系统性硬化症患者合并营养不良的研究进展.pdf

./.工作单位 南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科 南京作者简介 邱茜叶女本科护师通信作者 徐任菊基金项目 南京大学医学院附属鼓楼医院护理科研立项(编号:)收稿日期 综述系统性硬化症患者合并营养不良的研究进展邱茜叶 朱昱璇 徐任菊 摘 要 系统性硬化症患者病程漫长且病情逐年进展易发生胃肠道受累导致营养不良 系统性硬化症合并营养不良可显著降低患者的生活质量加速病情发展缩短患者寿命合理的营养支持对患者的治疗至关重要 本文对近年来国内外系统性硬化症患者合并营养不良的相关原因、营养评估及营养支持策略进行综述旨在帮助临床医护人员及时识别系统性硬化症合并营养不良的患者并尽早进行有效干预从而改善患者的生活质量及预后 关键词 系统性硬化症营养不良营养支持 系统性硬化症()又称为硬皮病是一种以局部皮肤或全身多个器官纤维化为特征的自身免疫性疾病可累及机体包括皮肤、心、肺、肾脏、消化道在内的多个器官或系统 目前全世界约有 万人患 其临床表现多样包括雷诺现象、肢端或面部肿胀、皮肤增厚、呼吸系统及消化系统症状具有较高的致残率和病死率 营养不良是指由于能量、蛋白质和其他相关营养素缺乏导致机体分子和组织合成等功能受限影响身体健康及临床结局 根据欧洲临床营养与代谢学会的标准营养不良被定义为:身体质量指数()./或者在任意时间内体质量无故下降或 个月内体质量下降同时/(岁)或/(岁)又或者女性去脂体质量指数/男性去脂体质量指数/据报道超过 的 患者存在不同程度的营养不良严重影响患者的生活质量及预后是导致 患者死亡的原因之一 因此提高临床医护人员对 合并营养不良的认知水平尽早进行营养不良的筛查及干预改善 患者的营养状态对提高患者的生活质量至关重要本文从系统性硬化症合并营养不良的原因、营养筛查及营养支持策略 个方面进行文献分析和总结以期提高系统性硬化症患者的生活质量改善其预后 合并营养不良的原因分析.进食活动受限手活动受限会对患者的日常活动(如准备食物和进食)产生负面影响 大多数 患者由于皮肤增厚与手指挛缩出现指间弯曲和拇指内收 导致手指运动的局限和爪形畸形 另外肢端溃疡也是影响 患者活动的重要因素高达 的 患者可出现指端破溃伴有疼痛、感染和不可逆的组织损失从而导致患者的自主进食能力下降影响进食 口腔症状是 患者的典型症状如张口困难、嘴唇继发性变小与舌头僵硬导致患者咀嚼大块固体食物的能力降低使患者在咀嚼时的疲劳感增加影响患者的进食活动 加拿大系统性硬化症研究小组()对 例 患者进行评估后发现患者口径减小与发生营养不良的风险显著相关 此外有研究表明/的患者有口臭和口干症状口腔卫生不佳增加了患者发生龋齿和牙齿脱落的风险从而导致患者食物摄取减少出现营养不良 同时患者的牙龈、味蕾及黏膜易出现萎缩导致味觉减退、牙周炎及消化功能下降影响食物的吸收导致营养不良.胃肠道受累胃肠道是 患者除了皮肤之外最常见的受累部位其中最常受累的器官是食管其次是肛门和小肠高达.的 患者存在胃肠道受累 在 等对 例 患者开展的研究中有 的 患者出现了胃肠道症状影响了患者的营养状况 胃肠道受累主要表现为胃食管反流、营养不良、腹泻、便秘、肠梗阻及小肠细菌过度生长()有研究指出无阳性症状的 患者存在反流性食管炎的患者有食管远端运动障碍的患者患有胃炎 营养不良与胃肠道受累互为因果相互影响 有研究指出小肠细菌过度生长与营养不良密切相关 多项研究显示胃肠道受累严重影响了 患者的生活质量及预后.