ICU的个性化肠内营养支持(呼吸)PPT课件.ppt

ICU的个性化的个性化肠肠内内营营养支持养支持内容提要：内容提要：应应激性高血糖、低蛋白血症激性高血糖、低蛋白血症与危重病的关系与危重病的关系不同配方不同配方肠肠内内营营养养联联合合应应用用在危重病治在危重病治疗疗中的探索中的探索呼吸商呼吸商对对呼吸系呼吸系统统的影响，的影响，以及与以及与肠肠内内营营养的关系养的关系2.危重病患者危重病患者营营养不良状况养不良状况ICU中机械通气患者，体重低于中机械通气患者，体重低于80的理想体重患的理想体重患者占者占26AECOPD中中40患者体重患者体重较较其理想体重下降其理想体重下降10或更多或更多机械通气机械通气6d以上的以上的26例患者中，例患者中，23例例营营养供养供给给不足不足1.Bone RC,et al.Acute Respiratory Failure.New York,Churechill Livingstone 1987:213-2382.Heland DK.Nutritional support in the critically ill.Crti Care Medicine 2004,2264-22703.ICU机械通气患者的机械通气患者的营营养治养治疗疗中，符合供中，符合供给给要求的要求的热热卡、蛋白卡、蛋白质质和碳水化合物和碳水化合物（%）Pingieton SK.Clin Chest Med 1988,9:101-1124.营营养不良养不良对对呼吸肌和肺功能的影响呼吸肌和肺功能的影响尸解尸解资资料表明，料表明，营营养不良病人体重和膈肌重量分养不良病人体重和膈肌重量分别别降至正常的降至正常的70和和60营营养不良患者的跨膈养不良患者的跨膈压较压较正常正常对对照照组组降低降低66，膈肌厚度减少膈肌厚度减少25长长期机械通气（期机械通气（3d）的患者中，）的患者中，营营养不良者养不良者仅仅55能撤机，而能撤机，而营营养正常者养正常者93能成功地撤机能成功地撤机1.Rochester DF,Braun NMT.Am Rev Respir Dis 1985,132:42-472.Wilson DO,et al.Am Rev Respir Dis 1989,134:672-6775.营营养不良患者的呼吸肌养不良患者的呼吸肌强强度、度、MBC和和VC的下降的下降（%）Arora NS,Rochester DF.Am Respir Dis 1982,126:5-86.营营养不良养不良对对免疫功能的影响免疫功能的影响营营养不良养不良时时，T-淋巴淋巴细细胞胞对单对单核核细细胞增多性利胞增多性利斯特菌的清除明斯特菌的清除明显显受受损损，肺泡巨噬，肺泡巨噬细细胞吞噬功胞吞噬功能降低能降低营营养不良影响呼吸道上皮养不良影响呼吸道上皮细细胞的再生，致使胞的再生，致使slgA减少减少1.Pingieton SK.Clin Chest Med 1988,9:101-1122.Martin TR.Clin Chest Med 1987,8:359-3733.Rochester DF,Esau SA.Chest 1984,85:411-4157.危重病与危重病与营营养不良的关系（养不良的关系（1）机体能量消耗增加：机体能量消耗增加：AECOPD患者每日用于呼吸的耗能患者每日用于呼吸的耗能为为430-720kcal，较较正常人高正常人高10倍倍Sridhar等等观观察到察到Vo2的增加与气道阻塞程度的增加与气道阻塞程度（FEV1）呈）呈负负相关（相关（r=-0.83）8.危重病与危重病与营营养不良的关系（养不良的关系（2）机体分解代机体分解代谢谢增加：增加：机体由于感染、毒素、炎症介机体由于感染、毒素、炎症介质质、缺氧等因、缺氧等因素引起内分泌紊乱，使之素引起内分泌紊乱，使之处处于于严严重的重的应应急和急和高分解高分解状状态态，能量消耗和尿氮排出，能量消耗和尿氮排出显显著增加著增加大量排痰也是氮大量排痰也是氮丢丢失的一个途径。失的一个途径。