医疗质量安全核心制度要点.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗质量安全核心制度要点,医疗质量安全关键制度是指医疗机构及其医务人员在临床诊疗活动中应该严格恪守制度。本关键点是医疗机构实施医疗质量安全关键制度基本要求。,医疗质量安全核心制度要点,2/38,现实状况,1、多数医务人员不熟知医疗关键制度,2、医疗关键制度执行不力,医疗质量安全核心制度要点,3/38,执行医疗关键制度现实意义,1、规范诊疗行为，发挥团体合作精神,2、提升医疗质量，保障医疗安全,3、医务人员自律维权表达,医疗质量安全核心制度要点,4/38,十八项医疗关键制度,一、首诊负责制度,二、三级查房制度,三、会诊制度,四、分级护理制度,五、值班和交接班制度,六、疑难病例讨论制度,七、急危重患者抢救制度,八、术前讨论制度,九、死亡病例讨论制度,十、查对制度,十一、手术安全核查制度,十二、手术分级管理制度,十三、新技术和新项目准入制度,十四、危急值汇报制度,十五、病历管理制度,十六、抗菌药品分级管理制度,十七、临床用血审核制度,十八、信息安全管理制度,医疗质量安全核心制度要点,5/38,一、首诊负责制度,（一）定义,医师首诊负责制度指患者首位接诊医师（首诊医师）在一次诊疗周期结束前或由其它医师接管前，负责该患者一次诊疗周期内全程诊疗管理制度。医疗机构和科室首诊责任参考医师首诊责任执行。,（二）基本要求,1、,明确患者在诊疗周期内不一样阶段责任主体。,2、保障患者诊疗周期内诊疗服务连续性。,3、首诊医师应作好医疗统计，保障医疗行为可追溯。,4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应通知患者或其法定代理人，并推荐患者前往对应医疗机构就诊。,医疗质量安全核心制度要点,6/38,二、三级查房制度,（一）定义,指患者住院期间，由不一样级别医师以查房形式实施患者评定、制订与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动制度。,（二）基本要求,1、医疗机构实施三个不一样级别医师查房。三个不一样级别医师包含但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。实施科主任领导下医师团体负责制科室，医师团体责任人应由医务管理部门认定并定时调整。,医疗质量安全核心制度要点,7/38,2、遵照低职称医师服从高职称医师，同职称低年资医师服从高年资医师，医师团体组员服从医师团体责任人，全部医师服从科主任工作标准。医师团体责任人对本团体医疗活动负责。,3、医疗机构应该明确各级医师医疗决议和实施权限。,医疗质量安全核心制度要点,8/38,4、医疗机构应该严格明确查房周期、工作日确保天天最少查房2次，非工作日最少查房1次，主任医师和副主任医师每七天最少查房2次，主治医师每七天最少查房3次。术者必须亲自在术前和术后二十四小时内查房。手术患者术后3天内必须天天由主治医师及以上职称医师查房。因故不能完成，主任医师和副主任医师应在医疗管理部门立案，主治医师在科室内立案。,医疗质量安全核心制度要点,9/38,5、医疗机构应该明确医师查房行为规范。尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。,6、开展护理、药师查房可参考上述要求执行。,医疗质量安全核心制度要点,10/38,三、会诊制度,（一）定义,会诊是指处于患者诊疗需要，有本科室或本机构以外医务人员帮助提供诊疗服务活动。规范会诊行为制度称为会诊制度。,（二）基本要求,1、按紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。急会诊应在会诊请求发起10分钟内到位，普通会诊应在会诊发起48小时内完成。,2、按会诊范围，会诊分为科内会诊、院内会诊、全院大会诊和院外会诊。全院大会诊应有医疗管理部门人员参加。,医疗质量安全核心制度要点,11/38,3、标准上，会诊请求人员应该陪同完成会诊，会诊情况应该在病历中统计。会诊意见应及时落实。不能落实时，应在病程统计中说明原因。,4、医疗机构应该统一会诊单格式，明确各类会诊详细流程。,5、应规范填写会诊申请单。,6、前往或邀请院外会诊，应该严格遵照国家相关要求执行。,医疗质量安全核心制度要点,12/38,四、分级护理制度,（一）定义,指医护人员依据住院患者病情和自理能力进行分级别护理制度。,（二）基本要求,1、医疗机构应该按国家分级护理管理相关指导标准和护理服务工作标准，制订本机构相关分级护理制度。,2、标准上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。