先天性结核病的诊治进展.pdf
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1、新发传染病电子杂志 2023年6月第 8 卷第 3 期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,June 2023,Vol.8,No.374 基金项目:1.深圳市高水平医院建设专项经费(G2021015);2.佛山市高水平医院登峰计划项目(FSSYKF-2020001)通信作者:韩婷婷,Email: 引用格式:谢东胜,邓国防,韩婷婷.先天性结核病的诊治进展J/CD.新发传染病电子杂志,2023,8(3):74-78.Xie Dongsheng,Deng Guofang,Han Tingting.Progress in diagnos
2、is and treatment of congenital tuberculosisJ/CD.Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,2023,8(3):74-78.综述谢东胜1,邓国防2,韩婷婷3(1.广西北海市结核病防治院呼吸内科,广西 北海 536000;2.广东医科大学附属深圳市第三人民医院肺病二科,广东 深圳 518112;3.广东医科大学第一临床医学院,广东 湛江 524023)先天性结核病的诊治进展【摘要】先天性结核病是婴儿在母体宫内或正常分娩过程中感染结核分枝杆菌所致的一种罕见结核病,一般因肺外结核、结核性脑膜炎等
3、严重类型的妊娠期结核病患者通过胎盘、母体生殖道或羊水感染胎儿所致。先天性结核病的发病日龄不一,临床症状与实验室检查均与细菌性肺炎等传染性疾病相似,缺乏特异性,易误诊,其诊断需结合临床症状、影像学检查、病原学证据、T-SPOT等结核特异性检查、母亲妊娠期结核病史综合考虑,由于其病情进展迅速,病死率高,一般临床确诊后即可开始进行抗结核治疗。目前,文献报道较多患儿是在使用多种抗生素治疗无效后才考虑先天性结核病的诊断,延误了治疗时机,从而造成严重后果,及时诊断及适当的治疗可明显降低患儿病死率。为更好认识该疾病,笔者就先天性结核病的定义、传播途径、临床表现、辅助检查、诊断、治疗及预防等方面进行综述,以供
4、读者参考借鉴。【关键词】结核病;先天性;婴儿;临床表现;诊断 DOI:10.19871/ki.xfcrbzz.2023.03.016 【中图分类号】:R52Progress in diagnosis and treatment of congenital tuberculosisXie Dongsheng1,Deng Guofang2,Han Tingting3(1.Respiratory Department of Beihai Tuberculosis Prevention and Control Hospital of Guangxi,Guangxi Beihai 536000,Chin
5、a;2.The Second Department of Pulmonary Diseases,Shenzhen Third Peoples Hospital Affiliated to the Guangdong Medical University,Guangdong Shenzhen 518112,China;3.The First Clinical School of Medicine,Guangdong Medical University,Guangdong Zhanjiang 524023,China)【Abstract】Congenital tuberculosis is a
6、rare type of tuberculosis caused by Mycobacterium tuberculosis infection during the intrauterine or normal parturition.It is caused by severe forms of tuberculosis in pregnancy such as extrapulmonary tuberculosis and meningeal tuberculosis,which infect the fetus through the placenta,amniotic fluid o
7、r maternal genital tract.The onset of congenital tuberculosis varies in age.There is easy to be misdiagnosed because congenital tuberculosis is lacking specificity and is similar to infectious diseases such as bacterial pneumonia for clinical symptoms and laboratory examination.We should combine dia
