术后镇痛ppt课件.pptx

术 后后 疼疼 痛痛1.目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案123452.手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛持持续时间短于短于1个月，常与手个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛持持续3个月以上，个月以上，可在原可在原发疾病或疾病或组织损伤愈合后愈合后持持续存在存在手手术后疼痛后疼痛临床最常床最常见和最需和最需紧急急处理的急性疼痛理的急性疼痛性性质为急性急性伤害性疼痛害性疼痛 初始状初始状态下未下未 充分控制充分控制术后慢性痛后慢性痛 手手术后即刻后即刻发生的急性疼痛生的急性疼痛(可持可持续7天天)3.术后慢性痛形成的易发因素术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术术中或术后损伤神经采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁，术后慢性疼痛发生率为2%56%。4.术后疼痛对机体的不利影响短期短期不利不利影响影响增加氧耗量增加氧耗量交感神交感神经系系统的的兴奋增加全身氧耗，增加全身氧耗，对缺血缺血脏器有不良影响器有不良影响心血管功能心血管功能心率增快、血管收心率增快、血管收缩、心、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危心肌缺血及心肌梗塞的危险性性呼吸功能呼吸功能手手术损伤后后伤害性感受器的激活能触害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手是上腹部和胸部手术后；后；疼痛疼痛导致呼吸浅快、呼吸致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，法清除呼吸道分泌物，导致致术后肺部并后肺部并发症症胃胃肠导致胃致胃肠蠕蠕动的减少和胃的减少和胃肠功能恢复的延功能恢复的延迟泌尿系泌尿系统尿道及膀胱肌运尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系骨骼肌肉系统肌肉肌肉张力增加，肌肉力增加，肌肉痉挛，限制机体活，限制机体活动并促并促进深静脉血栓形成深静脉血栓形成神神经内分泌系内分泌系统神神经内分泌内分泌应激反激反应增增强，引，引发术后高凝状后高凝状态和免疫抑制；交感神和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低性激素分泌降低心理情心理情绪可可导致焦致焦虑、恐惧、无助、恐惧、无助、忧郁、怒气、郁、怒气、过度敏感、挫折、沮度敏感、挫折、沮丧；也可造；也可造成家属恐慌、手足无措的感成家属恐慌、手足无措的感觉、引、引发家庭危机家庭危机睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍会睡眠障碍会产生心情和行生心情和行为上的不利影响上的不利影响长期期不利不利影响影响慢性疼痛慢性疼痛术后疼痛控制不佳是后疼痛控制不佳是发展展为慢性疼痛的危慢性疼痛的危险因素因素行行为改改变术后后长期疼痛期疼痛(持持续1年以上年以上)是行是行为、心理和精神改、心理和精神改变的的风险因素因素5.目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案123456.疼痛评估疼痛疼痛强度度评分法分法视觉模模拟评分法分法数字等数字等级评定量表定量表语言等言等级评定量表定量表Wong-Baker面部表情量表面部表情量表治治疗效果的效果的评估估7.视觉模拟评分法一条一条长100mm的的标尺，一端尺，一端标示示“无痛无痛”，另一，另一端端标示示“最最剧烈的疼痛烈的疼痛”，患者根据疼痛的，患者根据疼痛的强度度标定相定相应的位置。的位置。无痛无痛剧痛痛8.