直肠癌护理病例讨论.ppt

肠癌围手术期患者护理普外科2017.01.15普外科简介普普外外科科收收治治多多个个病病种种，两两腺腺疾疾病病：甲甲状状腺腺、乳乳腺腺，胃胃肠肠疾疾病病，肝肝胆胆疾疾病病、肛肠疾病编制床位肛肠疾病编制床位3232张。张。我科目前护理人员现状：我科目前护理人员现状：主管护师主管护师2 2人、护师人、护师2 2人，护士人，护士8 8人人参加讨论的团队构架N4：主管护师主管护师N3：护师：护师 李芳芳：护师李芳芳：护师N2：护士护士 ：护士：护士N1：护士护士 ：护士：护士N0：护士：护士 ：护士：护士员级：员级：实习生：实习生：认识掌握造口护理的相关知识。提高病人生认识掌握造口护理的相关知识。提高病人生活质量活质量指导护士对病人护理措施的落实情况及健康教育解决该病人的护理难点，促进病人早日康复加强对直肠癌病人术前术后护理的掌握1 直 肠 癌 的 相 关 知 识 相 关 病 例 汇 报2护理诊断相关因素及措施的讨论3 造口护理及健康宣教的总结讨论4直肠癌主管护师：带领大家复习主管护师：带领大家复习直肠癌直肠癌是发生在大肠的恶性肿瘤是发生在大肠的恶性肿瘤,在世界范围内属于第在世界范围内属于第三三大恶性肿瘤。大恶性肿瘤。我国我国大肠癌的发病率为大肠癌的发病率为15.7/1015.7/10万万,北京北京为为60.45/1060.45/10万万,有明显逐渐增加的趋势，全国每年新发大肠癌有明显逐渐增加的趋势，全国每年新发大肠癌13131616万人。万人。0707年年北北京京最最新新数数据据：总总死死亡亡率率恶恶性性肿肿瘤瘤排排名名第第一一，大大肠肠癌癌位位居居癌癌症症第第三三位位 （人人口口12021202万万/癌症死亡癌症死亡6642166421人）人）与其它肿瘤相比，与其它肿瘤相比，预后好预后好，是，是早期发现可以治愈的肿瘤早期发现可以治愈的肿瘤。好好发发于于4060岁岁，在在我我国国大大肠肠癌癌发发病病中中，以以直直肠癌占第一位肠癌占第一位 直直肠肠的的解解剖剖 位置：盆腔的后下部 上续乙状结肠 沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连直肠肌层：外层纵肌和内层环肌 直肠壶腹部内面有直肠黏膜和环形肌构成直肠瓣肛柱：肛管黏膜出现810 个隆起的纵行皱襞 肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱襞肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱 之间的直肠黏膜形成开口向上的袋状小窝肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿形的环形线遗传因素饮 食直肠慢性炎症病因致癌物质（一一）排排便便异异常常即即直直肠刺刺激激征征状状，如如便便意意频繁繁，下下坠，便便不不尽尽感感，甚者有里急后重，并可伴腹甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等，下腹不适等。（二）（二）粪便反常便反常如血便、粘液便、或如血便、粘液便、或脓血便。甚者有血便。甚者有粪形形变细等。等。（三三）梗梗阻阻症症状状为直直肠被被癌癌肿梗梗阻阻，有有排排便便困困难、粪少少便便闭、伴伴腹腹痛痛、腹腹胀。甚者可。甚者可见肠型并有型并有肠鸣亢亢强等。等。临床表现 肿肿块块型型（也也称称菜菜花花型型）向向肠肠腔腔内内生生长长，预预后后相相对对较较好好。溃溃疡疡型型 多多见见，向向肠肠壁壁深深层层生生长长并并向向周周围围浸浸润润，易易 发发 生生 出出 血血、感感 染染 或或 穿穿 孔孔，转转 移移 较较 早早。浸浸润润型型 癌癌肿肿沿沿肠肠壁壁周周圈圈浸浸润润，使使肠肠腔腔狭狭窄窄，预预后后较较差差。大体分型 检查及及诊断断1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔 内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。