危重病人营养支持.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人营养支持,危重症与营养支持,营养支持概念发展,危重病人营养支持目标,危重病人营养支持标准,营养支持路径与选择标准,危重病人能量补充标准,危重病人营养支持,2/62,一、营养支持概念发展,当代重症医学与临床营养支持理论和技术发展几乎是同时，都已经历了约半个世纪历史。数十年来大量强有力证据表明，住院病人中存在着普遍营养不良；而这种营养不良（尤其是低蛋白性营养不良）不但增加了住院病人死亡率，而且显著增加了平均住院时间和医疗费用支出；而早期适当营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。,危重病人营养支持,3/62,近年来，即使医学科学有了长足进步，但住院重症病人营养不良发生比率却未见下降。其原因包含：社会人口老龄化；医学水平提升使得重症病人生命延长、病情愈加复杂迁延；应激时乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重病理生理损害（意识、体力、消化器官功效）妨碍重症病人进食；部分慢性病人往往有长久基础疾病消耗；病理性肥胖病人增多；尤其是许多病人在其入院时多忽略了营养状态评定。所以，临床营养支持作为重症病人综合治疗主要组成部分，应该得到足够重视。,危重病人营养支持,4/62,重症医学是对住院病人发生危及器官功效和生命急性病理生理改变进行全方位支持和综合治疗学科。在重症医学综合治疗中，关键是保护和改进全身与各器官,氧输送,并使之与,氧消耗,相适应，即：,灌注与氧合,。灌注与氧合目标是维持与改进全身与各器官组织新陈代谢，而代谢,底物,以及部分代谢,过程,调理,营养支持是主要伎俩。,危重病人营养支持,5/62,伴随对机体代谢过程认识加深以及对各种营养底物代谢路径了解，人们发觉各种营养底物在不一样疾病不一样阶段经过不一样代谢路径与给予方式，对疾病预后有着显著不一样影响。,提供能量 代谢调理和免疫功效调整,结构支持 功效支持,危重病人营养支持,6/62,二、危重病人营养支持目标,总目标：供给细胞代谢所需要,能量与营养底物,，维持组织器官结构与功效；经过营养素药理作用,调理代谢紊乱,，,调整免疫功效,，,增强机体抗病能力，从而影响疾病,发展与转归,。,危重病人营养支持,7/62,三、危重病人营养支持标准,推荐级别与研究文件Delphi分级.doc,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持,。,（C级）,推荐意见2：重症病人营养支持应尽早开始。（B级）,推荐意见3：重症病人营养支持应充分到考虑受损器官耐受能力。（E级）,营养支持.doc,危重病人营养支持,8/62,四、营养支持路径与选择标准,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用，应主动采取肠内营养支持。（B级）,推荐意见5：任何原因造成胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,危重病人营养支持,9/62,五、危重病人能量补充标准,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”标准（20-25 kcal/kgday）；,目标在于：防止营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。供给量超出机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功效损害。,在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,危重病人营养支持,10/62,肠外营养支持（PN）,应用指征；,经肠外补充主要营养素及其应用标准；,肠外营养支持路径和选择标准。,危重病人营养支持,11/62,一、PN指征,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition,TPN）路径。,胃肠道仅能接收部分营养物质补充重症病人，可采取部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition,PPN）相结合联合营养支持方式，目标在于支持肠功效。,推荐意见1：一旦病人胃肠道能够安全使用时，则应逐步向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）,危重病人营养支持,12/62,不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学还未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功效衰竭，肝性脑病；急性肾功效衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖还未控制。,危重病人营养支持,13/62,二、,经肠外补充主要营养素及其应用标准,碳水化合物：,葡萄糖供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功效。伴随对严重应激后体内代谢状态认识，降低非蛋白质热量中葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持主要策略之一。