数字等级评定量表用用0-10数字的刻度数字的刻度标示出不同程度的疼痛示出不同程度的疼痛强度等度等级“0”为无痛，无痛，“10”为最最剧烈疼痛烈疼痛4以下以下为轻度痛，度痛，47为中度痛，中度痛，7以上以上为重度痛重度痛无痛无痛轻度疼痛度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛0 0 1 2 3 1 2 3 4 4 5 6 5 6 7 7 8 9 8 9 10109.语言等级评定量表将描将描绘疼痛疼痛强度的度的词汇通通过口述表达口述表达 无痛无痛 轻度痛度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛痛10.Wong-Baker面部表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛微疼痛 疼痛明疼痛明显 疼痛疼痛严重重 剧烈痛烈痛 0 2 4 6 8 10由六由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。成。这种方法适用于交流困种方法适用于交流困难，如儿童，如儿童(3-6岁)、老年、老年人或不能用言人或不能用言语表达的患者。表达的患者。11.治疗效果的评估 疗疗效效效效评评估原估原估原估原则则：评评估估估估静息和运静息和运静息和运静息和运动时动时的疼痛的疼痛的疼痛的疼痛强强度度度度，只有运只有运只有运只有运动时动时疼痛减疼痛减疼痛减疼痛减轻轻才能保才能保才能保才能保证证患者患者患者患者术术后躯体功能的最大恢复后躯体功能的最大恢复后躯体功能的最大恢复后躯体功能的最大恢复 在疼痛未在疼痛未在疼痛未在疼痛未稳稳定控制定控制定控制定控制时时，应应反复反复反复反复评评估每次估每次估每次估每次药药物治物治物治物治疗疗/方法干方法干方法干方法干预预后的效果。后的效果。后的效果。后的效果。原原原原则则上静脉上静脉上静脉上静脉给药给药后后后后5-15min5-15min、口服用、口服用、口服用、口服用药药后后后后1h1h应评应评估治估治估治估治疗疗效果效果效果效果；对对于于于于PCAPCA患者患者患者患者应该应该了解了解了解了解无效按无效按无效按无效按压压次数、是否次数、是否次数、是否次数、是否寻寻求其他求其他求其他求其他镇镇痛痛痛痛药药物物物物 疼痛和疼痛和疼痛和疼痛和对对治治治治疗疗的反的反的反的反应应包括副作用均包括副作用均包括副作用均包括副作用均应应清楚地清楚地清楚地清楚地记录记录在表上在表上在表上在表上 对对突如其来的突如其来的突如其来的突如其来的剧剧烈疼痛，尤其是生命体征改烈疼痛，尤其是生命体征改烈疼痛，尤其是生命体征改烈疼痛，尤其是生命体征改变变(如低血如低血如低血如低血压压、心心心心动过动过速或速或速或速或发热发热)应应立即立即立即立即评评估，估，估，估，同同同同时对时对可能的切口裂开、感可能的切口裂开、感可能的切口裂开、感可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的染、深静脉血栓等情况作出新的染、深静脉血栓等情况作出新的染、深静脉血栓等情况作出新的诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗 疼痛治疼痛治疼痛治疼痛治疗结疗结束束束束时应时应由患者由患者由患者由患者对对医医医医护护人人人人员员处处理疼痛的理疼痛的理疼痛的理疼痛的满满意度意度意度意度，及，及，及，及对对整体疼痛整体疼痛整体疼痛整体疼痛处处理的理的理的理的满满意度分意度分意度分意度分别别做出做出做出做出评评估。可采用估。可采用估。可采用估。可采用VASVAS评评分，分，分，分，“0”0”为为不不不不满满意，意，意，意，“10”10”为为十分十分十分十分满满意意意意12.目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案1234513.急性疼痛管理组织的运作方式镇痛策略的制痛策略的制订麻麻醉醉科科医医师术毕前前通通知知APS，选择镇痛方法，开出相痛方法，开出相应医嘱医嘱镇痛措施的痛措施的执行行PACU护士士准准备药物物、设备，登登记和和标准化准化镇痛技痛技术。