,医疗质量安全核心制度要点,13/38,3、医护人员应该依据患者病情和自理能力动态调整护理级别。,4、患者护理级别应该明确标识。,医疗质量安全核心制度要点,14/38,五、值班和交接班制度,（一）定义,指医疗机构及其医务人员经过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性制度。,（二）基本要求,1、医疗机构应该建立全院性医疗值班体系，包含临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持后勤部门，明确值班清单并确保常态运行。医疗机构实施医院总值班制度，有条件医院能够在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接收对应培训并经考评合格。,医疗质量安全核心制度要点,15/38,2、医疗机构及科室应明确各岗位值班人数、岗位职责和值班人员资质。医疗机构及各科室值班表应该在全院公开，值班表应该涵盖与患者诊疗相关全部岗位和时间。,3、当值医务人员中必须有本机构注册医务人员。人员非职责原因不得离开值班区域，夜间必须在指定地点休息。值班人员因职责原因需离开值班区域较长时间，应由其它在本机构注册医务人员值守。,4、各值班人员应该确保值班通讯工具处于正常工作状态；如发觉有故障，应及时汇报医院对应部门，并有应急办法保障通讯通畅。,接班人员应按时到岗，接班人员未到岗，交班人员不得离岗。,医疗质量安全核心制度要点,16/38,5、四级手术患者手术当日和急危重症患者必须床边交班。,6、值班期间全部医疗活动必须及时统计,7、交接班内容应该专册统计，并由交班人员和接班人员双署名。,医疗质量安全核心制度要点,17/38,六、疑难病例讨论制度,（一）定义,指为尽早明确诊疗或完善诊疗方案，对诊疗或治疗存在疑难病例进行全科或多学科讨论制度。,（二）基本要求,1、医疗机构及临床科室应该明确疑难病例范围，包含但不限于出现以下情形患者：一个诊疗周期没有明确诊疗、诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效周期内未能到达预期疗效、非计划再次主要和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功效严重损害并发症等。,医疗质量安全核心制度要点,18/38,2、疑难病例均应由科室或医务管理部门组织开展讨论。讨论应由科主任或其授权副主任主持，全科人员参加。必要时协调相关科室人员或外院人员参加。标准上，受邀参加疑难病例讨论科室和医疗机构应派出中级及以上职称人员参加。,3、医疗机构应统一疑难病例讨论统计格式和模板。讨论内容应专册统计，主持人需审核并签字。讨论结果应该统计在病历中。,4、参加疑难病例讨论组员应最少有2人含有主治及以上任职资格。,医疗质量安全核心制度要点,19/38,七、急危重症患者抢救制度,（一）定义,指以尽早控制病情、挽救患者生命为目标，对抢救流程进行规范制度。,（二）基本要求,1、医疗机构及临床科室应该明确急危重症患者范围，包含但不限于出现以下情形患者：病情危重，不马上处置可能存在危及生命或出现中药脏器功效严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向。,医疗质量安全核心制度要点,20/38,2、医疗机构应该建立抢救资源配置与紧急调配机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重症患者优先救治。医疗机构应该为非本机构诊疗范围内急危重症患者转院提供必要帮助。,3、临床科室急危重症患者抢救，由现场职称和年资最高医师主持。紧急情况下医务人员参加或主持急危重症患者抢救，不受其执业范围限制。,4、抢救完成后6小时内应该将抢救统计记入病历，统计时间应详细到分钟，主持抢救人员应该审核并签字。,医疗质量安全核心制度要点,21/38,八、术前讨论制度,（一）定义,指以降低手术风险、保障手术安全为目标，要求在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术方式、手术风险、处置预案等进行讨论制度。,（二）基本要求,1、除以紧急抢救生命为目标急诊手术外，全部手术必须实施术前讨论，术者必须参加。,医疗质量安全核心制度要点,22/38,2、术前讨论范围包含手术组讨论、医师团体讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应该明确本科室开展各级手术术前讨论范围并经医务部门审定。全科讨论应该由科主任或其授权副主任主持，必要时邀请医务管理部门和相关科室参加。