B受体阻滞剂的临床实践.ppt

-受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践乐山市人民医院乐山市人民医院罗永全罗永全 重要地位重要地位严重不足重不足？！有有 关关 基基 础础 肾上腺髓上腺髓质-肾上腺素上腺素交感神交感神经末梢末梢-去甲去甲肾上腺素上腺素12132儿茶酚胺：儿茶酚胺：肾上腺素上腺素 多巴胺多巴胺交感神经介质及相应受体交感神经介质及相应受体人类心脏肾上腺素能受体调节的人类心脏肾上腺素能受体调节的 生物学反应生物学反应1心肌细胞凋亡1,2(?,2 刺激收刺激收缩，加快心率，加快心率支气管平滑肌支气管平滑肌 2 支气管支气管扩张血管平滑肌血管平滑肌 1 血管收血管收缩 2 血管收血管收缩 2 血管血管扩张 1 血管血管扩张（冠状（冠状动脉）脉）生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌 1 平滑肌收平滑肌收缩 2 平滑肌松弛平滑肌松弛血小板血小板 2 聚集聚集脂肪脂肪组织 2 抑制脂肪分解抑制脂肪分解 2 1 刺激脂肪分解刺激脂肪分解肾上腺素能受体亚型的分布与效应肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官器官主要受体主要受体生理学效生理学效应骨骼肌骨骼肌 2 2糖原分解糖原分解肝肝 1 1糖原分解糖原分解 2 2糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成胰胰 2 2抑制胰抑制胰岛素素释放放 2 2刺激胰刺激胰岛素素释放放肾 1 1肾素素释放放眼眼 2 2增加眼内增加眼内压交感神交感神经末稍末稍 2 2抑制去甲抑制去甲肾上腺素上腺素释放放 1 1 2 2刺激去甲刺激去甲肾上腺素上腺素释放放-受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 主要分三大主要分三大类-高度心高度心脏选择性的性的 11-受体阻滞受体阻滞剂（metoprolol atenolol bisoprolol）-非心非心脏选择性的性的 -受体阻滞受体阻滞剂(propranolol sotalol)-兼有兼有-受体阻滞作用的受体阻滞作用的 -受体阻滞受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)-受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异-心心脏选择性（性（1 1）-脂溶性脂溶性-内在内在拟交感活性（交感活性（ISA）这些差异可表达为死亡率的高低-亲脂性脂性/心心脏选择性性/无无ISA 部分部分-阻滞剂的药理学特性阻滞剂的药理学特性 1 选择性选择性脂溶性脂溶性ISA活性活性-阻滞阻滞醋丁洛醋丁洛尔+阿替洛阿替洛尔+倍他洛倍他洛尔+比索洛比索洛尔+布新洛布新洛尔+卡卡维地洛地洛+美托洛美托洛尔+纳多洛多洛尔普普萘洛洛尔+噻吗洛洛尔+-阻滞剂降低死亡率的可能机制阻滞剂降低死亡率的可能机制减慢心率减慢心率降低交感神降低交感神经张力力抑制异常、抑制异常、过度、持度、持续的神的神经激素活激素活性增高性增高减少心律失常（包括复减少心律失常（包括复杂室性心律失常）室性心律失常）提高心室提高心室颤动阈值减少心肌耗氧，减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，解心肌缺血，缩小梗小梗死面死面积 -阻滞剂在心血管事件链的每个阶段阻滞剂在心血管事件链的每个阶段阻滞剂在心血管事件链的每个阶段阻滞剂在心血管事件链的每个阶段 都能发挥有效的治疗作用都能发挥有效的治疗作用都能发挥有效的治疗作用都能发挥有效的治疗作用危险因素动脉粥样硬化和LVH心梗心肌重塑左室扩张CHF心脏疾病终末期死亡MAPHYUKPDSISIS 