8、gnosis with clinical symptoms,imaging examination,etiological evidence,tuberculosis specific examination such as T-SPOT,and maternal history of tuberculosis during pregnancy.The disease progresses is quick and the fatality rate is high.So anti-tuberculosis treatment can be started after general clin
9、ical diagnosis.At present,Many literatures had been reported that diagnosis of congenital tuberculosis was considered only after the treatment with multiple antibiotics failed,which caused serious consequences in infants.So it is necessary to early diagnosis and appropriate treatment for reducing th
10、e fatality rate of infants.To providing further understanding for clinic reference,we have briefly summarized the definition,infection passway,clinical manifestations,accessory examination,diagnosis,treatment and prevention of congenital tuberculosis.【Key words】Tuberculosis;Congenital;Infant;Clinica
11、l presentation;Diagnosis 75 新发传染病电子杂志 2023年6月第 8 卷第 3 期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,June 2023,Vol.8,No.3结核病(tuberculosis,Tb)是由结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis,MTB)引起的一种传染性疾病,是世界范围内单一传染源导致死亡的主要原因之一1。2022年全球结核病报告显示,2021年估算全球新发结核病患者为1060万例,其中36%为女性,7%为儿童。我国结核病总计新发和复发患者为585 340例,
12、其中小于15岁的儿童和大于15岁的女性分别占1%和31%1-2。先天性结核病(congenital tuberculosis,CTB)是指胎儿在子宫内或产时感染结核分枝杆菌引起的结核病,其临床和影像学表现缺乏特异性,诊断困难,极易误诊为重症细菌性败血症和肺部感染,病死率高,预后差,及时诊断和有效的抗结核治疗对于改善疾病的预后至关重要3。截至2021年,全球关于先天性结核病仅报告400余例,病死率约50%,19932018年国内共报道先天性结核病48例,病死率高达68.75%4。因此,及时诊治对该疾病患儿的预后至关重要,为让临床医生更好地了解先天性结核病,尽早作出诊断,笔者就先天性结核病的诊治进
13、展进行综述。1 先天性结核病的定义新生儿时期的结核病通常分为先天性和产后获得性两类5。先天性结核病是婴儿在母体宫内或正常分娩过程中接触到结核分枝杆菌而导致的感染6。产后获得性结核病指婴儿生后吸入含结核分枝杆菌的飞沫、吞入结核分枝杆菌,或从破损的皮肤黏膜处感染结核分枝杆菌而致病7。先天性结核病和产后获得性结核病两组患儿的治疗和近期预后无明显差异8,较难区分,部分学者倾向于将他们统称为围生期结核 病9。2 先天性结核病的传播途径妊娠期结核分枝杆菌菌血症可导致胎盘、母体生殖道或羊水感染。胎盘感染时,结核分枝杆菌通过胎盘经脐静脉感染胎儿,在胎儿肝脏出现原发性病灶,累及肝门淋巴结,继而感染肺部,是一种血