一、手术治疗一、手术治疗:局部切除局部切除术 腹会阴腹会阴联合直合直肠癌根治癌根治术（Miles手手术）经腹腔直腹腔直肠癌切除癌切除术（直（直肠前切除前切除术，Dixon手手术）经腹直腹直肠癌切除、近端造口、癌切除、近端造口、远端封端封闭手手术（Hartmann手手术）姑息性手姑息性手术 二、非手术治疗二、非手术治疗化化疗、放、放疗、局部治、局部治疗、中医、中医药治治疗等等处理原则腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MilesMiles手术手术）适适用用于于距距肛肛缘不不足足7cm的的直直肠下下段段癌癌，切切除除范范围包包括括乙乙状状结肠及及其其系系膜膜、直直肠、肛肛管管、肛肛提提肌肌、坐坐骨骨直直肠窝内内组织和和肛肛门周周围皮皮肤肤、血血管管在在肠系系膜膜下下动脉脉根根部部或或结肠左左动脉脉分分出出处下下方方结扎扎切切断断，清清扫相相应的的动脉脉旁旁淋淋巴巴结。腹腹部部作作永永久久性性结肠造造口口（人人工工肛肛门），会会阴阴部部伤口口一一期期缝合合或或用用纱布布填填塞塞。此此手手术切切除除彻底底，治愈率高治愈率高。优优点点是是切切除除彻彻底底，缺缺点点是是创创面面大大，永永久久性性人人工工肛肛门门给给生活带来不便。生活带来不便。2、术后后护理理（1）观察病人的生命体征及病情察病人的生命体征及病情变化，化，观察察伤口渗血情况。口渗血情况。（2）术后后禁禁食食、胃胃肠减减压至至肠蠕蠕动恢恢复复后后可可进食食。饮食食应循循序序渐进。（3）保持引流通）保持引流通畅，并遵医嘱定，并遵医嘱定时冲洗引流管。冲洗引流管。（4）长期置尿管者，期置尿管者，应每日清洗尿道口，每日清洗尿道口，预防尿路感染。防尿路感染。（5）保持造瘘口周）保持造瘘口周围皮肤清皮肤清洁干燥，可涂用氧化干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。膏或紫草油。(6)作好人工肛作好人工肛门的的护理。理。11床，女，岁床，女，岁诊断：直肠癌诊断：直肠癌患患者者于于3月月前前无无明明显显诱诱因因下下出出现现排排粘粘液液血血便便，每每日日1-2次次，量量约约50-100ml，不不成形，伴排便困难，症状严重时伴有腹痛、腹胀。成形，伴排便困难，症状严重时伴有腹痛、腹胀。入院时生命体征入院时生命体征:T:36.2 P:78次次/分分 R:20次次/分分 Bp：152/80mmHg相相关关检检查查：肛肛检检：距距肛肛缘缘约约7cm触触及及直直肠肠前前壁壁肿肿块块，质质脆脆，上上缘缘未未能能触触及及，直直肠肠不不全全梗梗阻阻，指指套套退退出出染染粘粘液液血血便便。结结肠肠镜镜：直直肠肠占占位位。病病理理：高高级级别别上上皮皮内内瘤变。心电图：瘤变。心电图：ST-T异常。彩超：左房饱满伴左室舒张功能减退。异常。彩超：左房饱满伴左室舒张功能减退。会诊诊断高血压病会诊诊断高血压病3级，冠心病，心功能级，冠心病，心功能级级患者信息大家展开讨论中大家展开讨论中P1：焦虑（焦虑（2.3-2.11）：与恐惧癌症、手术及术后康复有关）：与恐惧癌症、手术及术后康复有关 I1：向向患患者者解解释释相相关关疾疾病病知知识识 举举例例手手术术成成功功病病例例，以以增增强强患患者者的的安安全全感感、信信任任感感和和治治疗疗信信心心 寻寻求求支支持持系系统统，嘱嘱病病人人家家属属多多陪陪伴伴并并给给予予心心理理支持支持 O1：现患者焦虑情绪已消失现患者焦虑情绪已消失P2：排尿异常（排尿异常（2.8-2.15）：术后留置导尿有关）：术后留置导尿有关 I2:妥妥善善固固定定导导尿尿管管，保保证证有有效效引引流流；在在无无菌菌操操作作下下更更换换引引流流袋袋；会会阴阴护护理理每每天天两两次次；注注意意观观察察小小便便的的性性质质、颜颜色色、量量的的变变化化；术术后后一一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力 O2：尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无尿路感染尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无尿路感染护理诊断及护理措施P3:疼痛（疼痛（2.8-2.21）：与手术切口有关）：与手术切口有关 I3:解解释释疼疼痛痛原原因因，予予以以心心理理护护理理 