1BHAT ect.CAPRICONMERIT-HFCIBISCOPERNICUS -阻滞剂在心血管疾病中的应用阻滞剂在心血管疾病中的应用冠心病、心肌缺血冠心病、心肌缺血慢性收慢性收缩性心力衰竭性心力衰竭高血高血压心律失常心律失常-室上性、室性室上性、室性肥厚性心肌病肥厚性心肌病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂夹层动脉瘤脉瘤洋地黄中毒洋地黄中毒QT延延长综合症合症二尖瓣狭窄并快速房二尖瓣狭窄并快速房颤 高血压高血压 早期已有早期已有SNS激活激活原发性高血压交感活性增加原发性高血压交感活性增加中枢交感活性输出增加总体、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加肌肉交感张力增加神经元去甲肾上腺素重新摄取降低左心室肥厚程度与心脏交感活性相关血管紧张素-II 浓度不增加研究研究结果提示高血果提示高血压时交感神交感神经系系统激活先于激活先于肾素血管素血管紧张素系素系统激活激活Slaich MP Hypertension 2004;43:169康忻康忻高血压治疗的一线药物高血压治疗的一线药物JNC 7/ESC/中国高血压指南:首选六大类降压药物利尿剂 ACEI -B -B CCB ARB高血压治疗指南中高血压治疗指南中B B阻滞剂适阻滞剂适应证应证JNC （2003）ESH/ESC（2003）WHO/ISH、中国高血压指南（1999）强制性适制性适应证：心力衰竭心力衰竭陈旧性心梗旧性心梗高冠脉疾病危高冠脉疾病危险糖尿病糖尿病适适应证：心心绞痛痛陈旧性心梗旧性心梗心力衰竭心力衰竭妊娠妊娠快速性心律失常快速性心律失常适适应证：心心绞痛痛心肌梗死后心肌梗死后心心动过速速可能适可能适应证：心力衰竭心力衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病 冠心病（心冠心病（心绞痛、心肌梗死、梗死后二痛、心肌梗死、梗死后二级预防）防）慢性慢性稳定性收定性收缩性心力衰竭性心力衰竭 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 高循高循环动力状力状态（甲亢、高原）（甲亢、高原）原原发性震性震颤 青少年和妊娠青少年和妊娠妇女（女（BP 170/110 mmHg）焦焦虑等精神等精神压力增加者力增加者 偏偏头痛：痛：缓解率高达解率高达60-80%60-80%术前高血前高血压-阻滞剂降压的最佳人群阻滞剂降压的最佳人群 全部患者必需 长期应用-阻滞剂阻滞剂ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004 慢性、稳定性慢性、稳定性 冠心病冠心病ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA指南：慢性稳定性心绞痛药物治疗指南：慢性稳定性心绞痛药物治疗指南：慢性稳定性心绞痛药物治疗指南：慢性稳定性心绞痛药物治疗（2002200220022002年版，推荐水平年版，推荐水平年版，推荐水平年版，推荐水平“CLASS I”CLASS I”CLASS I”CLASS I”）阿斯匹林（无禁忌阿斯匹林（无禁忌证者）者）-阻滞阻滞剂：作：作为首首选抗心抗心绞痛痛药（无禁忌无禁忌证者）者）ACE抑制抑制剂：用于合并糖尿病和（或）左室收：用于合并糖尿病和（或）左室收缩功能异常的功能异常的确确诊冠心病患者冠心病患者降胆固醇降胆固醇药：LDL-C 130mg/dl的冠心病患者（目的冠心病患者（目标100100mg/dl）硝酸甘油舌下或硝酸甘油舌下或喷雾：用于迅速：用于迅速缓解心解心绞痛痛发作作钙拮抗拮抗剂或或长效硝酸效硝酸盐：-阻滞阻滞剂有禁忌有禁忌证的患者的患者 -阻滞剂阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病指南治疗慢性稳定性冠心病指南（ESC 2004 ESC 2004 ESC 2004 ESC 2004 -阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识）适适应证推荐推荐级别证据水平据水平有心肌梗死病史有心肌梗死病史 提高生存率提高生存率IA 预防再次心肌梗死防再次心肌梗死IA 预防和控制心肌缺血防和控制心肌缺血IA无心肌梗死病史无心肌梗死病史 提高生存率提高生存率IC 预防心肌梗死防心肌梗死IB 预防和控制心肌缺血IAB B阻滞剂治疗心绞痛的注意阻滞剂治疗心绞痛的注意事项事项禁忌禁忌证：肺水：肺水肿、支气管哮喘、低血、支气管哮喘、低血压(收收缩压900.24s、中度心力衰竭中度心力衰竭的患者。的患者。上述患者使用上述患者使用-阻滞阻滞剂时需加需加强监测，避免，避免发生不良反生不良反应。大多数哮喘患者能大多数哮喘患者能够耐受心耐受心脏选择性的性的 1-1-阻滞阻滞剂。阻滞剂开拓了心力衰竭阻滞剂开拓了心力衰竭 生物学治疗的新纪元生物学治疗的新纪元 b受体阻滞受体阻滞剂之所以能从之所以能从“心衰的禁忌症心衰的禁忌症”转而成而成为常常规治治疗的一部分，就是因的一部分，就是因为走出走出了了“短期短期”“药理学理学”治治疗的的误区，区，认识到到了了长期治期治疗的的“生物学效生物学效应”，这也就是近也就是近年来心衰治年来心衰治疗概念概念发生根本性生根本性转变的依据，的依据，即：即：修复性策略修复性策略-改改变衰竭心衰竭心脏的生物学性的生物学性质。新新 理理 念念B B阻滞剂治疗阻滞剂治疗CHFCHF可能机可能机制制 防止去甲防止去甲肾上腺素的毒性作用，直接保上腺素的毒性作用，直接保护心心 防止或减防止或减轻心室重塑心室重塑 抗心律失常作用抗心律失常作用 减慢心率，延减慢心率，延长舒舒张期期时间，改善心内，改善心内膜供血膜供血 上上调心肌心肌b受体密度与活性，增受体密度与活性，增强心肌心肌对正性肌力正性肌力药的反的反应n=10135，22个随机个随机对照照试验(不包括不包括COPERNICUS和和BEST)总死亡率的危死亡率的危险比：比：0.65(95%0.65(95%Cl 0.530.80)一致降低心衰病人的猝死率一致降低心衰病人的猝死率MERIT-HF 41%(P=0.002)CIBIS II 44%(P=0.001)阻滞剂治疗心力衰竭荟萃分析阻滞剂治疗心力衰竭荟萃分析(Brophy JM et al.Ann Intern Med 2001)Brophy JM et al.Ann Intern Med 2001)慢性心衰的治疗目标慢性心衰的治疗目标慢性慢性心衰心衰治疗原发病治疗原发病缓解症状缓解症状 减缓进展减缓进展预防猝死预防猝死逆转心室重构逆转心室重构受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 洋地黄洋地黄 利尿剂利尿剂 抗凝剂抗凝剂血管舒张剂血管舒张剂抗心律失常药抗心律失常药正性肌力药物正性肌力药物钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂他汀类药物他汀类药物阿司匹林阿司匹林TNF-拮抗剂拮抗剂,内皮素拮抗剂内皮素拮抗剂 AVP 拮抗剂拮抗剂缓解症状缓解症状 延缓进展延缓进展 预防心源性猝死预防心源性猝死?