危重病人的病情观察和医疗护理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,危重病人病情观察及护理,危重病人的病情观察和医疗护理,1/31,一 病情观察概念,1.,病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中利用视觉，听,觉,嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来取得病人信息过程,。,2.观察是连续，因为病情改变是动态，发展，要求护,士有扎实医学知识与丰富临床经验去观察病情。,危重病人的病情观察和医疗护理,2/31,二,病情观察意义,能够及时了解治疗效果和用药反应。,及时发觉危重病人病情改变征象，方便采取有,效办法及时处理，预防病情恶化，挽救病人生命。,有利于判断疾病发展趋向和转归，在病,人诊疗和护理过程中做到心中有数。,为疾病诊疗，治疗和护理提供科学依据。,2,1,3,4,危重病人的病情观察和医疗护理,3/31,护理人员应具备条件,条件,高度责任心,训练有素观察力,严谨工作作风,具备广博知识,要求,护士,“五勤”：勤巡视、勤观察、勤问询、勤思索、勤统计,危重病人的病情观察和医疗护理,4/31,用触觉来了解体表,温度，湿度，弹性,，,以,及脏器外形，大小,软硬度，移动度和波,动,感,等。,三 病情观察方法,触诊,经过耳能够直接听到,病人发出声音，如听,到咳嗽，能够经过咳嗽,声音，声调，连续时,间，猛烈程度等分,析病人疾病状态。借,助听诊器还能够听到,病人心音，心率，,呼吸音，肠鸣音等。,观察病人全身状态，如,年纪，性别，营养情况，,意识状态，面部表情，姿,势体位，肢体活动情况,还可观察皮肤，呼吸,，,循环情况，分泌物，排,泄物性状，数量,以及,病人症状和体征等。,听诊,视诊,危重病人的病情观察和医疗护理,5/31,经过与病人及其家眷,交谈和阅读病历,资料及检验汇报等,了解病人病情。,三 病情观察方法,间接观察法,利用嗅闻,来,自皮肤,，粘,膜，呼吸道，胃肠道,分泌物，排泄物等各种,异常气味，能够帮助,判断病人疾病情况。,经过手指叩击或手掌拍击,被检验部位体表，能够,了,解被检验部位脏器大,小，形状，位置及密度,如确定肺下界，心界,大小，有没有腹水及腹,水量等。,嗅,诊,叩诊,危重病人的病情观察和医疗护理,6/31,四 危重病人病情观察关键点,（1）体温,观察关键点：温度高低、热型及其伴随症状。,正常值为 36 37；,若体温低于35或突然升高达40以上,，,提醒病情严重,危重病人的病情观察和医疗护理,7/31,危重病人病情观察关键点,（2）脉搏,观察关键点：观察脉搏频率、节律和强弱。,正常成人 60100次/分；,如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有改变,。,危重病人的病情观察和医疗护理,8/31,危重病人病情观察关键点,（,3）,呼吸,观察关键点：呼吸频率、节律、深浅度、呼吸声音以及有没有呼吸困难、呼吸道梗阻等。,正常 14 28次/分,呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超出40次/min或少于8次/min，都是病情严重征象。,危重病人的病情观察和医疗护理,9/31,危重病人病情观察关键点,（,4）,血压,正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）70 mmHg,，,一旦血压低于此数值，即应考虑休克可能性；,而舒张压假如超出 90mmHg，则称之为高血压。,危重病人的病情观察和医疗护理,10/31,危重病人病情观察关键点,（5）神志,正常神志清楚、对答如流，,嗜睡：是轻度意识障碍。病人连续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答下列问题，但反应迟钝，停顿刺激后很快入睡。,意识含糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情冷淡，对时间、地点、人物定向力完全或部分障碍。,昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，靠近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。,危重病人的病情观察和医疗护理,11/31,危重病人病情观察关键点,谵妄状态：在意识清楚度降低同时，常出现大量错觉，幻觉，有内容含有恐怖性，病人常产生担心，恐怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，了解困难，有时出现片段妄想。病人定向力全部或部分丧失，多数病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。,昏迷：,是最重,一个意识障碍。依据以下评分标准,浅度昏迷，中度昏迷和深昏迷,。,危重病人的病情观察和医疗护理,12/31,格拉斯哥昏迷评分法,格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评定病人昏迷程度方法，是由英国格拉斯哥大学两位神经外科教授在1974年创造测评昏迷方法。,格拉斯哥昏迷指数评定有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面分数加总即为昏迷指数,危重病人的病情观察和医疗护理,13/31,格拉斯哥昏迷评分法,睁眼反应（,E,Eye opening,）,4,分：自然睁眼（,spontaneous,）,3,分：呼唤会睁眼（,to speech,）,2,分：有刺激或痛楚会睁眼（,to pain,）,1,分：对于刺激无反应（,none,）,C,分：肿到睁不开,语言反应（,V,Verbal response,）,5,分：说话有条理（,oriented,）。,4,分：可应答，但有答非所问情形（,confused,）。,3,分：可说出单字（,inappropriate words,）。,2,分：可发出声音（,unintelligible sounds,）。,1,分：无任何反应（,none,）。