危重病人营养支持指导建议意见(草案).pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,危重病人营养支持指导意见（草案）,重症医学科,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,1/59,危重病人营养支持指导意见（草案）,危重症与营养支持,肠外营养支持,肠内营养支持,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,2/59,危重症与营养支持,目录,危重病人营养支持目标,危重病人营养支持标准,营养支持路径与选择标准,危重病人能量补充标准,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,3/59,目标,供给细胞代谢所需要能量与营养底物，维持组织器官结构与功效；,经过营养素药理作用调理代谢紊乱，调整免疫功效,，,增强机体抗病能力，从而影响疾病发展与转归，这是实现重症病人营养支持总目标。,合理营养支持，可降低净蛋白分解及增加合成，改进潜在和已发生营养不良状态，防治其并发症。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,4/59,标准,临床研究表明，延迟营养支持将造成重症病人快速出现营养不良，并难认为后期营养治疗所纠正。,另外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人预后。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,5/59,标准,对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学还未稳定或存在严重代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持安全时机。,应激性高糖血症是ICU病人普遍存在问题。近年降临床研究表明，任何形式营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（110150mg/dL）可显著改进重症病人预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率显著下降。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,6/59,危重症与营养支持,推荐意见1：,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持,。,（,C,级）,推荐意见2：,重症病人营养支持应尽早开始,。（,B,级）,推荐意见3：,重症病人营养支持应充分到考虑受损器官耐受能力,。（,E,级）,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,7/59,营养支持路径与选择标准,依据营养素补充路径，临床营养支持分为肠外营养支持(PN，经过外周或中心静脉路径）与肠内营养营养支持（EN，经过喂养管经胃肠道路径）两种方法。,伴随临床营养支持发展，营养支持方式已由PN为主要营养供给方式，转变为经过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口路径为主肠内营养支持（EN）。这种转换是基于我们对营养及其供给方面深入了解和认识。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,8/59,营养支持路径与选择标准,应该指出，重症病人肠内营养不耐受发生率高于普通病人，有回顾性调查（MICU）显示接收仅有50左右接收EN重症病人可到达目标喂养量（25 kcal/kgday）。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,9/59,营养支持路径与选择标准,总之，经胃肠道路径供给营养应是重症病人首先考虑营养支持路径。因为它可取得与肠外营养相同营养支持效果，而且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更含有优势。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,10/59,营养支持路径与选择标准,推荐意见4,：只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用，应主动采取肠内营养支持。,（,B,级）,推荐意见5,：任何原因造成胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,（,C,级）,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,11/59,危重病人能量补充标准,合理热量供给是实现重症病人有效营养支持保障。相关应激后能量消耗测定临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗第一周为25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。创伤患者第一周为30 kcal/kgday，一些病人第二周可高达55 kcal/kgday。,大手术后能量消耗为基础能量需要1.251.46倍。但这并非是急性应激状态重症病人能量供给目标。不一样疾病状态、时期以及不一样个体，其能量需求亦是不一样。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,12/59,危重病人能量补充标准,值得注意是，对ICU病人来说，营养供给时应考虑到危重机体器官功效、代谢状态及其对补充营养底物代谢、利用能力。,在肝肾功效受损情况下，营养底物代谢与排泄均受到限制，供给量超出机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功效损害。,肥胖重症病人应依据其理想体重计算所需能量。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,13/59,危重病人能量补充标准,对于病程较长、合并感染和创伤重症病人，病情稳定后能量补充需要适当增加，目标喂养可达3035 kcal/kgday，不然将难以纠正病人低蛋白血症。,因为重症病人肠内营养不耐受发生率增高，常影响EN有效实施而造成喂养，并使取得性血源性感染发生率增高。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,14/59,危重病人能量补充标准,近年来多中心研究证实，依据营养治疗管理方案，有利于使更多病人到达目标能量供给，和提升肠内营养所占百分比以及确保EN有效实施。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,15/59,危重病人能量补充标准,推荐意见6：,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”标准（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35 kcal/kgday）。,（,C,级）,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,16/59,肠外营养支持（PN）,应用指征,经肠外补充主要营养素及其应用标准,肠外营养支持路径与选择标准,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,17/59,应用指征,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌重症病人，应选择完全肠外营养支持路径。,主要指1）胃肠道功效障碍重症病人；,2）因为手术或解剖问题胃肠道禁止使用重症病人；,3）存在有还未控制腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡风险增加3倍。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,18/59,应用指征,胃肠道仅能接收部分营养物质补充重症病人，可采取部分肠内与部分肠外营养相结合联合营养支持方式，目标在于支持肠功效。,一旦病人胃肠道能够安全使用时，则逐步降低及至停顿肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,19/59,应用指征,存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：,1）早期复苏阶段、血流动力学还未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；,2）严重肝功效衰竭，肝性脑病；,3)急性肾功效衰竭存在严重氮质血症；,4)严重高血糖还未控制。