有有报报道机道机械通气患者排痰中氮量械通气患者排痰中氮量为为0.40.2g/d，最多者，最多者达达0.7g/d，相当于蛋白，相当于蛋白质质4.3g/d9.三大三大产热营产热营养素的呼吸商养素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo210.近来研究表明，降低膳食中糖近来研究表明，降低膳食中糖类类的比例，的比例，可减少机械通气病人可减少机械通气病人CO2的的产产生，而脂肪生，而脂肪 具有具有较较低的低的RQ，对对RF病人更病人更为为有利有利糖糖类类供供给给量与量与Vco2及及MV呈呈显显著正相关著正相关1.杨杨勤兵，林江涛勤兵，林江涛.稳稳定或慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者定或慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者营营养状况分析养状况分析.中国中国临临床床营营养养杂杂志，志，2003，11（2）：）：85-872.Juliet M,Liposky,Loren D,et al.Ventilatory response to high caloric loads in critically ill patients.Crit Care Med,1994,22(5):796-8023.聂聂秀秀红红，林英翔，林英翔，张张洪玉，等洪玉，等.碳水化合物碳水化合物热热卡卡摄摄入比例入比例变变化化对对重症慢性肺疾病患者通气和代重症慢性肺疾病患者通气和代谢谢的影响。的影响。中国中国临临床床营营养养杂杂志，志，1998，6（4）：）：165-16811.营营养养补补充充时应时应注意碳水化合物注意碳水化合物如如进进食或食或输输注注过过多的碳水化合物可多的碳水化合物可产产生大量生大量的的CO2，RQ增大，加重通气增大，加重通气负负荷荷AECOPD患者患者进进食高碳水化合物食高碳水化合物时时，Vo2和和Vco2分分别别增加增加24和和3912.推荐意推荐意见见27：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人人应应尽早尽早给给予予营营养支持，并首养支持，并首选肠选肠内内营营养。养。（B级级）推荐意推荐意见见28：慢性阻塞性肺疾病病人慢性阻塞性肺疾病病人营营养支养支持中，持中，应应适当降低非蛋白适当降低非蛋白热热卡中碳水化合物卡中碳水化合物的比例。的比例。（B级级）中国重症加中国重症加强强治治疗疗病房危重患者病房危重患者营营养支持指养支持指导导意意见见（2006）13.危重病状危重病状态态下的代下的代谢谢改改变变 创伤创伤感染感染严严重重应应激激 细细胞因子胞因子神神经经介介质质 激素激素 糖代糖代谢谢异常异常 脂肪分解脂肪分解 蛋白蛋白质质消消耗耗免疫炎性介免疫炎性介质质TNF IL-1TNF IL-1、IL-6IL-6神神经经介介质质儿茶酚胺儿茶酚胺内分泌介内分泌介质质糖皮糖皮质质激素、胰高血激素、胰高血糖素、糖素、肾肾上腺素上腺素14.应应激状激状态态下的下的标标志性代志性代谢谢改改变变蛋白蛋白质质高分解高分解应应激激性性高血高血糖糖 15.应应激性高血糖激性高血糖1877年年Claude Bernard 首次提出。首次提出。是与体内是与体内应应激反激反应应相关相关联联的代的代谢谢、免疫反、免疫反应应的的结结果，受内分泌激素以及果，受内分泌激素以及细细胞因子胞因子调调控。控。是是ICU病人很常病人很常见见的代的代谢谢改改变变，不，不论论既往是否合既往是否合并有糖尿病。并有糖尿病。血糖升高与血糖升高与应应激的激的严严重程度相关，并成重程度相关，并成为为一独一独立的因素影响着重症病人的立的因素影响着重症病人的预预后。后。16.应应激性高血糖激性高血糖 交感交感N兴奋兴奋 儿茶酚胺，皮儿茶酚胺，皮质质醇醇 GH，胰高糖素胰高糖素胰胰岛岛素抵抗素抵抗 IRTNF-，ILsIns-R,GLUT,Mg+等等胰胰岛岛素素浓浓度度胰胰岛岛素敏感性和反素敏感性和反应应性性糖原分解，糖原分解，糖异生增加糖异生增加血糖升高血糖升高胰胰岛岛素素浓浓度升高度升高17.