受体阻滞剂的独特之处受体阻滞剂的独特之处-受体阻滞剂受体阻滞剂慢性心衰慢性心衰的一的一 线治疗线治疗 改善生存改善生存 降低住院率降低住院率 改善改善 NYHA 心功能分级和生活质量心功能分级和生活质量 预防猝死预防猝死Endorsed by ESC,AHA,ACCII B-B-B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂:所有伴交感神经兴奋且能诱发和促成心衰所有伴交感神经兴奋且能诱发和促成心衰所有伴交感神经兴奋且能诱发和促成心衰所有伴交感神经兴奋且能诱发和促成心衰 A危险因素 心肌缺血 高血压 心律失常 B心脏功能不全 C 心衰 D难治性心衰降压治疗降压治疗改善心肌缺血改善心肌缺血抗心律失常抗心律失常无症状性心衰无症状性心衰症状性心衰症状性心衰猝死猝死慢性心衰治慢性心衰治疗中中经证实的三种的三种-受体阻滞受体阻滞剂比索洛比索洛尔美托洛美托洛尔卡卡维地洛地洛并非所有并非所有-受体阻滞剂受体阻滞剂!B B阻滞剂治疗阻滞剂治疗CHFCHF的要点的要点慢性收慢性收缩性心力衰竭性心力衰竭NYHA心功能心功能-III级，LVEF40%，病情病情稳定者定者,均必均必须应用用B阻滞阻滞剂，除非有禁忌，除非有禁忌证或不能耐受或不能耐受应告知患者：症状改善常在治告知患者：症状改善常在治疗2323个月才出个月才出现，即使症状不改善，即使症状不改善，亦能防止疾病的亦能防止疾病的进展；不良反展；不良反应常常发生在治生在治疗早期，一般不妨碍早期，一般不妨碍长期用期用药b阻滞阻滞剂不能用于不能用于“抢救救”急性心力衰竭患者，也不能用于急性心力衰竭患者，也不能用于难治治性性心力衰竭需静脉心力衰竭需静脉给药者者B B阻滞剂治疗阻滞剂治疗CHFCHF的要点的要点NYHA心功能心功能级，需病情，需病情稳定（定（4 4天内未静脉用天内未静脉用药、已无液、已无液体潴留、体重恒定）后，在体潴留、体重恒定）后，在严密密监护下由下由专科医科医师指指导应用用在在ACEI和利尿和利尿剂应用基用基础上加用上加用B阻滞阻滞剂，地高辛亦可，地高辛亦可应用用b阻滞阻滞剂的禁忌的禁忌证：支气管：支气管痉挛性疾病，心性疾病，心动过缓（心率（心率6080-8580-85bpm是正常和异常心率的分割水平是正常和异常心率的分割水平心率心率8080bpm被被证实易于使冠状易于使冠状动脉斑快破裂脉斑快破裂,-阻阻滞滞剂有保有保护作用。作用。大量大量证据据证明心明心动过速不速不仅是其他心血管危是其他心血管危险因素因素的一个的一个“marker”，而且可而且可导致致额外的心血管系外的心血管系统的的损害。害。应将静息心率作将静息心率作为心血管病人危心血管病人危险因素分因素分层的参的参数，数，预防性治防性治疗可使病人可使病人获得更大的益得更大的益处。Paolo Palatini.European Heart Journal(2005)26,943-945应激事件应激事件 防御反应防御反应1 1.导致迷走抑制致迷走抑制 2.增加交感增加交感张力力(中枢神中枢神经系系统、心、心脏)1 1增加猝死发生的危险性增加猝死发生的危险性 降低心降低心脏电稳定性定性 心率心率 收收缩力力 收收缩压 缺血缺血发生生Wikstrand&Kendall.Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120.blad et al.JACC 1991;17:165A 猝死猝死(ESC 2004 -阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识)疾病疾病 指征指征 类别 证据水平据水平AMI 一一级预防防I AAMI后后一一级预防防I A心衰心衰一一级、二、二级预防防I A扩张性心肌病性心肌病一一级、二、二级预防防I A长QT综合征合征一一级预防防I B-阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制 降低血压降低血压 