小剂量沙库巴曲缬沙坦与培哚普利治疗老年HFrEF患者的效果及对血流动力学心脏重构的影响.pdf

【文章编号】1006-6233(2023)08-1388-05小剂量沙库巴曲缬沙坦与培哚普利治疗老年 HFrEF 患者的效果及对血流动力学心脏重构的影响张丽娟1,刘辉1,张丽娜1,辛超1,廖翔1,郑程荣1,郑新民2(1.中国人民解放军火箭军特色医学中心,北京 1000882.北 京 大 学 第 一 医 院 心 内 科,北京 100034)【摘要】目的:探究小剂量沙库巴曲缬沙坦与培哚普利治疗老年射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)患者的效果及对血流动力学、心脏重构的影响。方法:回顾性分析 2020 年 1 月至 2022 年 10月到我院就诊的 133 例老年 HFrEF 患者的临床资料,根据治疗方式分为观察组(常规治疗+小剂量沙库巴曲缬沙坦,n=69 例)和对照组(常规治疗+培哚普利,n=64 例)。比较两组治疗前及治疗 3 个月的心功能分级、心脏重构指标、血流动力学指标及血清心功能指标水平;记录两组用药不良反应。结果:观察组治疗 3 个月时的 NYHA 心功能分级明显优于对照组(Z=2.112,P=0.035)。两组治疗 3 个月时的LVEF 值高于治疗前(P0.05),LVEDd、LVESD 值低于治疗前(P0.05),两组治疗前后差值比较差异有统计学意义(P0.05)。观察组治疗 3 个月时的 HR 值低于治疗前(P0.05),CO、CI 值高于治疗前(P0.05),两组治疗前后差值比较差异有统计学意义(P0.05)。观察组治疗 3 个月时的血清 NT-proBNP、hs-CRP、cTnT 水平低于治疗前(P0.05),两组治疗前后差值比较差异有统计学意义(P0.05)。结论:小剂量沙库巴曲缬沙坦与培哚普利治疗 HFrEF 安全有效,前者在改善心功能及心脏重构,稳定血流动力方面效果更佳。【关键词】射血分数降低型心力衰竭;老年;沙库巴曲缬沙坦;培哚普利;心功能【文献标识码】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2023.08.031Effectiveness of Low-Dose Sacubitril Valsartan versus Perindopril in the Treatment of Elderly Patients with HFrEF and Its Effect on Hemodynamics and Cardiac RemodelingZHANG Lijuan,LIU Hui,ZHANG Lina,et al(Characteristic Medical Center of Chinese PLA Rocket Force,Beijing 100088,China)【Abstract】Objective:To explore the effect of low-dose sacubitril/valsartan and perindopril in the treat-ment of elderly patients with heart failure with reduced ejection fraction(HFrEF)and the influence on hemo-dynamics and cardiac remodeling.Methods:The clinical data of 133 elderly patients with HFrEF admitted to the hospital from January 2020 to October 2022 were retrospectively analyzed,and the patients were divided into observation group(conventional treatment+low-dose sacubitril/valsartan,n=69)and control group(conventional treatment+perindopril,n=64)according to the treatment methods.Cardiac function grading,cardiac remodeling indicators,hemodynamic indicators and serum cardiac function indicators were compared between the two groups before treatment and at 3 months of treatment.Adverse drug reactions were recorded in the two groups.Results:The NYHA cardiac function grading in observation group was significantly better than that in control group at 3 months of treatment(Z=2.112,P=0.035).At 3 months of treatment,the LVEF in the two groups was