应应激性激性高血糖高血糖 细细胞内氧胞内氧化作用化作用 自由基与自由基与过过氧氧化物化物产产生生 诱导单诱导单核核细细胞炎症胞炎症因子表达因子表达 细细胞因子胞因子释释放放 损伤损伤中性粒中性粒细细胞与巨噬胞与巨噬细细胞胞的的杀伤杀伤能力及能力及补补体功能体功能 应应激性高血糖激性高血糖对对机体的影响机体的影响 18.应应激性高血糖与激性高血糖与预预后后增加增加冠心病心肌梗死患者的死亡率冠心病心肌梗死患者的死亡率增加增加冠脉手冠脉手术术后心律失常、呼吸衰竭后心律失常、呼吸衰竭发发生率生率增加增加外科手外科手术术后后伤伤口感染率与口感染率与创伤烧伤创伤烧伤后感染率后感染率影响急性缺血性影响急性缺血性脑脑卒中的卒中的预预后后 影响代影响代谢谢与内与内环环境平衡境平衡影响影响组织纤组织纤溶溶酶酶原活化因子的治原活化因子的治疗疗的效果的效果 19.高血糖高血糖对对SICU病人病人预预后的影响后的影响 by Krinsley JSMix-ICU(Stamford)回回顾顾分析分析:Oct.1,1999Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平与血糖升高水平与预预后关系后关系血糖血糖浓浓度（度（mean）ICU病死率病死率%4.45.5 mmol/L9.65.66.6 mmol/L 12.5 16.7 mmol/L 42.5血糖升高水平与各血糖升高水平与各类类重症病人的重症病人的ICU病死率密切相关病死率密切相关,存活存活组组平均血糖水平低于非存活平均血糖水平低于非存活组组Krinsley JS.Mayo Clin Proc.2003;78:1471-147820.应应激性高血糖的激性高血糖的处处理理传统传统血糖控制概念：血糖控制概念：控制血糖于控制血糖于12mmol/L，胰胰岛岛素素输输注注 -治治疗组疗组 4.4 6.1 mmol/L，胰，胰岛岛素素输输注注Greet VB et al.N Engl J Med 2001,345:1359-67N Engl J Med 2002;346:1586-822.Intensive insulin therapy in the critically ill patients Van Den BG.NJMed,2001传统传统血糖血糖控制控制严严格血糖格血糖控制控制P病例数病例数相关并相关并发发症：症：低血糖低血糖 有症状低血糖有症状低血糖死亡率：死亡率：ICU死亡（全部病人）死亡（全部病人）ICU死亡（住死亡（住ICU 5d）医院死亡（全部病人）医院死亡（全部病人）医院死亡（住医院死亡（住ICU 5d）死于死于MOF与与Sepsis，并并发发症症发发生：生：住住ICU天（中位数，住天（中位数，住ICU 5d）呼吸支持呼吸支持时间时间（中位数，（中位数，5d of 住住ICU）需要需要肾肾替代治替代治疗疗 合并高胆合并高胆红红素血症素血症 在在ICU发发生生Sepsis7830.8%0.0%8.0%20.2%10.9%26.3%4.2%15 day12 day8.2%26.7%7.8%7655.0%0.3%4.6%10.6%7.2%16.8%1.0%12 day10.0 day4.8%22.4%4.2%0.050.040.0050.010.010.050.0030.0060.0070.040.00323.应应激性高血糖控制策略激性高血糖控制策略强强化胰化胰岛岛素治素治疗疗降低碳水化合物降低碳水化合物负负荷荷PN和和EN的的选择选择:If the gut function,use itEN发发生高血糖的危生高血糖的危险险降低降低允允许许性低性低热热卡原卡原则则急性急性应应激期：激期：20 25 kcal/kg/d营营养物养物应应尽可能持尽可能持续续匀速匀速给给予予EN营营养物的养物的选择选择24.