缓解心肌缺血缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配）减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配）改善心肌重构改善心肌重构 降低交感神降低交感神经张力力 防止儿茶酚胺的心防止儿茶酚胺的心脏毒性作用毒性作用 抑制异常、抑制异常、过度、持度、持续的神的神经激素活性增高激素活性增高和和 RAS 间的相互作用的相互作用:降低血降低血压缓解心肌缺血解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配）减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配）改善心肌重构改善心肌重构减慢心率减慢心率减少心律失常（包括复减少心律失常（包括复杂室性心律失常室性心律失常)提高心室提高心室颤动阈降低猝死降低猝死心心 律律 失失 常常 室上性心律失常室上性心律失常 I 窦速、房速、房扑（控制室率）速、房速、房扑（控制室率）房房颤预防（防（AMI 后、手后、手术后、复律后等）后、复律后等）I A 慢性控制室率慢性控制室率 I B 急性控制室率急性控制室率 I A 转复复窦律律 IIa B 室律失常室律失常 交感激活、交感激活、应激、激、AMI、围术期、心衰等期、心衰等诱发 I A 各种情况下防止室律失常各种情况下防止室律失常发展成猝死非常有效展成猝死非常有效I A 心律失常心律失常 （ESC 2004 -阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识）糖糖 尿尿 病病 这类人群常常不用或少用人群常常不用或少用受体阻滞受体阻滞剂实际上糖尿病患者上糖尿病患者应用用受体阻滞受体阻滞剂受益更大受益更大对对II型糖尿病的顾虑型糖尿病的顾虑治疗治疗II II型糖尿病时对使用型糖尿病时对使用 受体阻滞剂的顾虑受体阻滞剂的顾虑是否增加是否增加严重低血糖的危重低血糖的危险性性是否需要增加胰是否需要增加胰岛素的素的剂量量是否会加重外周循是否会加重外周循环恶化化选择性性1受体阻滞受体阻滞剂不增加糖尿病的危不增加糖尿病的危险1型和型和2型糖尿病患者死亡原因型糖尿病患者死亡原因Sawicki PT J Intern Med 1998;243:49随访期间死亡原因1型糖尿病患者伴糖尿病肾病(%)2型糖尿病患者(%)心血管事件心血管事件52524646脑血管事件血管事件18181515败血症血症991111恶性性肿瘤瘤0088低血糖血症低血糖血症6060其他其他15152020Sawicki PT J Int Med 2001;250:11 受体阻滞剂治疗缺血性心脏病受体阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效合并糖尿病患者非常有效 研究研究非糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用受体阻滞受体阻滞剂降低早期死亡率（相降低早期死亡率（相对危危险性降低，性降低，%）哥德堡美托洛哥德堡美托洛尔试验36365858MIAMI研究研究12125050ISIS研究研究15152222Malmberg et al.2969急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用受体阻滞受体阻滞剂降低降低长期死亡率（相期死亡率（相对危危险性降低，性降低，%）Gundersen et al.3463Kjekshus et al.4956BHAT研究研究25253535 Glycemic Effects in Diabetes Mellitus:Carvedilol-Metoprolol