协协助助患患者者半半卧卧位位休休息息，减减少少切切口口张张力力 指指导导家家属属协协助分散注意力助分散注意力保持病房环境安静舒适保持病房环境安静舒适 O3:现患者主诉疼痛缓解现患者主诉疼痛缓解P4:活活动动无无耐耐力力（2.8-2.21）：与与切切口口疼疼痛痛、疲疲乏乏、体体质质虚虚弱弱有有关关 I4:补补充充病病人人禁禁食食期期间间所所需需的的液液体体和和电电解解质质遵遵医医嘱嘱输输白白蛋蛋白白，加加强强营营养养支支持持治治疗疗鼓鼓励励患患者者早早期期床床上上活活动动，以以促促进进肠肠蠕蠕动动防防止止肠肠粘粘连连，拔拔除除尿尿管管后后协协助助其其下下床床活活动动 O4:现患者可在协助下离床行走现患者可在协助下离床行走P5:知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识 I5:向患者解释直肠癌的病因及临床表现向患者解释直肠癌的病因及临床表现 告知患者手术前后的配合方法告知患者手术前后的配合方法 O5:患者基本了解了疾病及手术相关知识患者基本了解了疾病及手术相关知识潜在并发症：潜在并发症：1、有皮肤完整性受皮肤完整性受损的危的危险：协助病人翻身，鼓励床上活助病人翻身，鼓励床上活动，勤，勤观察患者受察患者受压皮肤并皮肤并给予按摩予按摩至今无皮肤受至今无皮肤受损的的发生生2、有切口感染的危有切口感染的危险：观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗；至今无切口感染的至今无切口感染的发生生3、下肢静脉血栓：下肢静脉血栓：抬高下肢，抬高下肢，给予按摩予按摩至今无下肢静脉血栓的形成至今无下肢静脉血栓的形成4、坠积性肺炎性肺炎，协助翻身拍背，鼓励咳嗽助翻身拍背，鼓励咳嗽至今无至今无坠积性肺炎的性肺炎的发生生4、口腔炎：、口腔炎：做好口腔做好口腔护理，鼓励勤漱口理，鼓励勤漱口至今没有口腔炎的至今没有口腔炎的发生生5、吻合口瘘：吻合口瘘：注意勤注意勤观察腹部引流管引流情况察腹部引流管引流情况至今没有吻合口瘘的至今没有吻合口瘘的发生生排便排便节制功能的制功能的训练，提肛运，提肛运动，排便反射，排便反射训练病病人人出出院院后后维持持均均衡衡的的饮食食，定定时进餐餐，避避免免生生冷冷硬硬及及辛辛辣辣等等刺刺激激性性食食物物，避避免免进食食易易引引起起便便秘秘的的食食物物，如如芹芹菜菜玉玉米米核核桃桃及及油油煎煎食食物物等等，避避免免进食食易易引起腹泻的食物，如洋葱豆引起腹泻的食物，如洋葱豆类等等鼓励病人参加适量的活鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活和一定的社交活动，保持心情舒，保持心情舒畅出院后每隔出院后每隔23个月复个月复查一次一次坚持完成各持完成各疗程的放程的放疗、化、化疗等巩固性治等巩固性治疗，预防复防复发。健康教育直肠癌手术应用的新进展随随着着腹腹腔腔镜镜技技术术的的推推广广和和应应用用，腹腹腔腔镜镜下下直直肠肠癌癌根根治治术术已已经经比比较较普普及及，技技术术逐逐渐渐成成熟熟，但但是是其其存存在在的的问问题题远远远远没没有有彻彻底底解解决决，如如适适应应症症的的选选择择、适适合合的的肿肿瘤瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。腹腹腔腔镜镜直直肠肠全全系系膜膜切切除除，具具有有以以下下优优势势，对对盆盆筋筋膜膜脏脏壁壁二二层层间间隙隙的的判判断断和和入入路路的的选选择择更更为为准准确确，腹腹腔腔镜镜对对盆盆腔腔植植物物神神经经丛丛的的识识别别和和保保护护作作用用更更确确切切，超超声声刀刀锐锐性性解解剖剖能能更更完完整整的的切切除除直直肠肠系系膜膜，同同时时微微创创外外科科是是外外科科发发展展的的大大趋趋势势，但但是是腹腹腔腔镜镜下下行行TMETME也也有有其其固固有有的的缺缺点点（丧丧失失了了手手的的触触觉觉，机机械械要要求求高高，费费用用昂昂贵贵等等）限限制制了了其其推推广广和和应应用用，所所以以为为了了拓拓展展这这种种技技术术的的应应用用范范围围，有有必必要要在在技技术术上进行改进。上进行改进。所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。