药物毒副作用糖皮质激素联合免疫抑制剂当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)是治疗 的标准方案 免疫抑制剂在控制疾病进展的同时会导致食欲减退、恶心、呕吐等不良反应从而导致患者食欲下降、进食减少激素还会增加黏膜损害、胃溃疡、肠道感染的发生风险影响营养物质的摄入与吸收导致患者出现不同程度的营养不良.焦虑、抑郁 面部皮肤受累是 患者的典型特征之一由于皮肤挛缩患者脸部变得平缓正常褶皱消失嘴唇周围皮肤垂直起皱鼻子变得尖锐严重影响患者的自我形象 这一影响对患者造成巨大的心理负担导致其社交能力减退出现自卑、抑郁等负面情绪 据报道 的 患者饱受抑郁症折磨的 患者患有焦虑症在病程较长的患者以及女性和老年患者中这种情况更为普遍 疾病迁延不愈、住院时间延长和住院费用增加进一步加重了患者的心理负担导致患者食欲下降引起营养不良.其他因素 会导致广泛血管病变和过度纤维化常可累及多个器官并且与多种疾病同时发作 患者患原发性胆汁性肝硬化和胰腺功能不全的风险增加细菌过度生长引起吸收不良和脂溶性维生素缺乏从而导致患者体重减轻 患者常出现心血管疾病和肺部受累易引起肺动脉高压和肺纤维化 有研究表明有 的并发肺部受累的 患者未达到推荐的能量摄入量高达的肺纤维化患者存在营养不良 另外患者的厌食症状与肠肽异常反应和自主神经功能障碍有关这可能也是导致其营养不良的因素之一 患者促炎细胞因子与营养不良之间的关系尚未得到证实但其他疾病(终末期肾脏疾病、慢性心力衰竭、癌症、类风湿性关节炎)的炎症发生与营养不良有关 营养评估北美多学科专家小组发表了关于 患者营养不良筛查、管理和治疗的专家共识并建议所有 患者进行营养评估主要包含营养不良通用筛查工具()、身体质量指数()及体重减少的评估 是由英国肠外肠内营养学会()营养不良咨询小组开发的营养风险筛查工具主要用于评估患者是否存在蛋白质能量营养不良的风险信效度较高是 患者普遍使用的筛查工具 美国肠外肠内营养学会()和欧洲肠外肠内营养学会()也推荐使用 对所有住院患者进行营养筛查 包含、体质量下降程度、疾病所致的进食量减少 个指数根据总得分将营养不良总风险确定为低(分数)、中(分数)、高(分数)此外小组还建议对所有 患者进行一系列与营养不良有关的基本实验室检查包括血红蛋白水平、叶酸和血清胡萝卜素等指标 在 患者中血清前白蛋白可以反映蛋白质储存水平提示是否存在营养不良但人血清白蛋白可能对营养不良的诊断意义不大 此外口腔卫生状况也是建议评估的内容之一包括是否有龋齿、咀嚼能力、唾液情况等加拿大系统性硬化症研究小组还创建了一个问题清单用来帮助临床医护人员初步筛选存在营养不良风险的患者 该清单共 个问题主要对患者的食欲、吞咽困难、反酸烧心、消化不良、腹部肿胀、恶心呕吐、便秘、腹泻、大便异常症状以及是否进行肠外营养等方面进行评估 此外主观全面评定法()、简短营养评估问卷()、人体成分分析等工具也被运用于 患者的营养状况评估 目前还没有适合 患者的最佳营养不良筛查工具或诊断工具 有研究建议营养不良的筛查应侧重于非故意体重减轻的百分比、胃肠道症状和人体成分分析结果 营养支持策略.饮食指导 研究表明 患者存在某些特定维生素或矿物质缺乏现象如维生素、维生素、维生素、硒和铁等这些营养素的缺乏可能是由摄入不足、吸收障碍和使用药物等导致 其中 患者的维生素 水平普遍较低且维生素 水平与指端破溃有关因此 患者应适当补充维生素 同时还应补充高蛋白食物以解决摄入不足的问题补充疾病消耗 为避免胃肠道症状加重 患者应避免食用高脂肪、高纤维、谷蛋白等刺激性强且难以消化的食物 医护人员应指导患者培养良好的饮食习惯如戒烟、少食多餐、小口进食、充分咀嚼食物 食管反流症状严重的患者可以通过餐后保持直立、抬高床头等方式改善症状 合并胃功能障碍患者宜选择进食少量低纤维和低脂食物同时增加液体营养素的摄入量 腹泻患者宜选择低脂饮食避免食用乳果糖和果糖.