,推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要碳水化合物起源，普通占非蛋白质热卡5060，应依据糖代谢状态进行调整。（C级）。,危重病人营养支持,14/62,脂肪乳剂：推荐意见3：脂肪补充量普通为非蛋白质热卡4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应依据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速迟缓输注。（B级）,长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是当前临床上常选择静脉脂肪乳剂类型（-6PUFA）。,关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。,危重病人营养支持,15/62,氨基酸/蛋白质：推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量普通为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。（B级）,高龄及肾功效异常者可参考血清BUN及BCr改变。重症病人营养支持时热氮比可降至150100kcal:1gN。,危重病人营养支持,16/62,水、电解质：营养液容量应依据病情及每个病人详细需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并依据需要给予调整。CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质。每日常规所需要电解质主要包含钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。,危重病人营养支持,17/62,维生素与微量元素：推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持组成成份。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒补充量。（B级）,危重病人营养支持,18/62,三、肠外营养支持路径与选择标准,经中心静脉和经外周静脉营养支持,如提供完整充分营养供给，ICU病人多项选择择经中心静脉路径。营养液容量、浓度不高，和接收部分肠外营养支持病人，可采取经外周静脉路径。,经中心静脉路径包含经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管路径。,推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管路径（B级）,危重病人营养支持,19/62,肠内营养支持（EN）,肠内营养应用指征,肠内营养路径选择与营养管放置,肠内营养管理与肠道喂养安全性评定,惯用肠内营养制剂选择,危重病人营养支持,20/62,一、肠内营养应用指征,胃肠道功效存在（或部分存在），但不能经口正常摄食重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。,通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，而且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症情况下开始肠道喂养。,推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）,危重病人营养支持,21/62,【肠内营养禁忌症】,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过分扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎发生率，并使呼吸循环等功效深入恶化，所以，在这些情况下防止使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经普通处理无改进病人，提议暂时停用肠内营养。,危重病人营养支持,22/62,二、肠内营养路径选择与营养管放置,（1）经鼻胃管路径：惯用于胃肠功效正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食病人。优点是,简单、易行,。缺点是,返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染,发生率增加。,（2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管经过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸发生率降低，病人对肠内营养耐受性增加。但要求在喂养开始阶段，营养液,渗透压,不宜过高。,危重病人营养支持,23/62,（3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，降低了鼻咽与上呼吸道感染并发症，可长久留置营养管。适合用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好重症病人。,（4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，能够在空肠营养同时行胃腔减压，可长久留置。