影响影响GI的主要因素的主要因素碳水化合物碳水化合物类类型型淀粉淀粉为为多糖，需要多次多糖，需要多次水解才能水解才能转转化化为为葡萄糖葡萄糖形成淀粉聚合物，或淀形成淀粉聚合物，或淀粉粉-脂复合物，延脂复合物，延缓缓水水解速度解速度与支与支链链淀粉相比，直淀粉相比，直链链淀粉的水解速度淀粉的水解速度较较慢慢缓释缓释淀粉的作用机理淀粉的作用机理Shadi Jafarian,RD,LDN,CNSD Resurrection HealthcareSaint Joseph Hospital Feb.200725.Yu Kang，et al.ILSI(CHINA)Report,2004住院病人入院住院病人入院时时低白蛋白血症百分比低白蛋白血症百分比()回回顾顾性研究，性研究，n1485，Alb35g/L26.危重病人毛危重病人毛细细血管渗漏增加血管渗漏增加最常最常见见、最主要的原因是毛、最主要的原因是毛细细血管通透性增血管通透性增加加导导致白蛋白血管内外分布改致白蛋白血管内外分布改变变及白蛋白及白蛋白丢丢失失严严重感染病人白蛋白的漏出量可增加重感染病人白蛋白的漏出量可增加3 3倍倍外外伤伤和感染会和感染会导导致血清白蛋白水平在致血清白蛋白水平在3-7d3-7d降降低低约约10-15g/L10-15g/LDoweiko JP,Nompleggi DJ.Role of albumin in human physiology and pathophysiology.J PEN,1991,15(2):207-211 27.高分解代高分解代谢谢p蛋白合成减少蛋白合成减少p分解增加分解增加显显著著负负氮平衡氮平衡急性体重急性体重丢丢失失p营营养不良养不良p免疫免疫应应答下降答下降p组织组织愈合减慢愈合减慢p呼吸肌肉萎呼吸肌肉萎缩缩p细细胞代胞代谢谢障碍障碍MODS病情迁延病情迁延ICU内滞留内滞留危重病人的高分解代危重病人的高分解代谢谢28.Crit Care Med 2000;28:31373145Mangialardi,R.JMangialardi,R.J北美北美7个个ICU 严重感染病人重感染病人 455（前瞻性研究）（前瞻性研究）血清蛋白血清蛋白浓度度 ARDSARDS的的发生率生率 死亡率死亡率低蛋白血症低蛋白血症 66/264 66/264(25%)41%(25%)41%临界水平界水平 26/112 26/112(23.3%)42%(23.3%)42%正常水平正常水平 8/65 8/65(12.3%)26%(12.3%)26%29.血清白蛋白低于血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并的危重病患者并发发症症发发生率将提高生率将提高4倍，病死率升高倍，病死率升高6倍倍血清白蛋白每下降低于血清白蛋白每下降低于2.5g/L，死亡危，死亡危险险性性增加增加24-56，患者的病死率与血清白蛋，患者的病死率与血清白蛋白水平呈白水平呈负负相关相关绝绝大多数危重病患者死亡前的血大多数危重病患者死亡前的血浆浆白蛋白都白蛋白都难难以以纠纠正至正常水平正至正常水平Supe AN,Rangnekar NP,Deshpande AA,et al.Factors predieting morbidity and mortality in intestinal fistulae.Indian J Gastroenterol,1997,16(2):49-51Sibbald WJ.Fluid therapy in sepsis/Reinkart K,Eyrich K,Sprung C.Sepsis current perspectives in pathophysiology and therapy,update in intensive care and emergency medicin.Berlin:Springer,1994:266-27330.