镇痛措施的痛措施的执行行病病人人主主管管医医师和和护士士接接收收病病人人，监测和和评估估镇痛，与痛，与APS联系。系。APS组成人成人员麻醉科医麻醉科医师，PACU和和病房病房护理人理人员，也可吸，也可吸收外科收外科专业医医师。APS的任的任务定定期期巡巡视镇痛痛病病人人，检查镇痛痛装装置置的的运运行行或或医医嘱嘱执行行情情况况，评估估治治疗效效果果及及副副作作用用，处理理相相关关问题。14.副作用处理原则副作用副作用处理原理原则镇静静评分分4立即停用阿片立即停用阿片药物，物，紧急呼叫麻醉科医生急呼叫麻醉科医生 呼吸呼吸呼吸率呼吸率8次次min 立即停用阿片立即停用阿片药物，物，强疼痛刺激，疼痛刺激，给氧，机械通氧，机械通气，气，酌情准酌情准备纳络酮 SpO290%(鼻鼻导管管给氧氧)85%(无鼻无鼻导管管)循循环收收缩压 180 mmHg 或或 90 mmHg对症症处理理脉搏率脉搏率 140 次次/min 或或 50次次/min消除原因，消除原因，对症症处理理恶心、呕心、呕吐吐VAS评分分4 地塞米松地塞米松2.5 mg/次次，2次次/日或氟日或氟哌啶1 mg/次，次，2次次/日或日或5-HT3受体阻滞受体阻滞剂 瘙痒瘙痒抗抗组胺胺药或小或小剂量量纳络酮(65 岁(男性易男性易发)原有易原有易损脏器的基器的基础疾病：上消化道疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心、出血史；缺血性心脏病或病或脑血管病史血管病史(冠状冠状动脉搭脉搭桥围术期禁用，期禁用，脑卒中或卒中或脑缺血缺血发作史慎用作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝包括使用抗凝药)同同时服用皮服用皮质激素或血管激素或血管紧张素素转换酶抑制抑制剂及利尿及利尿剂长时间、大、大剂量服用量服用高血高血压、高血糖、吸烟、酗酒、高血糖、吸烟、酗酒21.术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项中小手中小手术后后镇痛痛大手大手术与阿片与阿片药物或曲物或曲马多多联合或多模式合或多模式镇痛，有痛，有显著著的阿片的阿片节俭作用作用大手大手术后后PCA停用后，残留痛的停用后，残留痛的镇痛痛术前前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有物均有“封封顶”效效应，故不，故不应超量超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，度，应给予予负荷量荷量此此类药物的血物的血浆蛋白蛋白结合率高，故不同合率高，故不同时使用两种使用两种药物，物，但同但同类药物中，一种物中，一种药物效果不佳，可能另外一种物效果不佳，可能另外一种药物仍物仍有有较好作用好作用主要主要指征指征注意注意事事项22.曲马多机制机制应用用剂量量副作用副作用曲曲马多多为中枢中枢镇痛痛药两种异构体：两种异构体：(+)-曲曲马多和多和(-)-曲曲马多多前者及其代前者及其代谢产物物(+)-O-去甲去甲基曲基曲马多多(M1)是是阿片受体的阿片受体的激激动剂两者分两者分别抑制中枢抑制中枢5-羟色胺和色胺和去甲去甲肾上腺素的再上腺素的再摄取取提高提高对脊髓疼痛脊髓疼痛传导的抑制作的抑制作用用两种异构体的两种异构体的协同作用增同作用增强了了镇痛作用并提高了耐受性痛作用并提高了耐受性曲曲马多有片多有片剂、胶囊和胶囊和缓释剂等等口服口服剂型型还有供肌肉、静有供肌肉、静脉或皮下注射脉或皮下注射剂型型用于用于术后后镇痛，痛，等等剂量曲量曲马多和多和哌替替啶作用几乎作用几乎相当相当与与对乙乙酰氨基酚、氨基酚、环氧化氧化酶抑制抑制剂合用效合用效应相加或相加或协同同推荐推荐剂量是手量是手术结束前束前30分分钟静脉注静脉注射射2-3mg/kg术后患者自控后患者自控镇痛痛每每24小小时剂量量300-400mg，冲冲击剂量不低于量不低于20-30mg，锁定定时间5-6min 恶心、呕心、呕吐、眩吐、眩晕、嗜睡、出嗜睡、出汗和口干汗和口干 便秘和躯便秘和躯体依体依赖的的发生率生率远低于阿片低于阿片类药物物 23.