,T,分：插管或气切无法正常发声,危重病人的病情观察和医疗护理,14/31,格拉斯哥昏迷评分法,肢体运动（,M,Motor response,）,6,分：可依指令动作（,obey commands,）。,5,分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（,localize,）。,4,分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（,withdrawal,）。,3,分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（,decorticate flexion,）。,2,分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（,decerebrate extension,）。,1,分：无任何反应（,no response,）,危重病人的病情观察和医疗护理,15/31,格拉斯哥昏迷评分法,昏迷程度以,E,、,V,、,M,三者分数加总来评定，得分值越高，提醒意识状态越好，,14,分以上属于正常状态，,7,分以下为昏迷，昏迷程度越重者昏迷指数越低分，,3,分多提醒脑死亡或预后极差。,轻度昏迷：,13,分到,14,分。,中度昏迷：,9,分到,12,分。,重度昏迷：,3,分到,8,分,。,危重病人的病情观察和医疗护理,16/31,昏迷程度划分,浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等可存在。,中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对猛烈刺激可出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。,深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。,危重病人的病情观察和医疗护理,17/31,格拉斯哥昏迷计分,危重病人的病情观察和医疗护理,18/31,危重病人病情观察关键点,6）瞳孔,正常直径 2,.5,4,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,瞳孔散大并固定提醒心跳停顿，瞳孔缩小提醒有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,危重病人的病情观察和医疗护理,19/31,危重病人病情观察关键点,（7）,尿量,正常 30ml/h；,假如小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提醒发生了脱水、休克,危重病人的病情观察和医疗护理,20/31,危重病人病情观察关键点,（8）休克指数,休克指数心率/收缩压比值,0.5为表示血容量正常,1为轻度休克，失血2030,1为休克,1.5为严重休克，失血3050,2为重度休克，失血50%,危重病人的病情观察和医疗护理,21/31,危重病人病情观察关键点,（9）皮肤黏膜,皮肤苍白、四肢湿冷提醒休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提醒发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,危重病人的病情观察和医疗护理,22/31,危重病人病情观察关键点,（,10）心理状态观察,对病人心理状态观察应从病人对健康了解，对疾病认识，处理和处理问题能力，对疾病和住院反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应,。,危重病人的病情观察和医疗护理,23/31,危重病人护理,危重病人的病情观察和医疗护理,24/31,危重病人护理,危重病人的病情观察和医疗护理,25/31,使用人工呼吸机病人,危重病人的病情观察和医疗护理,26/31,危重病人护理关键点,（1）严密观察病情：依据需要每15-30分钟观察并统计1次，内容主要有生命体征，意识，瞳孔改变。,（2）保持呼吸道通畅：勉励病人进行有效深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。,（3）确保病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，需要用床挡或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保护舌不被咬伤。,危重病人的病情观察和医疗护理,27/31,危重病人护理关键点,（4）加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛护理。,（5）补充营养及水分：为确保危重病人营养及水分摄入，维持体液平衡应设法促进病人饮食，不能进食者，可采取鼻饲法勤务完全胃肠外营养。,（6）维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法导尿，预防泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。,危重病人的病情观察和医疗护理,28/31,危重病人护理关键点,（7）保持各种管道通畅：应委善固定，安全放置，预防出现扭曲，,阻,塞，受压，脱落等现象。有些导管不得有逆流，以防感染。,（8）保持病人最正确心理状态：危重病人会出现各种各样心理问题，如是恐惧，焦虑，悲伤，消极，多疑，绝望等。所以，必须采取有效护理办法，确保病人很好心理状态。,危重病人的病情观察和医疗护理,29/31,小结,危重患者需要护理人员给予尤其观察、及时抢救与精心护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要确保。这些都对患者预后及转归起着决定性作用。,在危重患者护理中，应评定患者生命体征、瞳孔、意识改变、排泄物异常，心理改变等，采取相关紧急办法和常规支持性护理办法。抢救危重患者是医疗、护理工作是一项紧急主要任务，必须从组织上、物质上常备不懈,危重病人的病情观察和医疗护理,30/31,危重病人的病情观察和医疗护理,31/31,