Comparison in hypertensives n=1235 随随访3535周周均与均与ACE-I或或ARB合用合用 Carvedilol 6.25 25 mg bid 平均平均17.5mg bid(35mg/日日)Metoprolol tartrate 50 200 mg bid 平均平均128mg bid(256mg/日日)一一级终点点:治治疗5 5个月个月时平均平均 HbA1c C组较好好 二二组有有显著差著差别:0.13%(95%CI 0.220.04,p=0.004)二二级终点点:胰胰岛素抗性改善以素抗性改善以C 组较好好新新发微量白蛋白尿以微量白蛋白尿以M 组较多多 副作用副作用:二二组相似相似心心动过缓发生率以生率以 M 组较多多 Dr.Thomas Giles 评论:阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂可安全地用于糖尿病患者可安全地用于糖尿病患者可安全地用于糖尿病患者可安全地用于糖尿病患者二二二二组剂组剂量无可比性量无可比性量无可比性量无可比性:M M 组组心率心率心率心率较较慢慢慢慢 AHA 2004GEMINI trial 围围 手手 术术 期期 的的 使用使用围手术期使用围手术期使用-阻滞剂的临床问题阻滞剂的临床问题 Which -高度高度选择性的性的 1-受体阻滞受体阻滞剂 -中枢中枢 2-受体激受体激动剂 Which -高危病人（非心血管高危病人（非心血管术者者/心血管心血管术者）者）-麻醉插管的病人麻醉插管的病人 Which 术前前/术中中/术后后JAMA,2002;287:1435-1444围手术期使用围手术期使用-阻滞剂的高危对阻滞剂的高危对象象 缺血性心缺血性心脏病病心肌梗死、心心肌梗死、心绞痛、运痛、运动试验阳性、舌下含服硝阳性、舌下含服硝甘油甘油、ECG Q 波、波、PCI、CABG等病史等病史 脑血管病血管病 TIA、卒中卒中发作病史作病史 需胰需胰岛素治素治疗的糖尿病的糖尿病 慢性慢性肾功能不全功能不全（血肌（血肌酐 2.02.0mg/Dl,177 mol/L）外科高外科高风险手手术（腹膜内（腹膜内动脉等手脉等手术）JAMA,2002;287:1435-1444围手术期如何使用围手术期如何使用-阻滞剂阻滞剂术前前-没有没有长期服用期服用 1 1-受体阻滞受体阻滞剂术前数天或前数天或术周口服美托洛周口服美托洛尔50-10050-100mg/天天,将静息心率逐将静息心率逐渐控制在控制在55-6555-65次次/分或分或50-6050-60次次/分分-已已经长期口服期口服 1 1-受体阻滞受体阻滞剂继续服服药，必要，必要时调整整剂量使心率达到靶目量使心率达到靶目标JAMA,2002;287:1435-1444 和和 ACC/AHA GULIDELINES围手术期如何使用围手术期如何使用-阻滞剂阻滞剂 术中中-无无论是否是否长期服用期服用 1 1-受体阻滞受体阻滞剂麻醉前麻醉前3030：HR 55次次/分分,SBP 100mmHg，无心功能不全，无心功能不全，III AVB，支气管哮喘支气管哮喘用法：用法：缓慢静推慢静推5 5mg 美托洛美托洛尔(5 5min)观察察(5 5min)各指各指标不不变再静推再静推5 5mg (5 5min)美托洛美托洛尔心率：心率：达靶心率达靶心率JAMA,2002;287:1435-1444 和和 ACC/AHA GULIDELINES围手术期如何使用围手术期如何使用-阻滞剂阻滞剂 术后后-若病人不能口服若病人不能口服药物物血液血液动力学力学稳定定:每天每天2 2次静脉注射次静脉注射5-105-10mg美托洛美托洛尔心率达心率达标血血动学不学不稳定定:可用艾司洛可用艾司洛尔,500,500 g/kg(1 1min)50-20050-200 g/kg/min持持续静点心率达静点心率达标-若病人可用口服若病人可用口服药物物无无长期用期用药指征者：住院期指征者：住院期间或最或最长1 1个月口服治个月口服治疗，剂量量递减直至停减直至停药。