阿片类药物 阿片阿片类药物概述物概述 阿片阿片类药物的物的应用用 阿片阿片类药物常物常见副作用及副作用及处理理24.阿片类镇痛药概述机制机制分分类是治是治疗中重度急、慢性疼中重度急、慢性疼痛的最常用痛的最常用药物物通通过结合于外周及中枢神合于外周及中枢神经系系统(脊髓及脊髓及脑)的阿片的阿片受体而受体而发挥镇痛作用痛作用目前已目前已发现的阿片的阿片类受体受体包括包括、和和五型，五型，其中其中和和受体是受体是镇痛相关痛相关的主要受体的主要受体弱阿片弱阿片类可待因、双可待因、双氢可待因，主要用于可待因，主要用于轻、中度急性疼痛中度急性疼痛 强阿片阿片类吗啡、芬太尼、啡、芬太尼、哌替替啶、舒芬太尼和、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治后重度疼痛治疗 布托啡布托啡诺、丁丙、丁丙诺啡、啡、羟考考酮和和氢吗啡啡酮、地佐辛，、地佐辛，则用于用于术后中至重度后中至重度痛的治痛的治疗25.阿片类药物常见副作用及处理副作用副作用概述概述处理方法理方法恶心呕吐心呕吐抗呕吐原抗呕吐原则：对中高危患者中高危患者联合使用不同合使用不同类型的抗呕吐型的抗呕吐药，而不主，而不主张盲目加大盲目加大单一一药物的物的剂量量可采用静脉小可采用静脉小剂量氟量氟哌利多、地塞米松和利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗受体拮抗药预防，如防，如预防无效防无效给予予另一种另一种5-HT3受体拮抗受体拮抗药治治疗 地塞米松地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟、氟哌利多利多1.0-1.25 mg/12 h和和5-HT3受体拮抗受体拮抗药恩丹西恩丹西酮、格拉司、格拉司琼、阿扎司、阿扎司琼和托和托烷司司琼等是等是较常用的静脉抗呕吐常用的静脉抗呕吐药物。物。小小剂量量氯丙丙嗪也有也有强烈的抗呕吐作用。烈的抗呕吐作用。其他包括安定其他包括安定类药物、抗物、抗晕动药和抗胆碱和抗胆碱药等。等。静脉注射小静脉注射小剂量量(0.05 mg)纳洛洛酮或口服或口服纳曲曲酮呼吸抑制呼吸抑制呼吸呼吸变深深变慢，呼吸慢，呼吸频率率8次次/分或分或SpO28次次/分或分或SpO290%)躯体依躯体依赖规律性律性给药的患者，停的患者，停药或或骤然减量然减量导致停致停药反反应，表，表现为焦焦虑、易激惹、震、易激惹、震颤、皮肤、皮肤潮潮红、全身关、全身关节痛、出汗、卡他症状、痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等心呕吐、腹痛腹泻等 逐步减量可避免躯体依逐步减量可避免躯体依赖的的发生生 瘙痒瘙痒使用不同阿片使用不同阿片类药物有可能减物有可能减轻瘙痒瘙痒 赛庚庚啶和和羟嗪的的镇静作用静作用较轻，是首，是首选的抗的抗组胺胺药丙泊酚、恩丹西丙泊酚、恩丹西酮和小和小剂量量纳洛洛酮常用于治常用于治疗瘙痒瘙痒使用布托啡使用布托啡诺或或氢吗啡啡酮减减轻抗抗组胺胺药无效的瘙痒无效的瘙痒肌僵直肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉于迅速静脉给予阿予阿片片类药物以及物以及长期治期治疗，尤其是大，尤其是大剂量量长期期治治疗时 使用肌松使用肌松药，阿片受体拮抗，阿片受体拮抗药可使之消除可使之消除 未完接下一未完接下一张26.副作用副作用概述概述处理方法理方法肌肌阵挛轻度和自限性的，在困倦和度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状度睡眠状态下更容下更容易易发作，偶有持作，偶有持续全身全身发作呈惊厥状作呈惊厥状态 阿片受体拮抗阿片受体拮抗药对阿片阿片类药物引起的惊厥有拮抗物引起的惊厥有拮抗作用，但作用，但对哌替替啶所引起的惊厥作用所引起的惊厥作用较弱。弱。可使用苯二氮卓可使用苯二氮卓类药物、巴物、巴氯芬或丹曲洛林等中芬或丹曲洛林等中枢性肌松枢性肌松剂。