其优点除降低了鼻咽与上呼吸道感染并发症外，降低了返流与误吸风险，并在喂养同时可行,胃十二指肠减压,。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压重症病人。,推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）,危重病人营养支持,24/62,三、肠内营养管理与肠道喂养安全性评定,推荐意见3：重症病人在接收肠内营养（尤其经胃）时应采取半卧位，最好到达3045度。（D级）,推荐意见4：经胃肠内营养重症病人应定时监测胃内残留量。（E级）,在肠内营养输注过程中，以下办法有助增加对肠内营养耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）病人，可促胃肠动力药品；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐步递增；在喂养管末端夹加温器，有利于病人肠内营养耐受。,危重病人营养支持,25/62,四、惯用肠内营养制剂选择,配 方,碳水化合物,氮源,脂肪,特点,适用病人,整蛋白配方,双糖,完整蛋白,长链或,中链脂肪酸,营养完全，可口，价廉,胃肠道消化功效正常者,预消化,配方,糊精,短肽或,短肽+氨基酸,植物油,易消化、吸收，少渣,胃肠道有部分消化功效者,单体配方,葡萄糖,结晶氨基酸,植物油,易消化，吸收,用于消化功效障碍患者,免疫营养配方,双糖,完整蛋白,完整蛋白,添加谷氨酰胺、鱼油等,创伤病人、大手术后病人,匀浆膳,蔗糖,牛奶鸡蛋,植物油,营养成份全方面，靠近正常饮食,肠道消化吸收功效要求较高，基本上靠近于正常功效,组件膳,单一营养成份,适合补充某一营养成份,低糖高脂配方,双糖,完整蛋白,植物油,脂肪提供50以上热卡,适合糖尿病、通气功效受限重症病人,高能配方,双糖,完整蛋白,植物油,热卡密度高,适合限制液体摄入病人,膳食纤维配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加膳食纤维,适合便秘或腹泻重症病人,危重病人营养支持,26/62,不一样危重症代谢特点与营养支持标准,sepsis/MODS病人营养支持,创伤病人营养支持,急性肾功效衰竭（ARF）病人营养支持,肝功效不全及肝移植围术期营养支持,急性重症胰腺炎（SAP）病人营养支持,急慢性呼吸衰竭病人营养支持,心功效不全病人营养支持,危重病人营养支持,27/62,一、Sepsis和MODS病人营养支持,代谢特点：Sepsis病人处于高代谢状态，且代谢路径异常：对外源性营养底物利用率低，主要靠分解本身组织获取能量，其中对蛋白消耗增幅最大，可在短期内造成蛋白-能量营养不良（protein-energy malnutrition）。,推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应亲密监测器官功效与营养素代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可深入降低至80130kcal:1gN（D级）。,危重病人营养支持,28/62,推荐意见2：严重Sepsis病人，应防止应用富含精氨酸免疫营养制剂（C级）,。,一项前瞻、随机、对照多中心临床研究显示，严重sepsis病人入ICU后48小时内实施免疫增强型肠内营养（添加精氨酸、VitE、-胡萝卜素、锌、,-3脂肪酸）治疗，其ICU内死亡率高于对照组（普通静脉营养）。,支链氨基酸有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸氮源主要由支链氨基酸提供，所以补充支链氨基酸有主要意义。,危重病人营养支持,29/62,二、创伤病人营养支持,推荐意见1：与其它重症病人相比，烧伤病人有胃肠功效时宜及早开始肠内营养。（C级）,严重烧伤胃肠屏障功效损害十分严重，肠内营养对维护病人胃肠粘膜屏障功效含有特殊意义和主要性。回顾性研究显示，肠内营养较肠外营养显著降低烧伤病人肺部感染发生率。一项对比全肠内营养（TEN）和肠内、肠外联合营养（PNEN）随机临床研究证实，后者（PNEN组）死亡率显著高于TEN组病人，全肠内营养病人较合并肠外营养病人能从肠内接收更多热卡。,危重病人营养支持,30/62,推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级）,颅脑创伤病人胃瘫发生率较高。有两项研究证实，对颅脑损伤病人实施肠内和肠外营养在维持血浆白蛋白水平，感染发生率，氮平衡等方面并没有显著差异。所以，颅脑创伤病人营养支持时机比营养支持路径要主要得多。即使颅脑损伤能够造成胃瘫，但对空肠功效似乎没有太大影响。,危重病人营养支持,31/62,三、急性肾功衰竭病人营养支持,ARF病人体内蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，怎样遏制这种状态一直是营养支持一个主要方面。蛋白供给量需要考虑分解程度,和是否接收肾替换治疗。越来越多证据表明,给予充分蛋白摄入,对于促进正氮平衡、降低负氮平衡含有主要意义。,危重病人营养支持,32/62,ARF期氨基酸代谢异常，体内氨基酸谱发生改变，但当前没有充分证据表明单独补充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多益处。所以ARF时氨基酸摄入依然,提议应用含非必需氨基酸和必需氨基酸混合配方,。