AECOPD药物治疗PPT课件.ppt

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合理用药四川大学华西医院临床药师 严郁Chronic（慢性）Obstructive（阻塞性）Pulmonary（肺）Disease（疾病）COPD慢性阻塞肺疾病全球防治创议Breaking Down the“Great wall”of COPD in ChinaDon D.Sin,Wan C.Tan.AJRCCM.2007;176:732-733 中国中国4040岁以上人群岁以上人群COPDCOPD的患病率的患病率:8.2%:8.2%AJRCCM.2007;176:753-760Page 4慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD)是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。病病死率増加死率増加 QOL下降气气道炎症増道炎症増强强 肺功能受损肺功能受损反复的反复的急性急性加重加重为什么要重视急性加重?AECOPD的药物治疗确定AECOPD的原因AECOPD的严重性评价AECOPD的治疗AECOPD 病因学80%80%感染因素所致感染因素所致 细菌感染细菌感染40-60%40-60%病毒感染病毒感染30%30%非典型病原体非典型病原体5-10%5-10%20%20%非感染因素所致非感染因素所致 环境因素环境因素 服药依从性差服药依从性差导致COPD患者加重的原因主要是感染.Housset B et al.Inter J Antimicrobial Agents.2007;29(suppl 1):s11-s16.Housset B et al.Inter J Antimicrobial Agents.2007;29(suppl 1):s11-s16.80%20%20%AECOPD严重程度评价分分级级特征特征推荐治推荐治疗疗方案方案I级级(轻轻度度)FEV1FVC70，FEV1占占预计值预计值百分比百分比80避免危避免危险险因素；接种流感疫苗；因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒按需使用短效支气管舒张剂张剂级级(中中度度)FEV1FVC70，50FEV1占占预计值预计值百分比百分比80在上在上级级治治疗疗的基的基础础上，上，规规律律应应用一种或多种用一种或多种长长效支气管效支气管舒舒张剂张剂，康复治，康复治疗疗级级(重重度度)FEV1FVC70，30FEV1占占预计值预计值百分比百分比50在上一在上一级级治治疗疗的基的基础础上，反复上，反复急性急性发发作，可吸人糖皮作，可吸人糖皮质质激激素素IV(极重极重度度)FEV1FVC70，FEV1占占预计值预计值百分比百分比10107 7cuf/ml%cuf/ml%83831717FEVFEV1 1%55.955.9222266.866.82323痰液颜色痰液颜色黄黄/绿绿白色白色痰炎症标志物痰炎症标志物 MPO MPO+LTB4 LTB4+IL-8 IL-8+PMNPMN弹力酶弹力酶 +不用抗生素病情恢复不用抗生素病情恢复 未证明未证明是是Miravitlles M et al.Eur Respir J.2002;20(Suppl 36):9s19s.Miravitlles M et al.Eur Respir J.2002;20(Suppl 36):9s19s.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组-慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007(2007年修订版年修订版)结合当地致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏感情况,尽早选择敏感抗菌药物治疗AECOPD的常见病原菌Obaji&Sethi.Drugs and Aging 2001;18:1-119614687140218014 项研究48.648.653.753.728.128.1 88.688.6痰标本痰标本总数均值范围注释病例数培养阳性31.21350未定型的流感嗜血杆菌14421卡它莫拉菌14.2726肺炎链球菌占总分离株数的百分比病原菌与肺功能（FEV1%）的关系Eller J,et al:Chest 1998;113:1542组组 别别病原微生物病原微生物抗生素抗生素I级级及及级级COPD急急性加重性加重流感嗜血杆菌、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链链球菌、卡他莫拉球菌、卡他莫拉菌等菌等青霉素、青霉素、内内酰酰胺胺酶酶酶酶抑制抑制剂剂(阿莫西林克拉阿莫西林克拉维维酸酸)、大、大环环内内酯类酯类(阿奇霉素、克拉霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红罗红霉素等霉素等)、第、第1代或第代或第2代代头孢头孢菌素菌素(头孢呋头孢呋辛、辛、头孢头孢克克洛洛)、多西、多西环环素、左氧氟沙星素、左氧氟沙星等，一般可口服等，一般可口服级级及及级级COPD急性加重急性加重 