低蛋白血症低蛋白血症对临对临床床预预后的影响后的影响:血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降10g/L,死死亡率增加亡率增加137%Ref.Vincent JL,Dubois MJ,Navickis RJ.Hypoalbuminemia in acute illness:is there a rationale for intervention?A meta-analysis of cohort studies and controlled trialsAnn Surg,2003,237(3):319-32431.血清白蛋白血清白蛋白浓浓度与死亡率的关系度与死亡率的关系血清白蛋白血清白蛋白浓浓度（度（g/L）32.肠肠内内营营养是养是预预防及防及纠纠正低蛋白血症的正低蛋白血症的有效途径有效途径美国美国UHC（university hospital consortium guidelines for the rise of albumin）标标准指出准指出“对对于需要于需要营营养支持的病人来养支持的病人来说说，白蛋白不能作，白蛋白不能作为为蛋蛋白白质质的的补补充来源充来源”，所以白蛋白在，所以白蛋白在临临床床应该应该合理合理使用，不使用，不应应将其作将其作为为氮源。氮源。Ref.The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin,nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ.Arch buern Med1995155：37333.中中华华医学会医学会,SARS合并合并MODS病人治病人治疗疗方案方案 王士雯王士雯 等等 2003年年6月月高分解代高分解代谢谢疾病，疾病，营营养消耗增加，养消耗增加，应该应该及早及早给给予予高蛋白高蛋白营营养制养制剂剂，预预防低蛋白血症，不防低蛋白血症，不应应等到血等到血浆浆白蛋白降低到白蛋白降低到25g/L以下以下时时才开始才开始补补充。充。应应将将白蛋白保持在白蛋白保持在35g/L以上。以上。34.纠纠正低蛋白血症的途径正低蛋白血症的途径 肠肠内内营营养支持养支持 (最好的最好的选择选择)直接参加直接参加组织组织合成合成提供蛋白提供蛋白能量底物能量底物 代代谢调谢调理理35.重症病人重症病人营营养支持的概念养支持的概念早期的早期的临临床床营营养支持多养支持多侧侧重于重于对热对热卡和多种基本卡和多种基本营营养素的养素的补补充充 现现代代临临床床营营养支持养支持已已经经超越了以往提供能量，恢复超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡正氮平衡”的范畴，而的范畴，而通通过过代代谢调谢调理和免疫功能理和免疫功能调节调节，从，从结结构支持向功构支持向功能支持能支持发发展，展，发挥发挥着着“药药理学理学营营养养”的重要作用的重要作用 危重病危重病营营养支持的目的是养支持的目的是提供提供细细胞胞酶酶等代等代谢谢所需要的能量与所需要的能量与营营养底物，养底物，维维持持组织组织器官器官结结构与功能构与功能36.重症病人重症病人营营养支持原养支持原则则推荐意推荐意见见2：重症病人的重症病人的营营养支持养支持应应尽早开始尽早开始（B级级）推荐意推荐意见见3：重症病人的重症病人的营营养支持养支持应应充分到考充分到考虑虑受受损损器官的耐受能力（器官的耐受能力（E级级）推荐意推荐意见见6：重症病人急性重症病人急性应应激期激期营营养支持养支持应应掌掌握握“允允许许性低性低热热卡卡”原原则则（20-25kcal/kgday）。）。在在应应激与代激与代谢谢状状态稳态稳定后，能量供定后，能量供给给量需要适当量需要适当的增加（的增加（30-35 kcal/kgday）（C级级）中国重症加中国重症加强强治治疗疗病房危重患者病房危重患者营营养支持指养支持指导导意意见见（2006）37.