,危重病人营养支持,33/62,接收肾替换治疗病人，超滤液中可丢失一部分氨基酸和蛋白质，有研究表明，高流量血滤与透析，高通量滤膜均增加氨基酸丢失。尽管如此，,增加单位时间氨基酸补充量,仍可使接收肾替换治疗病人取得正氮平衡。,危重病人营养支持,34/62,ARF期间常伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，而且糖异生增加并对糖负荷负反馈作用不敏感。血糖控制重症病人非常主要，同时还必须考虑到肾替换治疗过程中含糖透析液造成额外糖负荷及对血糖影响。,危重病人营养支持,35/62,ARF时脂代谢也受到显著影响。主要表现在脂蛋白酯酶活性下降，造成脂肪降解过程及脂肪颗粒去除受到抑制，但脂肪酸氧化过程并没有受到影响。,危重病人营养支持,36/62,ARF期，体内微营养素也发生了显著改变。电解质紊乱是临床常见并发症。主要包含钾、磷酸盐、钙和酶等浓度改变。在进行肾替换治疗过程中因为丢失增加能够发生低磷血症，各种原因能够造成血钙波动。1,25-二羟骨化醇活性下降造成肠道吸收钙下降和骨骼对甲状旁腺素抵抗等可能是主要原因。制动、透析液钙浓度过高、恶性肿瘤和高甲状旁腺素血症等均可造成高钙血症。高镁血症发生率比较低，普通继发于摄入增加。低镁血症发生频率更高些。环孢素A、顺铂等药品能够造成低镁，另外肾替换治疗能够引发镁额外丢失，应引发注意。,危重病人营养支持,37/62,微营养素另一个方面是维生素代谢。水溶性维生素经过肾替换丢失是其体内含量下降主要影响原因。VitB1和B6缺乏能够影响能量代谢并造成乳酸酸中毒。补充水溶性维生素极少造成过量中毒，但VitC过量补充可能造成继发性草酸盐病。在肾替换治疗过程中应维持100mg/day。除了VitK以外，脂溶性Vit经常缺乏，尤VitD因肾脏羟化作用下降而更为显著。微量元素代谢和补充数量依然不是非常清楚。微量元素对免疫调整、抗氧化作用等均起主要作用。有试验证实CVVH超滤液中含有铜、铬、锰、硒和锌等。所以在进行肾替换治疗过程中需要适当补充上述微量元素。,危重病人营养支持,38/62,推荐意见：接收肾替换治疗急性肾功效衰竭病人，应额外补充丢失营养素。（C级）,危重病人营养支持,39/62,四、肝功效不全病人营养支持,肝功效不全病人代谢特点,：,1、血糖紊乱，且糖异生增加。,2、吸收障碍造成必需脂肪酸（亚油酸和-亚麻酸）缺乏，体脂肪消耗。,3、蛋白质合成降低和分解增加，造成低蛋白血症，肝性脑病。,4、食欲下降伴消化吸收不良使维生素吸收障碍，胆盐分泌降低使脂溶性维生素吸收障碍更为显著，易出现维生素A、D、E、K缺乏。,危重病人营养支持,40/62,肝功效不全病人营养物质供给,肝硬化病人代偿期能量供给25-35kcal/kgd，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时应降低能量供给。,因为糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物提供热卡百分比宜降低，约60%-70%热卡由碳水化合物提供，30%-40%热卡由脂肪提供。,早期肝硬化患者，补充蛋白质（氨基酸）能促进正氮平衡而不造成肝性脑病，可依据肝功效代偿情况给予蛋白质1.3g-1.5g/kgd。在肝病终末期，增加蛋白摄取可能造成血氨增加，加速肝性脑病发生，蛋白摄入量可减至0.5g-1g/kgd。儿童，即使肝性脑病，蛋白摄入无须过多限制，可2.5g-3g/kgd。,支链氨基酸,肝功效不全合并大量腹水时，需,限制钠盐,摄入及,提升摄入热卡密度,以降低机体水分储留。需尤其注意,补充脂溶性维生素及微量元素,。,危重病人营养支持,41/62,推荐意见1：合并肝功效不全重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸供给，并降低芳香族氨基酸百分比。（C级）,推荐意见2：合并肝功效不全重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选取中长链脂肪乳剂。（C级）,危重病人营养支持,42/62,五、急性重症胰腺炎病人营养支持,重症急性胰腺炎代谢特点,：重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）早期代谢特点主要表现为，,静息能耗（REE）增加,（可达1.5倍），出现高分解代谢，病人很快出现严重,负氮平衡和低蛋白血症,。糖代谢方面，糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生增加，大部分病人出现,高血糖,。蛋白质代谢方面，蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于,负氮平衡,，天天尿氮排出增加20-40g，同时因为骨骼肌对支链氨基酸酸摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸对应升高。脂肪代谢方面，,高脂血症,是SAP常见临床表现，同时机体脂肪分解增加成为主要能量起源。另外SAP病人早期尚存在,低钙、低镁,等代谢紊乱。,危重病人营养支持,43/62,重症急性胰腺炎营养支持关键点,：,禁食是SAP早期治疗基本标准。,SAP病人需早期给予营养支持。,肠内营养应作为SAP营养支持首选方式,。鼻空肠管或空肠造口是安全有效EN路径，要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处。