营养支持 合并营养不良会影响患者预后加快疾病进展而营养不良是一个潜在可干预的因素早期进行营养不良的风险筛查和进行营养支持对降低患者的死亡风险至关重要 营养支持应.该是综合性的针对上述可能导致营养不良的原因应该早期组建包括风湿病医生、消化科医生、护理人员及营养师在内的多学科团队尽早给予营养干预对全面改善系统性硬化症患者的营养不良至关重要 患者营养支持的第一步是尽可能缓解其胃肠道受累症状使患者尽可能摄入足够的营养 对于小肠细菌过度生长的患者应使用抗生素抑制细菌繁殖 小肠是人体消化、吸收营养的场所小肠细菌过度繁殖不仅会导致消化不良还会对营养素的吸收产生影响 对于腹泻/吸收不良的患者可以使用抑制胆汁酸吸收的药物和胰酶 患者可使用质子泵抑制剂治疗胃食管反流改善胃肠道受累症状 胃食管反流是 合并间质性肺病的危险因素而促胃动力药对间质性肺病具有保护作用可以预防间质性肺病的发生或延缓疾病进程当胃肠道受累严重、饮食不能满足机体需要时患者可通过口服营养补充剂来获得营养 然而当口服也无法满足患者的营养需求时应考虑给予患者肠内或肠外营养 参照欧洲肠外肠内营养学会()和营养不良五阶梯治疗指南在当前阶梯治疗不能满足患者 的目标能量需求且已持续 时应该选择上一阶梯方案进行治疗目前还没有关于 患者特定饮食的调查也没有研究提供可供参考的证据 研究显示对于小肠功能完整的患者应首选肠内营养因为继续通过小肠吸收营养可以更有效地代谢营养物质保持机体免疫能力防止发生感染性并发症和器官功能障碍当肠内营养不能满足机体需要时建议采用肠外营养肠外营养是提供营养支持的有效措施但肠外营养与导管相关脓毒症、血管内血栓形成和肝功能衰竭等并发症有关所以在临床应用之前需要慎重考虑 总结与展望 是一种复杂的自身免疫性疾病营养不良是其常见并发症是影响患者生活质量、疾病进展及预后的重要影响因素 提高医护人员对营养不良的认知水平、尽早进行营养不良的筛查、及时进行营养支持治疗对 患者而言至关重要 虽然临床已在 的治疗方面取得了很大进展但患者本身的营养状况需要引起进一步的关注医护人员应结合患者个体情况给予患者合适的个体化营养干预从而最大限度地改善 患者的营养状况提高患者的生活质量改善疾病预后参 考 文 献 .():.():.():.()():.():.:.():.():.()():.:.():.:.():.:.():.:.():.:.():.():.():.:.():.当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)():.:.():.():.冯新李晓晴姜政.小肠细菌过度生长与系统性硬化症关系的系统评价和 分析.胃肠病学和肝病学杂志():.:.():.():.():.():.:.():.金梦徐东杨红.系统性硬化症的消化系统表现及其机制.胃肠病学和肝病学杂志():.:.():.:.():.():.:.():.():.():.():.()():.:.():.():.:.():.:.():.():.():.():.():.:.():.():.:.():.:.():.叶文静梁敏锐邹和建等.系统性硬化症患者营养评估策略和饮食干预的研究进展.上海医药():.():.():.石汉平许红霞李苏宜等.营养不良的五阶梯治疗.肿瘤代谢与营养电子杂志():.:.():.本文编辑:曾维轲.