ALS)u恢复中枢神经功能u恢复病人智能u恢复生活和工作能力脑复复苏目地目地.55进一步生命支持（ALS)56瞳孔瞳孔对光反射光反射,咳嗽咳嗽自主呼吸自主呼吸 监测脑电图,体感体感诱发电位位,CT,CT 37.7 37.7治治疗镇静静轻度低温度低温体体检神经功能监护.56进一步生命支持（ALS)u有效降低组织细胞耗氧量，降低代谢率。u体温每降低1度，氧耗下降6.7%,颅内压下降5.5。当体温降至32 时,脑代谢降低50%左右亚低温治低温治疗.5758进一步生命支持（ALS)降低脑代谢，降低氧需、氧耗。保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压。抑制脑内谷氨酸、天冬氨酸、甘氨酸等兴奋性神经递质的释放及其对神经元受体介导的兴奋性作用。抑制再灌注氧自由基介导的脂质过氧化反应及损伤。减少脑损伤后脑组织一氧化氮含量，从而发挥对脑神经元的保护作用。缓解钙离子等异常转移，抑制细胞内Ca2+超载，减少神经细胞凋亡。亚低温.进一步生命支持（ALS)目前唯一被动物实验和严格临床对照研究证实的能改善存活率和神经系统功能的干预措施。诱导后维持体温在32-36 至少维持24小时。复苏后尽快或复苏中降温过程中控制寒颤缓慢复温，0.250.5/Hr目前的指南推荐在自主循环恢复后启动低温治疗越早越好。亚低温.59进一步生命支持（ALS)关于关于亚低温治低温治疗的更改的更改2015指南建议，所有在心脏骤停后恢复自主循环（Return of Spontaneous Circulation，ROSC ROSC）仍然昏迷的成年患者都应采用目标温度管理（Targeted Temperature Management，TTM）目目标温度温度为32323636之之间，并至少，并至少维持持2424小小时。亚低温.60进一步生命支持（ALS)冰帽冰毯应用经外周动静脉体外循环热交换器进行血液降温冰水鼻腔灌注冷电解质液直接颈动脉灌注腹腔冷灌注方法床边血液净化全身酒精擦浴加风扇吹亚低温.6162伦理学的相关问题何何时停止停止CPR（院前）（院前）恢复有效自主循环及通气病人转移到其他医护人员或医院环境安全危及到施救者判定死亡无救（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久）原则上院前不停止CPR何何时停止停止CPR（院内）（院内）经高级生命支持后仍无循环、呼吸。致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效。终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结。有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证。.伦理学的相关问题关于脑死亡：先决条件（昏迷原因明确、排除各种原因的可逆性昏迷）。临床判定（深昏迷、脑干反射全部消失和无自主呼吸）。确认试验：（脑电图呈电静息、经颅多谱勒超声无脑血流灌注或体感诱发电位P36以上波形消失，其中至少一项阳性）。观察时间：首次判定后，12小时复查无变化，方可判定。至少2位医生(1位经特殊训练).63小结准确判断及时复苏心脏按压和早期除颤尤为重要，但对于紫绀明显或儿童解除气道梗阻往往首要任务。进一步生命支持一定要以脑复苏为中心，亚低温对脑复苏作用效果明确。.64谢谢！.65