,给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。,SAP常见并发症，如胰性腹水、胰漏和液体积聚等不是肠内营养禁忌症。,部分病人因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受或部分不耐受肠内营养时，可由肠外营养替换或补充。,危重病人营养支持,44/62,碳水化合物替换脂肪作为主要热卡起源，能抑制糖原异生，降低蛋白分解，降低高脂血症危险，不过而且必须监测血糖水平，并应用胰岛素,控制血糖,。不含脂肪乳剂PN不应超出两周，不然可能造成必需脂肪酸缺乏，SAP病人输注脂肪乳剂并非禁忌，但应该严密监测血脂水平，通常认为血清甘油三酯高于4.4mmol/L，应该慎用脂肪乳剂。,大样本临床试验提醒，外科重症病人血糖水平控制在110mg%（6.1mmol/l）以下能够降低死亡率，证实控制血糖有利于改进预后。,SAP是全身炎症反应极其严重疾病，需要补充谷氨酰胺。,危重病人营养支持,45/62,推荐意见1 重症急性胰腺炎病人，早期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级）,推荐意见2 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级）,危重病人营养支持,46/62,六、,急慢性呼吸衰竭病人营养支持,慢性阻塞性肺疾病代谢特点及营养支持标准,代谢特点：,COPD病人代谢率增高。COPD患者发生营养不良显著标志就是体重减轻。体重减轻是COPD患者病情急性加重和死亡一项独立危险原因。,营养支持标准：,推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物百分比。（B级）,人重组生长激素,、,1,6-FDP,危重病人营养支持,47/62,ARDS代谢特点,ARDS病人多存在严重高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良。,ARDS病人REE可到达预计值1.5-2倍。ARDS原发病如系急性重症胰腺炎、sepsis、创伤等疾病时，伴有REE不一样幅度显著增加。因为大多ARDS病人需要机械通气治疗，这也可使REE增加。,ARDS患者体内肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，随即瘦体组织大量分解，各种结构及功效蛋白被快速消耗，并同时伴伴随血糖升高，机体对糖利用减低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺显著降低，血中氨基酸百分比失调。,ARDS治疗过程中常因限制液体输入而影响早期营养支持。大量含磷能量物质（ATP）被消耗，各种离子消耗增加，摄入不足，分布异常，可使病人出现低钾，低钙，低磷，低镁，低钠，低氯等表现和对一些微量元素需求增加。,ARDS病人严重氧化应激消耗了大量抗氧化物质。,危重病人营养支持,48/62,ARDS病人营养支持标准,尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICU时间，如病人肠道功效允许，应早期给予肠内营养。并采取充分办法防止返流和误吸，因为误吸本身就可造成ARDS发生。,应防止过分喂养，尤其是碳水化合物。,EPA（二十碳五烯酸）、GLA（-亚麻酸）及一些抗氧化物质。,危重病人营养支持,49/62,七、心功效不全病人营养支持,代谢特点：,胃肠道淤血造成营养摄入和吸收障碍，这是慢性充血性心力衰竭病人营养不良主要原因；,交感神经系统代偿性兴奋引发热量消耗增加，且分解代谢显著大于合成代谢；,肝脏淤血造成白蛋白合成降低，肾脏瘀血引发蛋白尿以及合并感染造成血浆蛋白水平深入降低，机体能量贮备降低；,慢性缺氧致血管舒缩功效长久失调，组织氧供不足；,肾上腺慢性淤血造成继发性肾上腺皮质功效减退；,应用洋地黄、利尿剂以及过分限制水钠造成电解质紊乱。,危重病人营养支持,50/62,营养支持标准,：,适量营养补充对心功效不全病人是主要。,早期肠内营养符合正常生理。肠内营养不能到达所需摄入热量要求，而且需严格控制液体量情况下，可选择部分或全部使用肠外营养。,危重病人营养支持,51/62,营养配方：营养支持可选则热卡密度较高营养配方。高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)。普通提供2030kcal/kg.d。过高葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供给，糖：脂百分比通常选择7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，热氮比普通为100150:1。中长链(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充分维生素和微量元素通常认为更有益于心功效不全病人。,危重病人营养支持,52/62,特殊并发症及其监测：,心功效不全病人营养支持应兼顾心脏负荷能力和营养状态二者平衡。防止因限制水钠摄入和过分利尿引发低钠、低镁、低钾血症等电解质紊乱；应经常监测血清电解质（钠、钾、氯、碳酸氢盐）直至稳定。,因为心功效不全时发生肝脏淤血易致肝功效损害。应亲密监测肝功效指标，防止因营养底物过多造成肝功效深入损害，尤在全胃肠外营养支持（TPN）实施时更应重视。