镇静与静与认知功能障知功能障碍碍轻度度镇静常可静常可发生，如出生，如出现不能不能唤醒或昏迷醒或昏迷应视为过度度镇静并警惕呼吸抑制的静并警惕呼吸抑制的发生生 需停需停药或减低或减低药物物剂量量20以上，或采取不同的以上，或采取不同的阿片阿片药物，也可使用中枢物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因物咖啡因100-200 g/6h或或哌醋甲醋甲酯5-10g/6h 缩瞳瞳受体和受体和受体激受体激动剂兴奋动眼神眼神经副交感核副交感核导致致瞳孔瞳孔缩小，小，长期使用阿片期使用阿片类药物的患者可能物的患者可能发生生耐受，但若增加耐受，但若增加剂量仍可表量仍可表现为瞳孔瞳孔缩小。小。应注意注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔瞳孔大小大小 体温下降体温下降 阿片阿片类药物可物可诱致血管舒致血管舒张，改，改变下丘下丘脑体温体温调节机制而引起降温作用。机制而引起降温作用。哌替替啶和曲和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能免疫功能抑制抑制阿片阿片类药物可造成免疫功能抑制，物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫物后的免疫功能功能变化仍未确定化仍未确定 便秘，耐便秘，耐受和精神受和精神依依赖 是是长时间使用阿片使用阿片类药物最突出的副作用，但在物最突出的副作用，但在手手术后后镇痛患者痛患者难于出于出现 阿片类药物常见副作用及处理接上一接上一张27.局部麻醉药局部麻醉局部麻醉药机制机制用于用于术后后镇痛治痛治疗主要通主要通过椎管内用椎管内用药、区域神、区域神经丛或外周神或外周神经干阻滞以及局部浸干阻滞以及局部浸润等方法等方法与阿片与阿片类药物物联合合应用，可增效用，可增效镇痛作用并延痛作用并延长镇痛痛时间。常用常用药布比卡因布比卡因 作用作用时间长、价格低廉、价格低廉,广泛用于广泛用于术后后镇痛，但痛，但药物物过量易量易导致中枢神致中枢神经系系统和心和心脏毒性毒性 左旋布比卡因左旋布比卡因 药理特性与布比卡因理特性与布比卡因类似似,但其心但其心脏毒性低于布比卡因毒性低于布比卡因 罗哌卡因卡因 产生有效生有效镇痛的痛的药物物浓度度(0.0625%-1.5%)对运运动神神经阻滞作用相阻滞作用相对较弱弱“动感分离感分离”现象象较布比卡因更明布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于用于术后后镇痛痛较理想的局部麻醉理想的局部麻醉药 氯普普鲁卡因卡因 起效迅速，低起效迅速，低浓度度时有一定的有一定的“动感分离感分离”现象是其特点象是其特点28.目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案1234529.给药途径和给药方案全身全身全身全身给药给药局部局部局部局部给药给药病人自病人自病人自病人自控控控控镇镇痛痛痛痛口服口服给药、肌肉注射、肌肉注射给药、静脉注射静脉注射给药局部浸局部浸润、外周神、外周神经阻滞、阻滞、硬脊膜外腔硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式多模式多模式多模式镇镇痛痛痛痛镇痛痛药物的物的联合合应用用镇痛方法的痛方法的联合合应用用30.静脉注射给药单次或次或间断静脉注射断静脉注射给药 持持续静脉注射静脉注射给药适用于适用于门诊手手术和短小手和短小手术药物血物血浆浓度峰谷比大，易度峰谷比大，易出出现镇痛盲区，需按痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏静脉炎、皮下渗漏为常常见并并发症症常用常用药物有物有NSAIDs(酮洛酸、洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬昔康、氟比洛芬酯、帕、帕瑞昔布瑞昔布)、曲、曲马多和阿片多和阿片类(哌替替啶、吗啡、芬太尼、舒啡、芬太尼、舒芬太尼芬太尼)的注射的注射剂一般先一般先给负荷量，迅速达到荷量，迅速达到镇痛效痛效应后，以后，以维持量持量维持持镇痛作用痛作用由于由于术后不同状后不同状态疼痛疼痛阈值变化，化，药物恒量物恒量输注的半衰注的半衰期不等，更主期不等，更主张使用病人自使用病人自控方法，达到持控方法，达到持续镇痛和迅痛和迅速制止爆速制止爆发痛痛31.