higher than that before treatment(P0.05)while the LVEDd and LVESD were lower than those before treatment(P 0.05),and the differences before and after treatment in the two groups showed statistical significance(P0.05).The HR in observation group at 3 months of treatment was lower than that before treatment(P0.05)while the CO and CI were higher than those before treatment(P0.8831 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 【基金项目】北京市科技计划项目,(编号:7202197)05),and the differences before and after treatment revealed statistical significance in the two groups(P0.05).The levels of serum NT-proBNP,hs-CRP and cTnT in observation group at 3 months of treatment were lower than those before treatment(P0.05),and the differences before and after treatment in the two groups revealed statistical significance(P0.05).Conclusion:Low-dose sacubitril/valsartan and perindopril are safe and effective in the treatment of HFrEF.The former one is more effective in improving the cardiac function and cardiac remodeling and stabilizing the hemodynamics.【Key words】Heart failure with reduced ejection fraction;Elderly;Sacubitril/valsartan;Perin-dopril;Cardiac function 心力衰竭患者表现为明显的气促、体液潴留等症状,射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)约占心衰患者的 50%,该病多发于中老年患者,患者由于多合并基础疾病,往往预后较差1,2。调节神经激素再平衡,拮抗心室重构,缓解临床症状及降低死亡率是治疗HFrEF 的总体策略。沙库巴曲缬沙坦及培哚普利是临床治疗 HFrEF 的推荐药物,可作用于利钠肽系统,抑制醛固酮及血管紧张素分泌。尽管相关指南推荐沙库巴曲缬沙坦的目标剂量为 200mg/次3,2 次/d,但实践发现多数患者由于机体耐受能力差、服药依从性不佳等原因,无法实现目标剂量,多采用小剂量干预。关于小剂量沙库巴曲缬沙与培哚普利治疗老年 HFrEF的疗效差异还需更多临床研究支持。本研究回顾性分析 133 例患者的临床资料,给出如下汇报。1 资料与方法1.1 一般资料:回顾性分析 2020 年 1 月至 2022 年 10月到我院就诊的 133 例老年 HFrEF 患者的临床资料,根据治疗方式分为观察组(常规治疗+小剂量沙库巴曲缬沙坦,n=69 例)和对照组(常规治疗+培哚普利,n=64 例)。纳入标准:临床诊疗确诊为 HFrEF4,左心室射血分数(LVEF)60 岁,首次确诊;无本研究使用药物过敏;NYHA 心功能分级5级;临床资料完整。排除标准:合并高血钾症、肝肾功能不全、脑血管病者;合并血液系统疾病者;合并恶性肿瘤;合并免疫系统疾病者;收缩压超过 180mmHg,舒张压超过 110mmHg;入院前 3个月出现急性心肌梗死或有血管性水肿病史。精神异常。两组一般资料均衡可比(P0.05),见表 1。表 1 两组一般资料比较xs,n(%)组别例数性别男 女年龄(岁)体质指数(kg/m2)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)观察组6942(60.87)27(39.13)73.027.5322.352.10127.5620.3385.1215.77对照组6445(70.13)19(26.69)72.898.1022.142.02133.4122.0683.2913.51t/21.3090.0960.5871.5920.716P0.2530.9240.5580.1140.4751.2方法:所有患者入院后均接受利尿剂等常规HFrEF 治疗。观察组采用沙库巴曲缬沙坦钠片(意大利 Novartis Farma S.p.A,国药准字 HJ20170362)联合治疗,起始剂量 25mg/次,2 次/d,而后逐渐增加剂量,最大剂量 100mg/次,连续给药 3 个月。