肠肠内内营营养养联联合合应应用的研究依据用的研究依据 1Early stage：代代谢谢特点：特点：高血糖血糖高血糖血糖11mmol/L高能量代高能量代谢谢氧耗氧耗、能耗、能耗“允允许许性性低低热热卡卡”减低减低RQ 糖：糖：缓释缓释淀粉果糖淀粉果糖38.肠肠内内营营养养联联合合应应用的研究依据用的研究依据 2Prolonged stage：高分解代高分解代谢谢：体重体重、肌肉消耗、肌肉消耗、前白蛋白前白蛋白、白蛋白、白蛋白、转铁转铁蛋白蛋白高能高蛋白支持高能高蛋白支持糖糖45，脂，脂35，蛋白，蛋白质质20选择选择高高热热氮比的氮比的EN产产品品39.目前市目前市场场商用商用肠肠内内营营养制养制剂剂和和选择选择能量能量kcal/1000ml蛋白蛋白质质g/L脂肪脂肪g/L碳水化合物碳水化合物g/L特特 点点安素安素10003535137整蛋型整蛋型肠肠内内营营养制养制剂剂 粉粉剂剂瑞素瑞素10003834138整蛋型整蛋型肠肠内内营营养制养制剂剂 瑞代瑞代9003432120缓释缓释淀粉淀粉为为碳水化合物来源，适用于糖尿病及碳水化合物来源，适用于糖尿病及应应激性高血糖病人激性高血糖病人瑞先瑞先15005658188含膳食含膳食纤维纤维瑞能瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠肠内内营营养，含有养，含有-3脂肪酸、脂肪酸、维维生素生素A、C、E，能改善免疫功能，能改善免疫功能瑞高瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力百普力10004010188短短肽肽型（含有一定量氨基酸）型（含有一定量氨基酸）能全力能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制整蛋白制剂剂 多种多种规规格：格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素能全素10004039123整蛋白制整蛋白制剂剂 粉粉剂剂40.注意注意热热氮比的氮比的问题问题注意三大注意三大营营养物养物质质的配比和能量密度的配比和能量密度谷氨谷氨酰酰胺的含量和在胺的含量和在肠肠内内营营养中的作用养中的作用乳乳剂剂的的稳稳定性和渗透定性和渗透压压MCTMCT高能高蛋白制高能高蛋白制剂选择剂选择的特点的特点:41.高能高蛋白高能高蛋白营营养养剂剂易达到氮平衡易达到氮平衡42.Rees R.G.P.et al.Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut.30:123-129.1989高蛋白高能制高蛋白高能制剂剂更易更易纠纠正低蛋白血症正低蛋白血症43.总结总结:呼吸商概念在呼吸道患者和呼吸商概念在呼吸道患者和肠肠内内营营养制养制剂剂的的选择选择中有重要的地位中有重要的地位如何利用如何利用EN产产品品应对临应对临床床应应激性高血激性高血糖和低蛋白血症是一个重要糖和低蛋白血症是一个重要问题问题不同品种和配方的不同品种和配方的肠肠内内营营养制养制剂剂在重症在重症患者中的患者中的联联合使用，以及交替使用的合使用，以及交替使用的时时机把握是一个新的机把握是一个新的问题问题44.病例介病例介绍绍，男，男，5656岁岁，因因脑脑干出血于干出血于20082008年年3 3月月2 2日收治入日收治入ICUICU。入院入院时时神志不清，血糖神志不清，血糖21.8mmol/L21.8mmol/L，白蛋白，白蛋白30g/L30g/L，在，在维维持生命体征基持生命体征基础础上，每日予白蛋白脱水降上，每日予白蛋白脱水降颅压颅压，并保，并保证证能量供能量供应应，每日，每日25kcal/kg25kcal/kg，相当于瑞代，相当于瑞代2 2瓶、瑞高瓶、瑞高1 1瓶。瓶。5 5天后，患者生命体征天后，患者生命体征稳稳定，血糖控制在定，血糖控制在12mmol/L12mmol/L左右，左右，白蛋白白蛋白28g/L28g/L，每日予能量，每日予能量35kcal/kg35kcal/kg，相当于瑞代，相当于瑞代1 1瓶、瓶、瑞高瑞高2 2瓶。瓶。45.