局部给药局部浸局部浸润简单易行，适易行，适用于浅表或小切口手用于浅表或小切口手术如如阑尾切除、疝修尾切除、疝修补术、膝关膝关节镜检术等等也可以切口也可以切口长效局麻效局麻药浸浸润，减少全身，减少全身镇痛痛药的用量。的用量。局麻局麻药中加入阿片中加入阿片类药物，可增效物，可增效镇痛作用并痛作用并延延长镇痛痛时间。适用于相适用于相应神神经丛、神、神经干支配干支配区域的区域的术后后镇痛。例如肋痛。例如肋间神神经阻滞、上肢神阻滞、上肢神经阻滞阻滞(臂臂丛)、椎旁、椎旁神神经阻滞、下肢神阻滞、下肢神经阻滞阻滞(腰腰丛、股神股神经、坐骨神、坐骨神经和和腘窝)等。等。病人可保持清醒，病人可保持清醒，对呼吸、循呼吸、循环功能影响小，特功能影响小，特别适于老年、接适于老年、接受抗凝治受抗凝治疗病人和心血管功能代病人和心血管功能代偿不良者。不良者。使用使用导管留置持管留置持续给药，可以，可以获得得长时间的的镇痛效果。痛效果。适用于胸、腹部及下肢手适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛后疼痛的控制。的控制。其其优点是：不影响神智和病情点是：不影响神智和病情观察，察，镇痛完善，也可做到不影响运痛完善，也可做到不影响运动和和其他感其他感觉功能。功能。手手术后后T3T5硬膜外腔硬膜外腔镇痛，可改痛，可改善冠状善冠状动脉血流量，减慢心率，有脉血流量，减慢心率，有利于利于纠正心肌缺血。正心肌缺血。在下腹部和下肢手在下腹部和下肢手术，几乎可以完，几乎可以完全阻断手全阻断手术创伤引起引起过高的高的应激反激反应。局部局部浸浸润硬脊膜外硬脊膜外腔腔给药外周神外周神经阻滞阻滞32.病人自控镇痛术后后镇痛最常用和最理想的方法痛最常用和最理想的方法适用于手适用于手术后后中到重度疼痛中到重度疼痛 起效起效较快快无无镇痛盲区痛盲区血血药浓度度相相对稳定定及及时控制控制爆爆发痛痛用用药个体化个体化满意度高意度高疗效与副作效与副作用比用比值大大优点点33.基本要素保保证术后达到后达到稳定的、定的、持持续的的镇痛效果。静痛效果。静脉脉PCA时，对芬太尼芬太尼等脂溶性高、蓄等脂溶性高、蓄积作作用用强的的药物物应不用恒不用恒定的背景定的背景剂量或量或仅用用低低剂量量术后立刻后立刻给予，予，药物需物需起效快，起效快，剂量量应能制止能制止术后痛，避免后痛，避免术后出后出现镇痛空白期痛空白期使用速效使用速效药物，迅速物，迅速制止爆制止爆发痛。一般冲痛。一般冲击剂量相当于日量相当于日剂量量的的1/101/12保保证在在给予第一次冲予第一次冲击剂量达到最大作用量达到最大作用后，才能后，才能给予第二次予第二次剂量，避免量，避免药物中毒物中毒负荷荷剂量量持持续剂量量冲冲击剂量量锁定定时间34.PCA镇痛疗效评估 VAS 01，镇静静评分分01分，无明分，无明显运运动阻滞阻滞PCA泵有效按有效按压数数/总按按压数比数比值接近接近1，没有采，没有采用其他用其他镇痛痛药物物镇痛痛疗效效评估估最大最大镇痛作用痛作用最小副作用最小副作用副作用副作用轻微或缺如微或缺如病人病人评价价满意意良良 好好35.PCA不同给药途径静脉静脉PCA皮下皮下PCA硬膜外硬膜外PCA外周神外周神经阻滞阻滞PCA英文英文缩写写PCIA PCSA PCEA PCNA 临床床应用用适用于适用于术后中、后中、重度疼痛重度疼痛适用于静脉穿适用于静脉穿刺困刺困难的病人的病人适用于适用于术后中、重后中、重 度疼痛度疼痛神神经丛或神或神经干留置干留置导管采用管采用PCA持持续给药常用常用药物物阿片阿片类药(布布托啡托啡诺、吗啡、啡、芬太尼、舒芬芬太尼、舒芬太尼、阿芬太太尼、阿芬太尼尼)和曲和曲马多多吗啡、啡、氯胺胺酮和丁丙和丁丙诺啡。啡。