14、源性感染。母体生殖道感染时,胎儿直接接触生殖道而感染疾病。羊水感染时,新生儿可能在宫内或分娩时吸入或摄入感染的羊水,导致胎儿肺部和肠道的原发性感染10。肺外结核和结核性脑膜炎等较严重类型的妊娠期结核病是新生儿患先天性结核病的高危险因素11。只患肺结核的孕妇不太可能感染胎儿,除非母体继发结核分枝杆菌菌血症后致宫内感染10。分娩前已开始治疗的孕妇感染胎儿的概率也较小11。女性生殖器结核(genital tuberculosis,GTB)是不孕的常见原因12,而体外受精则是提高生殖器结核导致不孕的患者生育能力的有效治疗方法,但这些患者可能无其他结核病症状而仅表现为不孕,且体外受精前结核病检测并不是常
15、规检查,因此易漏诊生殖器结核,从而导致更多的先天性结核病病例的发生10。3 先天性结核病的临床表现先天性结核病患儿通常会早产11,可能在出生时或出生后几天到几周内出现症状。由于每个新生儿的免疫状态不同,某些患儿的发病速度较慢6。在不同的文献报道中,先天性结核病的发病日龄有所不同。Cantwell等13报道先天性结核病的平均发病日龄为24d(184d)。Peng等14对19462009年170例先天性结核病的病例分析中,先天性结核病的平均发病日龄为20d,大多数先天性结核病患儿在分娩后23周内发病。先天性结核病患儿的临床表现多种多样,缺乏特异性15,常见表现为发热、食欲缺乏、易怒、发育不全、体重
16、减轻、咳嗽、呼吸窘迫、肝脾肿大、淋巴结肿大、腹胀、黄疸、呕吐、腹泻、皮肤病变等,其中以发热、咳嗽、呼吸窘迫及肝脾肿大的发生率最 高6,14,严重表现则包括脑膜炎、败血症、粟粒性肺结核、持续性或复发性肺炎和弥散性血管内凝血等,这些表现与其他传染性疾病相似,如细菌性肺炎、败血症、化脓性脑膜炎和婴儿肝炎综合征等,因此易被误诊,延误治疗时机6。若出现嗜睡、脑膜刺激征、癫痫、偏瘫、意识改变、昏迷等症状,应怀疑为结核性脑膜炎,及时进行MRI检查16。此外,在Li等6研究中,发病年龄14d组的咳嗽发生率显著高于发病年龄14d组,其余大多数临床表现则没有显著差异,但早期出现临床症状可能与严重的病情相关17。4
17、.先天性结核病的实验室和辅助检查实验室检查方面,先天性肺结核与一般细菌感染的指标相似,不具特异性,炎症指标一般表现为中性粒细胞增多、血小板减少和C反应蛋白升高14。影像学检查方面,先天性结核病主要累及胸部和腹部。在病程早期,患儿的胸部影像学检查可表现为正常,随着时间的推移才出现严重的影像异常14。Peng等14回顾了143例先天性结核病的胸部影像学表现,其中46.8%的病例呈粟粒性结核,11.1%的病例呈多发性肺结节改变,11.8%的病例为大叶性肺炎,9.7%的病例出现支气管肺炎。有研究表明,弥漫粟粒结节影和多发结节-斑片影是先天性结核病的特异性胸部影像学表现18。腹部影像学表现则包括肝脾肿大
18、、肝脾多灶性病变、腹膜后或腹腔内坏死性淋巴结炎和腹水14。在Li等6的报道中,16例接受颅脑影像学检查的患儿中有13例(81.25%)出现异常表现,新发传染病电子杂志 2023年6月第 8 卷第 3 期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,June 2023,Vol.8,No.376 其中脑实质密度减低9例(69.24%),颅内出血1例(7.69%),脑萎缩1例(7.69%),中脑和右侧小脑结节影1例(7.69%),脑软化1例(7.89%)。结核特异性检查包括:结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test,TST)
19、、体液培养、抗酸染色、PCR检测结核分枝杆菌的DNA、干扰素释放试验(interferon-release assays,IGRA)、T-SPOT、组织活检等3。在Li等6、王俊平等3和吴小英等18的研究中,患儿TST的阳性率均较低,这可能是由于新生儿的免疫系统发育不成熟,末次感染210周后可不发生过敏反应,因此,即使患儿病情严重,TST也可能呈阴性,故TST呈阴性,也不能排除这种疾病6。基于T细胞免疫反应的IGRA近年在结核病诊断中表现出较高的敏感性和特异性,其不能识别潜伏性结核分枝杆菌感染和活动性结核病,主要用于辅助诊断结核分枝杆菌感染19。Bielecka等20发现低龄儿童在结核分枝杆菌
20、抗原的刺激下也能释出足量的干扰素,因此这一方法在低龄儿童中同样适用。可采取适当的方法获取适用于显微镜检查和培养的新生儿样本,包括胃液、诱导痰、机械通气患儿的气管内抽吸物、皮肤损伤、耳分泌物、腹水、脑脊液和胸腔积液21,若从这些样本中检测或培养出结核分枝杆菌,即可确诊结核病。连续空腹胃灌洗法取胃液作抗酸染色涂片镜检,在婴儿肺结核中阳性率可高达75%18,目前较推荐此种方法。通过PCR在支气管肺泡灌洗液中发现结核分枝杆菌DNA也是诊断围生期结核病的一种有效的方法8。脑脊液蛋白含量升高和葡萄糖含量降低应怀疑细菌性和分枝杆菌性脑膜脑炎17。此外,应对患儿进行肝脏超声检查,若发现异常影像,可行肝脏或淋巴
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