有有长期用期用药指征者：按照目指征者：按照目标心率心率调整整剂量持量持续治治疗。JAMA,2002;287:1435-1444 和和 ACC/AHA GULIDELINES围手术期使用围手术期使用-受体阻滞剂：结受体阻滞剂：结论论围手手术期中期中预防性使用防性使用-受体阻滞受体阻滞剂能减少心肌缺血、能减少心肌缺血、心肌梗死和心肌梗死和总死亡率，冠心病和高危患者效果尤其明死亡率，冠心病和高危患者效果尤其明显择期手期手术的高危患者，的高危患者，术前前应尽早使用尽早使用-受体阻滞受体阻滞剂调整整剂量使静息心率量使静息心率维持在持在50605060次次/分分术中如有需要，中如有需要，应在在诱导麻醉前静脉麻醉前静脉给药，控，控制心率制心率术后后继续使用至少使用至少7 7天至天至1 1月月（不能口服者不能口服者应静静脉脉给药）只要没有禁忌只要没有禁忌证，冠心病患者，冠心病患者应无限期使用无限期使用-受体阻滞受体阻滞剂-受体阻滞剂临床使用的误区？受体阻滞剂临床使用的误区？不同疾病治不同疾病治疗策略是否相同（策略是否相同（AMI、CHF）？）？种族差异，种族差异，还是个体差异？是个体差异？使用使用剂量是否充分？量是否充分？如何看待用如何看待用药后的血后的血压、心率、心率变化？化？是否与是否与药物物剂量呈量呈线性相关？性相关？如何如何对待待药物治物治疗的正、副作用的平衡？的正、副作用的平衡？心梗后心梗后用用-阻滞剂的安全问题阻滞剂的安全问题 问题观点点急性期急性期主要考主要考虑威威胁生命的生命的严重副作用，安全性良好重副作用，安全性良好长期用期用须考考虑各种副作用，各种副作用，实行个体化治行个体化治疗 考考虑改善生存率的可能得益改善生存率的可能得益选用在用在临床床试验中中证实有效的有效的 1 1-阻滞阻滞剂禁忌禁忌证由于得益由于得益风险比合理，相比合理，相对禁忌禁忌证趋向于放向于放宽老年、糖尿病、心力衰竭患者老年、糖尿病、心力衰竭患者绝对得益更多得益更多哮喘病史、一般哮喘病史、一般COPD属于相属于相对禁忌禁忌证仍然存在仍然存在绝对禁忌禁忌证！AMIAMI后后-阻滞剂相对禁忌证的新认阻滞剂相对禁忌证的新认识识MI后后-阻滞阻滞剂使用不足的重要原因是原相使用不足的重要原因是原相对禁忌禁忌证中多数患者属于能中多数患者属于能够从从-阻滞阻滞剂治治疗中得益最多的人群（例如老年、糖尿病、心中得益最多的人群（例如老年、糖尿病、心力衰竭患者）力衰竭患者）多数患者接受多数患者接受-阻滞阻滞剂治治疗后得益后得益 危危险患者患者报告的告的-阻滞阻滞剂副作用副作用发生率生率 医医师预期期许多副作用是多副作用是暂时性的，在性的，在继续治治疗过程中程中消失消失患者不患者不应该失去接受失去接受-阻滞阻滞剂治治疗的机会！的机会！-阻滞剂治疗的绝对禁忌证阻滞剂治疗的绝对禁忌证 哮喘哮喘（现发或最近曾或最近曾发作，或正在使用支气管作，或正在使用支气管扩张剂）心原性休克心原性休克慢性阻塞性肺病（中或重度，伴有可逆性阻塞）慢性阻塞性肺病（中或重度，伴有可逆性阻塞）失代失代偿性心力衰竭（已接受最佳内科治性心力衰竭（已接受最佳内科治疗）心心脏传导阻滞（阻滞（度或度或度，未安装起搏器）度，未安装起搏器）严重的外周重的外周动脉疾病脉疾病病病态窦房房结综合征合征有症状的心有症状的心动过缓有症状的低血有症状的低血压Howard PA,et al.Am Fam Physician 2000,62:1853-60 -阻滞剂临床应用阻滞剂临床应用个体化和密切观个体化和密切观察察高血高血压AMICHF病理生理病理生理 交感交感兴奋性性 应激激 依依赖高高浓度儿茶酚胺度儿茶酚胺开始开始应用用时间初始初始选用或用或联合用合用药越早越好越早越好无水无水钠潴留潴留证据据（干体重）（干体重）药物物选择及及初始初始剂量量合适合适剂量量美托洛美托洛尔2525mg bid比索洛比索洛尔5 5mg qd卡卡维地洛地洛1010mg qd大大剂量量美托洛美托洛尔5 5mg 3q2-3min iv 50mg q6h p.o.