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,20/59,经肠外补充主要营养素及其应用标准,【碳水化合物】,【脂肪乳剂】,【氨基酸,/,蛋白质,】,【水、电解质补充】,【微营养素补充（维生素与微量元素）】,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,21/59,【碳水化合物】,碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量主要部分，临床惯用是葡萄糖。葡萄糖能够在全部组织中代谢，提供所需要能量，是蛋白质合成代谢所必需物质，是脑神经系统、红细胞等所必需能量物质，天天需要量100g。,其它乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量起源，其代谢过程不需要胰岛素参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,22/59,【碳水化合物】,严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体作用受到抑制，造成其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强造成高血糖是应激后糖代谢紊乱特点。,PN时大量补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功效损害危险。过多热量与葡萄糖补充，增加CO2产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。尤其是对合并有呼吸系统损害重症病人，且葡萄糖供给量对于CO2产生量影响胜于葡萄糖:脂肪百分比。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,23/59,【碳水化合物】,总之，葡萄糖供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功效。伴随对严重应激后体内代谢状态认识，降低非蛋白质热量中葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持主要策略之一。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,24/59,【碳水化合物】,推荐意见2：,葡萄糖是肠外营养中主要碳水化合物起源，普通占非蛋白质热卡5060，应依据糖代谢状态进行调整。,（,C,级）,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,25/59,【脂肪乳剂】,脂肪乳剂是PN支持主要营养物质和能量起源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂组成。,脂肪可供给较高非蛋白质热量。其中亚油酸（-6PUFA，必需脂肪酸）和亚麻酸（-3FA）提供能量分别占总能量12和0.5时，即可满足人体需要。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,26/59,【脂肪乳剂】,长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是当前临床上常选择静脉脂肪乳剂类型（-6PUFA）。其浓度有：10，20，30,LCT提供必需脂肪酸（EFA），因为MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有利于改进应激与感染状态下蛋白质合成,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,27/59,【脂肪乳剂】,危重成年病人脂肪乳剂用量普通可占非蛋白质热量4050，11.5gkgd，高龄及合并脂肪代谢障碍病人，脂肪乳剂补充量应降低。,脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有深入节氮作用。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,28/59,【脂肪乳剂】,另外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将造成血管收缩前列腺素水平增加。,关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐,指南,指出：含脂肪全营养混合液应二十四小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,29/59,【脂肪乳剂】,推荐意见3：,脂肪补充量普通为非蛋白质热卡4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应依据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速迟缓输注。,（,B,级）,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,30/59,氨基酸,/,蛋白质,普通以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充起源，静脉输注氨基酸液，含有各种必需氨基酸及非必需氨基酸。EAA与NEAA百分比为1:11:3。,鉴于,疾病,特点，氨基酸需要（量与种类）也有差异。临床惯用剂型有：为普通营养目标应用配方为平衡型氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间百分比适当，含有很好蛋白质合成效应。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,31/59,氨基酸,/,蛋白质,存在全身严重感染病人研究显示：尽管给予充分营养支持，依然不能阻止大量、连续性蛋白质丢失。,在前10天，2/3丢失蛋白来自于骨骼肌，以后则更多来自于内脏蛋白。,瘦体组织丢失速度从天天0.5%到1.0%。不一样组织器官蛋白质合成与降解反应是不一样，并在,疾病,时发生改变。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,32/59,氨基酸,/,蛋白质,稳定连续蛋白质补充是营养支持主要策略。ICU病人人体测量结果提醒蛋白质（氨基酸）需要量供给最少应到达1.21.5 g/kgday。,高龄及肾功效异常者可参考血清BUN及BCr改变。重症病人营养支持时热氮比可降至150100kcal:1gN。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,33/59,氨基酸,/,蛋白质,临床研究表明，BCAA强化复方氨基酸液有利于肝功效障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。,相关手术创伤病人研究显示，应用强化支链氨基酸（36BCAA）复方氨基酸液TPN支持，在节氮和促进蛋白质合成方面，均未显示出特殊优势。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,34/59,氨基酸,/,蛋白质,推荐意见4：,重症病人肠外营养时蛋白质供给量普通为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。,（,B,级）,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,35/59,水、电解质补充,营养液容量应依据病情及每个病人详细需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并依据需要给予调整。,CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质。每日常规所需要电解质主要包含钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,36/59,维生素与微量元素,重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质。,但当前对于微营养素在重症病人需要量、生物利用度及补充后效果尚无更明确报道。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,37/59,维生素与微量元素,推荐意见5:,维生素与微量元素应作为重症病人营养支持组成成份。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒补充量。,（,B,级）,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,38/59,肠外营养支持路径与选择标准,经中心静脉:提供完整充分营养供给，ICU病人多项选择择经中心静脉路径。路径包含：1)经锁骨下静脉 2)经颈内静脉 3)经股静脉 4)经外周中心静脉导管路径。,经外周静脉营养:支持营养液容量、浓度不高，和接收部分肠外营养支持病人，可采取经外周静脉路径。