无无铜铜绿绿假假单孢单孢菌感染菌感染危危险险因素因素流感嗜血杆菌、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链链球菌、卡他莫拉球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、菌、肺炎克雷白菌、大大肠肠杆菌、杆菌、肠肠杆菌杆菌属等属等内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂、第二代、第二代头头孢孢菌素菌素(头孢呋头孢呋辛辛)、氟、氟喹诺酮喹诺酮类类(左氧氟沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星加替沙星)、第三代、第三代头孢头孢菌素菌素(头孢头孢曲松、曲松、头孢噻肟头孢噻肟)等等级级及及级级COPD急性加重有急性加重有铜绿铜绿假假单孢单孢菌感染危菌感染危险险因素因素以上以上细细菌及菌及铜绿铜绿假假单单孢孢菌菌第三代第三代头孢头孢菌素菌素(头孢头孢他他啶啶)、头头孢哌酮孢哌酮舒巴坦、舒巴坦、哌哌拉西林拉西林他他唑唑巴坦、巴坦、亚亚胺培南、美胺培南、美洛培南等，也可洛培南等，也可联联合用氨基合用氨基糖苷糖苷类类、氟、氟喹诺酮类喹诺酮类(环环丙沙丙沙星等星等)AECOPD住院患者应用抗生素的参考表 中华医学会COPD指南CASE 3患者女，70岁。因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴间断双下肢水肿3月，再发1月入院”患者入院前20+年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰少易咳出，伴活动后心累，气紧。无胸闷，咯血。患者自行服用药物后缓解（具体不详）。后上诉症状反复发作，多在冬春季加重。入院前3年患者出现双下肢水肿，阵发性夜间呼吸困难。于当地医院就诊。诊断为”慢支炎，肺气肿，肺心病，治疗不详。后多次发作于当地就诊，治疗均不详。入院前1月，患者受凉后再次出现咳痰，咳黄色脓痰，伴双下肢水肿，活动后心累，气紧。于双流县人民医院就诊，诊断为”慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺心病“，住院期间，2次痰培养提示铜绿假单胞菌。予头孢他啶，阿米卡星，地塞米松，氨茶碱治疗，上诉症状无明显缓解，遂就诊于我院急诊。初步诊断为：1.双肺肺炎 2.AECOPD 3.肺心病初步诊疗方案：初步诊疗方案：头孢西丁：2.0 q12h ivgtt异丙托溴铵 2ml tid 雾化吸入特步它林 2ml tid 雾化吸入氨茶碱 250ml qd ivgtt盐酸氨溴索 30mg bid ivgtt呋塞米 20mg bid po螺内酯 20mg bid po发生铜绿假单孢菌的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等。CASE 3基本资料：患者 男 59岁。因“咳嗽、咳痰8+年，伴心累、气促5月”入院。初步诊断：1.AECOPD 2.高血压病3级，极高危 3.2型糖尿病初步治疗方案哌拉西林他唑巴坦 4.5g Q12h异丙托溴铵 2ml tid 雾化吸入特步它林 2ml tid 雾化吸入氨茶碱 250ml qd ivgtt盐酸氨溴索 30mg bid ivgtt 时间依赖性抗菌药物评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为 timeMIC超过MIC90浓度维持时间占给药间隔间的百分率 用timeMIC%表示 40%-50%可达满意杀菌效果 60%-70%杀菌效果很满意GOLD2007-AECOPD治疗目标快速缓解症状延缓疾病的进展改善运动的耐受性改善健康状况阻止并治疗并发症阻止并治疗急性加重降低死亡率AECOPD与CAP抗感染治疗比较 CAP CAP发病前是健康人发病前是健康人全是感染全是感染可完全康复可完全康复有诊断试验有诊断试验无合并用药无合并用药无复发无复发AECOPDAECOPD发病前是病人发病前是病人不全是感染不全是感染 有后遗症有后遗症无诊断试验无诊断试验合并用药合并用药复发复发考虑考虑基线特征基线特征感染标准感染标准痊愈标准痊愈标准诊断标准诊断标准药物控制药物控制复发时间复发时间 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组-慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007(2007年修订版年修订版)1 1抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间“细菌负荷”理论复发时间复发时间修正因子修正因子细菌负荷量细菌负荷量(CFU/ml)CFU/ml)时间时间(天天)临床阈值临床阈值AB1AB1AB2AB2AB3AB3急性加急性加重期重期ABAB治愈治愈 治愈治愈 治愈治愈停用停用ABAB*AB:AB:抗菌药物治疗抗菌药物治疗Miravitlles M et al.Eur Respir J.2002;20(Suppl 36):9s19s.Miravitlles M et al.Eur Respir J.2002;20(Suppl 36):9s19s.