系统性硬化症1例报告.pdf
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1、:1104系统性硬化症1例报告Modern Practical Medicine,August 2023,Vol.35,No.8蒋敏菲,戴其乐doi:10.3969/j.issn.1671-0800.20213.08.038【中图分类号】R593.25系统性硬化症是风湿免疫系统疾病中的少见病,同样属于慢性多系统疾病的一种。本文通过社区全科对1例以“发热、贫血”首诊的系统性硬化症患者进行诊治及随访,探讨社区全科对风湿免疫类疾病诊治的经验,改善风湿免疫系统疾病的预后,现报道如下。1病例患者,女性,38 岁,因“阴道不规则流血伴发热及乏力5d于2 0 2 1年8 月2 0 日至妇科就诊。患者于5d前
2、出现阴道不规则流血,同月经量,稍感下腹部隐痛,伴发热自测体温39,感头晕乏力,稍有胸闷心悸,末次月经2 0 2 1年7 月2 0 日,平素月经周期2 5d,经期7 d,经量偏多,既往有子宫肌瘤病史,并且长期贫血。患者平素体健,否认高血压、糖尿病等疾病史,否认家族遗传病史。入院查体:体温38.8,脉搏9 8 次/min,呼吸2 0次/min,血压 10 4/6 6 mmHg(1 mmHg0.133 kPa),意识清,精神差,中度贫血貌,颈静脉无怒张,呼吸平稳,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率9 8 次/min,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,耻骨上可见10 cm剖宫产瘢痕,全腹软,肝脾肋下未及
3、,全腹无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/min,双下肢无浮肿,神经系统检查未见异常。辅助检查:2 0 2 1年8 月2 1日查血常规:白细胞计数(WBC)3.210/L,血红蛋白(Hb)72g/L,C反应蛋白(CRP)11.17 m g/L;阴道B超提示子宫增大,质地不均伴肌瘤,宫腔部位杂乱不均混合性回声一积血可能?胸部CT提示双肺少许慢性炎症,心腔密度低于心肌;生化、肿瘤标志物等均正常。2 0 2 1年8 月25日复查血常规:WBC4.010/L,Hb69g/L,CRP作者单位:316 10 0 浙江省舟山,舟山市普陀区东港街道社区卫生服务中心通信作者:戴其乐,Email:z s
4、d a i q l 16 3.c o m【文献标志码】B【文章编号】16 7 1-0 8 0 0(2 0 2 3)0 8-110 4-0 20.5 mg/L。初步诊断:(1)子宫异常出血;(2)子宫平滑肌瘤;(3)中度贫血;(4)发热待查。诊疗过程:入院后予缩宫素治疗,患者阴道出血缓解,但仍有持续发热,体温38 39,口服布洛芬混悬液后体温稍下降,发热原因不明。请全科医师会诊,考虑该患者需排除免疫系统疾病引起的发热,故于2 0 2 1年8 月2 6 日查血沉:2 9 mm/h;抗核抗体:抗核抗体(+)、抗核抗体滴度1:32 0、抗Scl-70抗体(十),余结果阴性,追问病史,患者既往出现过雷诺
5、现象。结合病史患者发热可能为风湿免疫系统疾病引起,患者于2 0 2 1年8 月2 9 日自行转诊至上海仁济医院,胸部CT提示局部间质增生伴少许渗出;心脏超声提示轻度二尖瓣、三尖瓣返流,余甲状腺功能、狼疮抗凝物质及类风性关节炎相关检测等检查基本正常,确诊为“系统性硬化症”,并考虑患者肺部有纤维化可能,予以醋酸泼尼松片10 mg,1次/d,口服;吗替麦考酚酯胶囊0.5g,2 次/d,口服;甲氨蝶呤片10 mg,1次/周,口服;琥珀酸亚铁片0.1g,2 次/d,口服。经治疗后于2 0 2 1年9 月2 8 日复查血常规:WBC6.310/L,Hb107g/L,CRP1.3mg/L;血沉:6 mm/h
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