观察组 69例患者中 8 例日用量 200mg,32 例日用量 100mg,29例用量 50mg,每日平均剂量(90.5810.24)mg。对照组采用培哚普利叔丁胺片(施维雅制药有限公司,国药准字 H20103382)联合治疗,起始剂量 2mg/次,而后逐渐增大剂量,连续给药 3 个月。对照组 64 例患者中 16 例日用量 2mg,18 例日用量 4mg,30 例日用量8mg,每日平均剂量(4.880.89)mg。1.3 观察指标:心功能分级比较:比较两组治疗前及治疗 3 个月的 NYHA 心功能分级。心脏重构指9831 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 标比较:于治疗前及治疗 3 个月采用 Philips EPIQ7C心脏超声诊断仪测定 LVEF、左心室舒张末期内径(LVEDd)、左心室收缩末期内径(LVESD)。血流动力学指标比较:比较治疗前及治疗 3 个月后的心率(HR)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)。血清心功能指标比较:于治疗前及治疗 3 个月后取患者清晨外周静脉血 4mL,取血清,采用荧光免疫分析法测定血清,N 末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、超敏 C 反应蛋白(hs-CRP)、血清肌钙蛋白 T(cTnT)水平。用药不良反应发生率比较:比较两组用药期间低血压、高血钾、头晕等不良反应发生率。1.4 统计学处理:采用 SPSS20.0 进行数据处理,两组年龄、体质指数、收缩压、舒张压、心脏重构指标(LVEF、LVEDd、LVESD)、血流动力学指标(HR、CO、CI)等以(xs)表示,两组间比较采用独立样本 t 检验,同组内比较使用配对样本 t 检验;两组心功能分级比较采用成组秩和检验;性别、用药不良反应以 n(%)表示,采用2检验;以 P0.05);治疗 3 个月时观察组的心功能分级明显优于对照组(Z=2.112,P=0.035),见表 2。表 2 两组心功能分级比较 n(%)组别n治疗前级 级治疗 3 个月级 级 级观察组6949(71.01)20(28.99)22(31.88)36(52.17)11(15.94)对照组6438(59.38)26(40.62)15(23.44)32(50.00)17(26.56)Z2=1.988Z=2.112P0.1590.0352.2两组心脏重构指标比较:两组治疗前的 LVEF、LVEDd 及 LVESD 值比较差异无统计学意义(P 0.05)。治疗 3 个月两组 LVEF 值高于治疗前(P 0.05),LVEDd、LVESD 值低于治疗前(P0.05),且观察组上述指标治疗前后差值高于对照组(P0.05),见表3。表 3 两组心脏重构指标比较(xs)组别nLVEF(%)治疗前 治疗 3 个月 治疗前后差值LVEDd(mm)治疗前 治疗 3 个月 治疗前后差值LVESD(mm)治疗前 治疗 3 个月 治疗前后差值观察组6932.753.1945.514.1612.762.0759.104.6856.143.01-2.960.3746.354.2343.411.60-2.940.38对照组6433.084.2043.263.8510.182.1360.295.0757.633.20-2.660.2146.084.6744.332.14-1.750.19t0.5133.2307.0821.4082.7675.6910.3502.82122.568P0.6090.0020.0010.1620.0070.0010.7270.0060.001 注:与同组治疗前比较,P0.05)。治疗 3个月两组 HR 值低于治疗前(P0.05),CO、CI 值高于治疗前(P0.05),且两组上述指标的治疗前后差值比较差异有统计学意义(P0.05)。治疗 3 个月后两组上述指标较治疗前降低(P0.05),两组治疗前后差值比较差异有统计学意义(P0.05),见表 5。0931 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 表 4 两组血流动力学指标比较(xs)组别nHR(次/min)治疗前 治疗 3 个月 治疗前后差值CO(L/min)治疗前 治疗 3 个月 治疗前后差值CI(Lmin-1m2)治疗前 治疗 3 个月 治疗前后差值观察组6989.257.3680.635.89-8.621.353.170.224.630.671.460.301.920.312.500.510.580.12对照组6490.208.0184.126.77-6.081.593.120.364.220.531.100.241.950.392.280.420.330.16t0.7133.1789.9540.9743.8947.6040.4932.70410.241P0.4770.0020.0010.3320.0010.0010.6230.0080.001 注:与同组治疗前比较,P0.05表 5 两组血清心功能指标比较(xs)组别nNT-proBNP(pg/mL 治疗前 治疗 3 个月 治疗前后差值hs-CRP(ng/L)治疗前 治疗 3 个月 治疗前后差值cTnT(ng/mL)治疗前 治疗 3 个月 治疗前后差值观察组694625.37521.483062.15364.77-1563.22167.429.641.073.620.45-6.021.100.250.370.150.09-0.100.02对照组644598.72500.143379.39316.42-1219.33154.069.591.204.080.51-5.510.860.240.260.160.08-0.080.01t0.3005.33912.2980.2545.5252.9630.1790.6757.207P0.7640.0010.0010.8000.0010.0040.8580.5010.001 注:与同组治疗前比较,P0.05),见表 6。