患者手术包括多学科或存在可能影响手术合并症，应邀请相关科室参加讨论，或事先完成相关学科会诊。,3、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书,4、术前讨论结果应该记入病历。,医疗质量安全核心制度要点,23/38,九、死亡病例讨论制度,（一）定义,指对院内死亡病例死亡原因、死亡诊疗、诊疗过程等应该进行讨论制度。,（二）基本要求,1、死亡病例讨论标准上应在患者死亡1周内完成。尸检病例须在尸检汇报出具后1周内再次讨论。,2、死亡病例讨论应该在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医务管理部门和相关科室参加。,3、死亡病例讨论情况应该按照本机构统一制订模板进行专册统计，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果记入病历。,4、医疗机构应对全部死亡病例及时汇总分析。,医疗质量安全核心制度要点,24/38,十、查对制度,（一）定义,指为保障医疗安全、预防医疗差错，医务人员对医疗行为和医疗设备、设施、药品等进行复核查正确制度。,（二）基本要求,1、医疗机构应该建立查对制度体系、涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面。,2、每项医疗行为都必须查对患者身份。应该最少使用两种身份查对方式，禁止将床号作为身份查正确标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人查对。用电子设备区分患者身份时，仍需口语化查对。,3、设备、设施、药品、耗材、器械、血液、标本等查对要求按照国家相关要求和标准执行。,医疗质量安全核心制度要点,25/38,十一、手术安全核查制度,（一）定义,指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参加核查，以保障患者安全制度。,（二）基本要求,1、医疗机构应该建立手术安全核查制度和标准化流程。,2、手术安全核查过程和内容按国家相关要求执行。,3、手术安全核查表纳入病案管理。,医疗质量安全核心制度要点,26/38,十二、手术分级管理制度,（一）定义,指为保障患者安全，按照手术风险性和难易程度不一样对手术进行分级管理制度。,（二）基本要求,1、按照手术风险性和难易程度不一样，手术分为四级。详细要求参考国家相关要求执行。,2、医疗机构应该建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。,3、医疗机构应该建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。,4、医疗机构应该加强手术医师能力评定，实现手术权限动态调整。,医疗质量安全核心制度要点,27/38,十三、新技术和新项目准入制度,（一）定义,指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用医疗技术或诊疗方法实施准入管理制度。,（二）基本要求,1、医疗机构应该明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定时更新。,2、医疗机构拟开展新技术和新项目应该为被证实安全、有效、经济、适宜，能够进行临床应用技术和项目。医疗机构开展临床研究新技术和新项目按照国家相关要求执行。,医疗质量安全核心制度要点,28/38,3、医疗机构应该建立新技术和新项目审批流程，全部新技术和新项目必须经过相关技术管理委员会和医院伦理委员会审批。,4、医疗机构应该建立新技术和新项目临床应用评定制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评价。,5、新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在安全隐患或技术风险，并制订对应预案。,6、新技术和新项目标临床应用必须与患者或其代理人签署对应知情同意书，并注意保护患者隐私。,医疗质量安全核心制度要点,29/38,十四、危急值汇报制度,（一）定义,指对提醒患者处于生命危急状态检验检验结果建立复核、汇报、统计等管理机制，以保障患者安全制度。,（二）基本要求,1、医疗机构应该分别建立住院和门急诊患者危急值汇报详细管理流程和统计规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各步骤无缝链接且可追溯。,2、医疗机构应该制订可能危及患者生命各项检验检验结果危急值清单并定时调整。