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,39/59,肠外营养支持路径与选择标准,锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉路径，伴随穿刺技术和管材提升，机械性损伤发生并不比经股静脉高。PICC并不能降低中心静脉导管相关性感染发生。,对于全身脏器功效状态趋于稳定，但因为疾病难以脱离或完全脱离肠外营养ICU病人，可选则此路径给予PN支持。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,40/59,肠外营养支持路径与选择标准,荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植发生率显著降低。,2项II级研究均提醒：导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大感染源，所以中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,41/59,肠内营养支持（EN）,肠内营养应用指征,肠内营养路径选择与营养管放置,肠内营养管理与肠道喂养安全性评定,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,42/59,肠内营养应用指征,胃肠道功效存在（或部分存在），但不能经口正常摄食重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,43/59,肠内营养应用指征,多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能显著降低死亡率和感染率，改进营养摄取，降低住院费用。,同时还有研究表明，经过优化肠内营养管理办法，早期肠内营养是可行。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,44/59,肠内营养应用指征,所以，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，而且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症情况下开始肠道喂养。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,45/59,肠内营养应用指征,推荐意见1：,重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养,（,B,级）,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,46/59,【,肠内营养禁忌症,】,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过分扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；,严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎发生率，并使呼吸循环等功效深入恶化，,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,47/59,所以，在上述情况下防止使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经普通处理无改进病人，提议暂时停用肠内营养。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,48/59,肠内营养路径选择与营养管放置,经鼻胃管路径,经鼻空肠置管喂养,经皮内镜下胃造口（PEG）：,经皮内镜下空肠造口术,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,49/59,经鼻胃管路径,：,惯用于胃肠功效正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率增加。,经鼻空肠置管喂养,：,优点在于因导管经过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸发生率降低，病人对肠内营养耐受性增加。但要求在喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,50/59,经皮内镜下胃造口（PEG）：,PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，降低了鼻咽与上呼吸道感染并发症，可长久留置营养管。适合用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好重症病人。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,51/59,经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：,PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，能够在空肠营养同时行胃腔减压，可长久留置。其优点除降低了鼻咽与上呼吸道感染并发症外，降低了返流与误吸风险，并在喂养同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压重症病人。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,52/59,肠内营养路径选择与营养管放置,重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时轻易造成胃潴留、呕吐和误吸。,与经胃喂养相比，经空肠喂养能降低上述情况与肺炎发生、提升重症病人热卡和蛋白摄取量，同时缩短到达目标肠内营养量时间，但留置小肠营养管需要一定设备和技术条件。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,53/59,肠内营养路径选择与营养管放置,所以，有条件单位可常规经空肠营养，在条件受限单位，提议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险重症病人选择经空肠营养，这些情况包含：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流病人。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,54/59,肠内营养路径选择与营养管放置,推荐意见2：,对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险重症病人，宜选择经空肠营养。,（,B,级）,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,55/59,肠内营养管理与肠道喂养安全性评定,重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位能够降低误吸，及其相关肺部感染可能性。研究发觉ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎发生率显著下降。,经胃营养病人应严密检验胃腔残留量，防止误吸危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，假如潴留量200ml，可维持原速度，假如潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，假如残留量200ml，应暂时停顿输注或降低输注速度。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,56/59,肠内营养管理与肠道喂养安全性评定,在肠内营养输注过程中，以下办法有助增加对肠内营养耐受性：,1）对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）病人，可促胃肠动力药品；,2）肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；,3）使用动力泵控制速度，输注速度逐步递增；,4）在喂养管末端夹加温器，有利于病人肠内营养耐受。,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,57/59,推荐意见3：,重症病人在接收肠内营养（尤其经胃）时应采取半卧位，最好到达3045度。,（,D,级）,推荐意见4：,经胃肠内营养重症病人应定时监测胃内残留量。,（,E,级）,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,58/59,肠内营养管理与肠道喂养安全性评定,推荐意见3：,重症病人在接收肠内营养（尤其经胃）时应采取半卧位，最好到达3045度。,（,D,级）,推荐意见4：,经胃肠内营养重症病人应定时监测胃内残留量。,（,E,级）,危重病人营养支持指导建议意见（草案）,59/59,