表 6 两组用药不良反应发生率比较 n(%)组别n低血压高血钾头晕干咳总计观察组692(2.90)3(4.35)2(2.90)1(1.45)8(11.59)对照组641(1.56)1(1.56)1(1.56)2(3.13)5(7.81)20.538P0.4633 讨 论HFrEF 患者的致死率较高,尤其对于身体机体较弱的老年患者。抑制交感神经系统兴奋,调节神经激素再平衡是治疗心血管疾病的有效途径6。此前,多项研究证明沙库巴曲缬沙坦及培哚普利可有效缓解心衰临床症状,改善短期预后,且前者的优势更明显7,8。而关于沙库巴曲缬沙坦的使用剂量还需进一步优化。400mg/d 的沙库巴曲缬沙坦为推荐剂量9,但临床病例复杂多样,多数患者很难达到目标用量,需使用小剂量干预。故小剂量用药的有效性及安全性成为临床研究重点。本研究证明与培哚普利叔丁胺片治疗相较,日平均剂量为(90.5810.24)的沙库巴曲缬沙坦可缓解心室重构,稳定血流动力,保护心功能,且不增加用药不良反应。本研究中观察组治疗 3 个月时的 LVEF 值高于对照组,LVEDd、LVESD 值低于对照组,且观察组患者变化更显著。表明,与培哚普利相较,小剂量沙库巴曲缬沙坦缓解心室重构的效果更佳。有研究称,利钠肽系统、交感神经系统的异常激活及心肌细胞损伤是HFrEF 患者心室重构的重要原因10。沙库巴曲缬沙坦可通过抑制脑啡肽酶及醛固酮系统,达到降低心脏负荷,改善心功能的效用11。Mohebi 等12报道给予HFrEF 患者小剂量(112mg),中剂量(342mg)及高剂量(379mg)沙库巴曲缬沙坦治疗,所有患者均可出现1931 第 29 卷 第 8 期2023 年 8 月 河 北 医 学HEBEI MEDICINE Vol.29,No.8Aug.,2023 一定程度的反向心脏重塑。本木措等13指出给予HFrEF 患者日平均用量约为 94.18 的小剂量沙库巴曲缬沙坦治疗,可缓解心室重构,稳定血压,其疗效等同于或优于培哚普利治疗,这为本研究提供理论支持。比较两组治疗 3 个月时的 NYHA 心功能分级及血清心功能指标,发现观察组治疗后的心功能分级较对照组明显改善,两组血清 NT-proBNP、hs-CRP、cTnT水平治疗前后差值比较有统计学意义。提示,小剂量沙库巴曲缬沙坦治疗 HFrEF 疗效确切,可明显改善心功能。赵东坡等14证明,大剂量及小剂量的沙库巴曲缬沙坦治疗均可降低炎性因子水平,改善心功能。黄芃菲等15选取 72 例心衰合并慢性肾病患者,采用沙库巴曲缬沙坦联合治疗,根据耐受程度分为增量组(100mg)、维持组(50mg)及减量组(25mg),发现 3 组NT-proBNP 及心功能分级改善情况比较无统计学意义,小剂量沙库巴曲缬沙坦干预疗效明确。本研究还就两组患者的血流动力学指标水平及用药安全性进行探究,显示观察组治疗后的 HR 值低于对照组,CO、CI 值高于对照组,而安全性相近。说明沙库巴曲缬沙坦治疗 HFrEF 可改善心功能,稳定血流动力,总体安全性良好。综上所述,小剂量沙库巴曲缬沙坦与培哚普利治疗 HFrEF 安全有效,可降低心脏负担,明显改善心室重构及心功能,稳定血流学指标。该疗法为基础血压偏低、病情危重等无法耐受大剂量沙库巴曲缬沙坦患者的临床干预提供新思路。【参考文献】1 Heidenreich PA,Bozkurt B,Aguilar D,et al.2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure:a report of the American college of cardiology/American heart association joint committee on clinical practice guidelines J.Circulation,2022,145(18):895-1032.2 Murphy SP,Ibrahim NE,Januzzi JL Jr.Heart failure with re-duced ejection fraction:a review J.JAMA,2020,324(5):488-504.3 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018J.中华心血管病杂志,2018,46(10):30.4Pieske B,Tschope C,de Boer RA,et al.How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction:the HFA-PEFF 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