极小极小剂量开始量开始美托洛美托洛尔6.256.25mg bid比索洛比索洛尔1.251.25mg qd卡卡维地洛地洛3.1253.125mg qd剂量滴定量滴定(靶靶剂量量)一般一般2 2周作周作调整整,增加增加剂量量1 1倍或倍或联合用合用药200200mg/d 5-10mg/d(比索洛比索洛尔）2424周或更周或更长剂量加倍量加倍美托洛美托洛尔150150mg/d比索洛比索洛尔1010mg/d 卡卡维地洛地洛5050mg/d 靶心率靶心率60-7060-70bpm 5555bpm60-7060-70bpm 选择-受体阻滞受体阻滞剂的最佳人群的最佳人群 选用用临床床试验证实有效的有效的-受体阻滞受体阻滞剂 必需达到有效的必需达到有效的 -阻滞的阻滞的剂量量 -受体阻滞受体阻滞剂的禁忌症的禁忌症 -受体阻滞剂的临床实践受体阻滞剂的临床实践康康 忻忻Concor高选择性高选择性 1受体阻滞剂受体阻滞剂康忻康忻:高选择性高选择性 1受体阻滞剂受体阻滞剂无选择性 1 1选择性 2 2选择性1:351:751.8:1 普萘洛尔普萘洛尔阿替洛尔阿替洛尔 康忻康忻1:20美托洛尔美托洛尔传统传统-阻滞剂阻滞剂:非选择性或低选择性非选择性或低选择性 影响脂代影响脂代谢：TG和和 HDL 影响糖代影响糖代谢：胰胰岛素抵抗，掩盖素抵抗，掩盖低血糖征象低血糖征象(禁用于禁用于II型糖尿病型糖尿病)气道阻力，气道阻力，诱发哮喘哮喘 外周循外周循环阻力，引起冷足病阻力，引起冷足病 降降压效果不效果不够理想理想高选择性高选择性-受体阻滞剂的优势受体阻滞剂的优势不影响糖代不影响糖代谢（可用于可用于II型糖尿病合并高血型糖尿病合并高血压和冠心病）和冠心病）不影响脂代不影响脂代谢（不增加心血管疾病的不增加心血管疾病的风险）不增加气道阻力（不增加气道阻力（合并慢支、肺气合并慢支、肺气肿的患者安全性更高的患者安全性更高)对外周循外周循环影响最小影响最小 更少的副作用更少的副作用 更确切的更确切的疗效效高选择性高选择性 1-阻滞剂克服传阻滞剂克服传统统-阻滞剂的缺点阻滞剂的缺点全面心脏保护更小的副作用 对呼吸系呼吸系统，外周循，外周循环系系统，糖代，糖代谢和脂代和脂代谢的不良影响的不良影响 患者患者顺从性从性 CHF的猝死率和的猝死率和总死亡率死亡率 AMI的猝死率，再梗死率和的猝死率，再梗死率和总死亡率死亡率 II型糖尿病患者心血管型糖尿病患者心血管发病率和致死率病率和致死率 至少和至少和ACEI同同样有效有效 非心非心脏的血管手的血管手术患者患者围手手术期死亡率和非致命性心肌梗死期死亡率和非致命性心肌梗死优越的理化特性 稳定的药代动力学中等肝脏代谢首过效应小血浆清除半衰期长血浆蛋白结合率低平衡清除生物利用度高不产生药物相互作用一日一次无药物相互作用及病理变化肝肾功能不全无需调整剂量可靠的疗效个体内及个体间差异小=药代动力学稳定康忻：最佳的药代动力学特性康忻：最佳的药代动力学特性几乎完全吸收血浆清除半衰期长高血高血压冠心病冠心病慢性充血性心衰慢性充血性心衰*II型糖尿病高血型糖尿病高血压*围手手术期心血管保期心血管保护康忻：全康忻：全面心脏保护面心脏保护新新进展的治展的治疗领域域康忻全面心康忻全面心脏保保护 充分体充分体现b受体阻受体阻滞滞剂的的优势TIBBS在三个主要心血管治疗领域在三个主要心血管治疗领域CIBIS II UKPDS冠心病冠心病高血高血压心衰心衰康康康康 忻忻忻忻5mg*10片装 2.5mg*10片装