,医疗质量安全核心制度要点,30/38,3、出现危急值时，出具检验检验结果汇报部门报出前，应该双人查对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次查对。对于需要马上重复检验检验项目，应该及时复检并查对。,4、外送检验标本或检验项目存在危急值项目标，医院应和该单位协商危急值通知方式，并建立可追溯危急值汇报流程，确保临床科室或患方能够接收危急值。,5、临床科室任何接收到危急值信息人员应该准确统计、复读、确认危急值结果，并马上通知医师。,医疗质量安全核心制度要点,31/38,十五、病历管理制度,（一）定义,指为准确反应医疗服务全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方正当权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书书写、保留、使用等步骤进行管理制度。,（二）基本要求,1、医疗机构应该建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关要求。,2、医疗机构病历书写应该做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写格式、内容和时限。,3、医疗机构应该保障病案资料安全，病案内容统计与修改信息可追溯。勉励推行电子病历无纸化。,医疗质量安全核心制度要点,32/38,十六、抗菌药品分级管理制度,（一）定义,指依据抗菌药品安全性、疗效、细菌耐药性和价格等原因，反抗菌药品进行分级管理使用制度。,（二）基本要求,1、依据抗菌药品安全性、疗效、细菌耐药性和价格等原因，抗菌药品分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。,医疗质量安全核心制度要点,33/38,2、医疗机构严格按照抗菌药品临床应用管理方法建立本机构抗菌药品分级管理目录和医师抗菌药品处方权限，并定时调整。,3、医疗机构应该建立全院特殊使用级抗菌药品会诊教授库。,4、医疗机构应该按照抗菌药品分级管理标准，建立抗菌药品遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药品评价管理制度和详细操作流程。,医疗质量安全核心制度要点,34/38,十七、临床用血审核制度,（一）定义,指在输血治疗全过程中，对与输血相关各项程序和步骤进行审核，以保障患者临床用血安全制度。,（二）基本要求,1、医疗机构应该严格落实医疗机构临床用血管理方法，制订本机构血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等管理制度，完善临床用血申请和临床用血审核管理制度、机制和详细流程。,2、临床用血审核包含但不限于用血申请、适应症判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等步骤，并全程统计，保障信息可追溯。,3、医疗机构应该完善抢救用血管理制度和流程，保障抢救治疗需要。,医疗质量安全核心制度要点,35/38,十八、信息安全管理制度,（一）定义,指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构和患者信息搜集、存放、使用、传输、处理、公布等进行全流程系统性保障制度。,（二）基本要求,1、医疗机构应该依法依规建立覆盖信息管理全流程管理制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等相关要求。,2、医疗机构主要责任人是医疗机构信息安全管理第一责任人。,医疗质量安全核心制度要点,36/38,3、医疗机构应该建立信息安全风险评定和应急工作机制，制订应急预案。,4、医疗机构应确保实现本机构和患者信息管理全流程安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。,5、医疗机构应该建立患者信息保护制度，使用患者信息应该遵照正当、依规、正当、必要标准，不得非法出售或私自向他人或其它机构提供患者信息。,医疗质量安全核心制度要点,37/38,6、医疗机构应建立员工授权管理制度，明确员工信息使用权限和相关责任。医疗机构应该为员工使用信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不妥造成不良后果由被授权人负担。,7、医疗机构应该不停提升信息安全防护水平，防治信息泄露、毁损、丢失。在发生或者可能发生个人信息泄露、毁损、丢失情况时，应该马上采取补救办法，按照要求向相关部门汇报。,医疗质量安全核心制度要点,38/38,