当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状6 6l l AECOPDAECOPD采用抗菌药物和激素联合治疗可能是有意义的采用抗菌药物和激素联合治疗可能是有意义的l l 阈值理论可以解释阈值理论可以解释AECOPDAECOPD抗菌治疗效果上的差异，有抗菌治疗效果上的差异，有 助于澄清有关抗菌治疗价值的争议助于澄清有关抗菌治疗价值的争议l l 建议使用可以有效降低细菌负荷的抗菌药物，预防下一次的发作细菌负荷阈值理论的临床意义细菌负荷阈值理论的临床意义莫西莫西沙星沙星细菌清除率高ITT*ITT*(95%CI;1.80,20.35)(95%CI;1.80,20.35)治疗后治疗后7-107-10天的细菌学天的细菌学结果比较结果比较莫西沙星莫西沙星对照组对照组*检出基线病原菌的病人检出基线病原菌的病人 分离出病原菌分离出病原菌(95%CI;0.44,22.05)(95%CI;0.44,22.05)Robert et al.CHEST.2004;125(3):953-964Robert et al.CHEST.2004;125(3):953-964多国、多中心、前瞻性、随机、双盲对照性研究，比较莫西沙星与多种国际常规抗生素治疗方案，治疗多国、多中心、前瞻性、随机、双盲对照性研究，比较莫西沙星与多种国际常规抗生素治疗方案，治疗AECOPDAECOPD的短期疗效的短期疗效以及对于长期预后影响以及对于长期预后影响细菌清除率细菌清除率(%)(%)研究研究莫西沙星具有较高的细菌清除率Martinez FJ et al.Expert Rev.Anti Infect.Ther.2006;4:101124Martinez FJ et al.Expert Rev.Anti Infect.Ther.2006;4:101124汇总结果来自汇总结果来自5454项使用抗菌药物治疗项使用抗菌药物治疗AECOPDAECOPD的研究的研究细菌清除率细菌清除率(%)(%)莫西沙星莫西沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星 阿莫西林阿莫西林格雷沙星格雷沙星加替沙星加替沙星吉米沙星吉米沙星环丙沙星环丙沙星二代头孢菌素二代头孢菌素 克拉霉素克拉霉素阿齐霉素阿齐霉素力百汀力百汀 泰利霉素泰利霉素 糖皮质激素在COPD中的应用 COPD病人气道、肺实质和肺血管都存在慢性炎症，根据糖皮质激素的抗炎作用，尤其是其在哮喘中的确切疗效，加上目前COPD尚无理想的药物，人们期望激素对COPD病人也取得较好的效果。糖皮质激素在COPD中的应用COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性建议可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每天1次，35 d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。糖皮质激素在COPD中的应用糖皮质激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染、诱发和加重溃疡糖皮质激素在COPD中的应用糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应高血压和动脉粥样硬化无菌性骨坏死行为与精神异常诱发和加重感染、诱发和加重溃疡其他治疗注意维持液体和电解质平衡；注意补充营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素；注意痰液引流，积极排痰治疗识别并治疗伴随疾病及合并症。Pharmacological Therapy Effects on commonly used medications on important clinical outcomes in COPDAECOPD疗效评价 短期目标包括:治愈或改善症状,恢复肺功能,减少或清除细菌负荷以及减轻支气管炎症反应。长期目标包括:延长急性发作的间隔时间,延缓COPD 进展,改善生活质量和减轻社会经济负担等。COPD急性加重期治疗后出院标准1.每日需要吸入2激动剂的次数少于qid2.现已能在房间里走动;3.病人睡眠时不会因频繁的呼吸困难而憋醒;4.引起呼吸道疾病因素已得到稳定的控制;5.静脉治疗停止后,病人能稳定1224小时;6.已教会病人或家庭护理者正确地使用药物;7.已按排随访或社区观察。单击此处添加文字内容总 结Page 49单击此处添加文字内容单击此处添加文字内容单击此处添加文字内容单击此处添加文字内容GOLD指南，中华医学会指南 GOLD指南 中华医学会指南支气管扩张剂抗菌药物糖皮质激素评价疗效谢谢严郁:13679044993