,合并糖尿病或其它原因造成血糖升高病人，应减慢输糖速度，同时严密监测血糖、尿糖。,营养支持过程中应严密监测与心功效相关临床指标，包含心率、血压、中心静脉压、24小时出入液体量等。,危重病人营养支持,53/62,推荐意见：心衰病人营养支持宜选择热卡密度较高营养配方，适当增加碳水化合物百分比，并严密监测心脏功效。（C级）,危重病人营养支持,54/62,营养支持相关问题,特殊营养素药理作用,（,谷氨酰胺,、,精氨酸,、,鱼油,）,重症病人血糖控制与强化胰岛素治疗,生长激素在重症病人应用,危重病人营养支持,55/62,一、,谷氨酰胺在重症病人应用,谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调整与促进作用。,临床上惯用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充。肠外路径补充谷氨酰胺药理剂量为0.3g/kg.d(0.30.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d，可单独或混合于“全合一”营养液中输注。,Gln补充应遵照早期足量（药理剂量）标准，普通57天。可经过中心静脉或周围静脉输注。,危重病人营养支持,56/62,推荐意见1 接收肠外营养重症病人应早期补充药理剂量谷氨酰胺（A级）,推荐意见2 静脉补充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症发生率。（B级）,推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功效受损重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级),危重病人营养支持,57/62,二、精氨酸在ICU重症病人应用,精氨酸是应激状态下体内不可缺乏氨基酸，影响应激后蛋白质代谢，参加蛋白质合成。药理剂量精氨酸能有效促进细胞免疫功效，经过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞活性等，使机体对感染抵抗能力提升。另外，精氨酸还可促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等各种内分泌腺分泌，含有促进蛋白及胶原合成作用。,危重病人营养支持,58/62,推荐意见5：添加精氨酸肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级）,推荐意见6：严重感染病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级）,危重病人营养支持,59/62,三、,鱼油在重症病人应用,鱼油（-3PUFA）：-3PUFAs经过竞争方式影响传统脂肪乳剂（-6PUFAs）代谢中间产物（花生四烯酸）代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有利于下调过分炎症反应，促进巨噬细胞吞噬功效，改进免疫机能。-3PUFAs还可影响细胞膜完整性、稳定性，降低细胞因子产生与释放，有利于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。鱼油被认为有效免疫调理营养素。,推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染重症病人，营养支持时可添加药理剂量鱼油。（B级）,危重病人营养支持,60/62,重症病人血糖控制与强化胰岛素治疗,关于目标血糖控制水平对重症病人预后影响尽管标准不一样，综合多项临床研究结果，目标血糖控制在110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L）范围，可取得很好改进危重症预后效果，同时可降低低血糖发生率。在强化胰岛素治疗中应该注意：因为应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，而且血糖增高程度与应激程度成正比。与此同时，经常伴伴随病情改变而不稳定，使血糖控制难度增大。所以，在实施强化胰岛素治疗期间，应该亲密监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。重症病人营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量主要组成部分,葡萄糖摄入量与速度，直接影响血糖水平。普通情况下，葡萄糖输入量应该控制在200g/d。营养液输入应该注意连续、匀速输注，防止血糖波动。,推荐意见：任何形式营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应防止低血糖发生。（A级）,危重病人营养支持,61/62,生长激素在重症病人应用,生长激素（Growth Homone，GH）属于合成代谢激素，其主要生理作用是促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改进氮平衡。,推荐意见1：渡过急性应激期创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充分前提下，可使用生长激素。（C级）,推荐意见2：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（B级）,危重病人营养支持,62/62,