哌替替啶具有具有组织刺激性不宜刺激性不宜用于用于PCSA常采用低常采用低浓度度罗哌卡因或布比卡因等卡因或布比卡因等局麻局麻药复合芬太尼、复合芬太尼、舒芬太尼、舒芬太尼、吗啡、啡、布托啡布托啡诺等等药物物0.2%罗哌卡因、卡因、0.1%0.125%布比卡布比卡因、因、0.1%0.2%左旋左旋布比卡因布比卡因36.PCIA推荐方案药物物(浓度度)负荷荷剂量量Bolus剂量量锁定定时间持持续输注注吗啡啡(1mg/mL)14mg12mg515min0.51mg/h芬太尼芬太尼(10g/mL)1030g2040g510min010g/h舒芬太尼舒芬太尼(2g/mL)13g24g510min12g/h布托啡布托啡诺0.51mg0.20.5mg1015min0.10.2mg/h曲曲马多多50100mg2030mg610min115mg/h37.多模式镇痛联合使用作用机制不同的合使用作用机制不同的镇痛痛药物或物或镇痛方法，由于痛方法，由于每种每种药物的物的剂量减小，副作用相量减小，副作用相应降低，降低，镇痛作用相痛作用相加或加或协同，从而达到最大的效同，从而达到最大的效应/副作用比。副作用比。临床上常在下列床上常在下列类型型药物之物之间进行行组合：合：对乙乙酰氨基酚、氨基酚、NSAIDs、曲、曲马多和阿片多和阿片类38.镇痛药物的联合应用 阿片阿片类或曲或曲马多与多与对乙乙酰氨基酚氨基酚联合合 对乙乙酰氨基酚的每日量氨基酚的每日量1.52.0 g，可，可节俭阿片阿片类药物物20%40%对乙乙酰氨基酚与氨基酚与NSAIDs联合合两者各使用常两者各使用常规剂量的量的1/2，可，可发挥镇痛痛协同作用同作用阿片阿片类或曲或曲马多与多与NSAIDs联合合使用常使用常规剂量的量的NSAIDs可可节俭阿片阿片类药物物20%50%，尤其是，尤其是可能达到患者清醒状可能达到患者清醒状态下的良好下的良好镇痛。在痛。在脑脊液中脊液中浓度度较高的高的COX-2抑制抑制剂(如帕瑞昔布如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低外周敏化作用，并可降低术后疼痛后疼痛转化成慢性疼痛的化成慢性疼痛的发生率。生率。阿片阿片类与局麻与局麻药联合用于合用于PCEA(阿片受体激阿片受体激动-拮抗拮抗剂布托啡布托啡诺亦可亦可单独或与独或与NSAIDs、对乙乙酰氨基酚、曲氨基酚、曲马多等合用于多等合用于PCIA，与局麻，与局麻药合用于合用于PCEA)氯胺胺酮、可可乐定等也可与阿片定等也可与阿片类药物物联合合应用，偶用，偶尔可使用三种作用机可使用三种作用机制不同的制不同的药物物实施多靶点施多靶点镇痛。痛。39.镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉主要指局部麻醉药切口浸切口浸润(区域阻滞或神区域阻滞或神经干阻干阻滞滞)与全身性与全身性镇痛痛药(NSAIDs或曲或曲马多或阿片多或阿片类)的的联合合应用。病人用。病人镇痛痛药的需要量明的需要量明显降低，疼痛降低，疼痛评分减低，分减低，药物的不良反物的不良反应发生率低。生率低。40.多模式镇痛的实施轻度疼痛度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如如:腹股沟疝修腹股沟疝修补术静脉曲静脉曲张腹腔腹腔镜检查如如:髋关关节置置换术子子宫切除切除术颌面外科面外科如如:开胸开胸术上腹部手上腹部手术大血管大血管(主主动脉脉)手手术全膝、全膝、髋关关节置置换术(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)(3)硬膜外局麻硬膜外局麻药复合阿片复合阿片类或外周神或外周神经阻滞或神阻滞或神经丛阻滞或曲阻滞或曲马多或阿片多或阿片类药物注射物注射(PCIA)(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)外周神外周神经阻滞阻滞(单次或持次或持续注射注射)或曲或曲马多或阿片多或阿片类药物注物注射射(PCIA)(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)区域阻滞加弱阿片区域阻滞加弱阿片类药物或曲物或曲马多或必要多或必要时使用小使用小剂量量强阿片阿片类药物静脉注射物静脉注射41.42.