发热的临床意义及诊治.ppt

发热待查发热待查酒泉市人民医院感染科酒泉市人民医院感染科 高峰高峰概念概念发热发热：是指某个人的体温因各种原因超是指某个人的体温因各种原因超过正常范围过正常范围（腋温（腋温（腋温（腋温37.337.3o oC C或昼夜温差或昼夜温差或昼夜温差或昼夜温差11o oC C ）,见于各种全身性和局部性感染以及见于各种全身性和局部性感染以及许多非感染性疾病如肿瘤与结缔组织许多非感染性疾病如肿瘤与结缔组织病等。病等。发热的形式发热的形式分度分度：低热：低热：37.338.0oC中热：中热：38.139.0oC高热：高热：39.141.0oC超高热：超高热：41.0oC 发热的形式发热的形式分型分型：稽留热（稽留热（sustained fever）：）：持续持续(高高)热多日，热多日，24hr内温差内温差2oC 多见于风湿热、败血症、严重多见于风湿热、败血症、严重多见于风湿热、败血症、严重多见于风湿热、败血症、严重(肺肺肺肺)结核、肝结核、肝结核、肝结核、肝脓肿、伤寒脓肿、伤寒脓肿、伤寒脓肿、伤寒(缓解期缓解期缓解期缓解期)等。等。等。等。发热的形式发热的形式分型分型：间歇热（间歇热（intermitten fever）：）：24hr内温差大内温差大,波动在正常与高热之间。波动在正常与高热之间。多见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤、布氏杆菌病多见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤、布氏杆菌病多见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤、布氏杆菌病多见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤、布氏杆菌病等。等。等。等。发热的机制发热的机制大脑皮质体温调节神经原大脑皮质体温调节神经原大脑皮质体温调节神经原大脑皮质体温调节神经原恒温点升高恒温点升高恒温点升高恒温点升高PGEPGE2 2与其他与其他与其他与其他 血管运动中血管运动中血管运动中血管运动中枢枢枢枢花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物 外周传出神经外周传出神经外周传出神经外周传出神经 交感神经链交感神经链交感神经链交感神经链下丘脑血管内皮细胞下丘脑血管内皮细胞下丘脑血管内皮细胞下丘脑血管内皮细胞 肌肉收缩肌肉收缩肌肉收缩肌肉收缩 血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩内源性致热原内源性致热原内源性致热原内源性致热原 产热产热产热产热 热保存热保存热保存热保存巨噬细胞、巨噬细胞、巨噬细胞、巨噬细胞、外热原：外热原：外热原：外热原：内皮细胞等内皮细胞等内皮细胞等内皮细胞等 感染、毒素、炎症感染、毒素、炎症感染、毒素、炎症感染、毒素、炎症 发热发热 免疫反应免疫反应免疫反应免疫反应 发热的病因：感染性因素 无菌性组织损伤的炎症 变态反应 恶性肿瘤（与白血病）发热的病因：一、长期“不明原因”的中、高热(2w)1、感染：(1)全身性：粟粒型结核与播散性结核 伤寒与副伤寒 败血症与感染性心内膜炎 其他感染,如布氏杆菌病等 发热的病因：一、长期“不明原因”的中、高热(2w)1、感染：(2)局限性：肝脓肿(阿米巴性与细菌性)胆道感染 泌尿生殖道感染 腹腔内脓肿:肝下、膈下、结肠旁、阑尾周 围、腹膜后、盆腔脓肿等。发热的病因：一、长期“不明原因”的中、高热(2w)2、恶性肿瘤：原发性肝癌 淋巴瘤 恶性组织细胞病 各种白血病 其他各种实质性癌肿，如肺癌、肾癌、结肠癌等 发热的病因：一、长期“不明原因”的中、高热(2w)3、结缔组织-血管性疾病：系统性幼年类风湿关节炎（still disease）变应性亚败血症 系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎 皮肌炎等 发热的病因：一、长期“不明原因”的中、高热(2w)4、其他：肉芽肿性肝炎 药物热 体腔积血，如血胸、血腹、肺梗死等 发热的病因：二、长期低热(1mon)1、器质性低热：(1)慢性感染：如 结核病 肝脏疾病 慢性肾盂肾炎 慢性胆道感染 各种病灶感染，如鼻窦炎、牙根脓肿、前列腺炎、慢性盆腔炎、肛周脓肿等 发热的病因：二、长期低热(1mon)1、器质性低热：(2)结缔组织病：如 风湿热 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮等 发热的病因：二、长期低热(1mon)1、器质性低热：(3)内分泌疾病：如 甲状腺功能亢进症 嗜铬细胞瘤等 发热的病因：二、长期低热(1mon)1、器质性低热：(4)恶性肿瘤：如 早期淋巴瘤 实质性癌肿转移等 发热的病因：二、长期低热(1mon)1、功能性低热：(1)生理性低热：月经前低热、妊娠期低热等(2)神经性低热：夏季低热、原发性口温增高等(3)感染后低热 发热的病因：三、超高热：主要见于体温调节中枢功能障碍1、中暑或日射病2、脑部疾病：如严重脑外伤、脑溢血、脑炎与脑肿瘤等 发热的病因：三、超高热：主要见于体温调节中枢功能障碍3、输血输液污染引起严重热原反应 与败血症4、麻醉药物引起的恶性高热5、临终前超高热等 发热的病因：四、反复发热：以下疾病较多见，1、传染病：疟疾、回归热、黑热病、布氏杆菌病、伤寒复发等2、细菌性感染：间歇性胆管热（charcot fever）、泌尿道感染、支气管扩张并发感染等 发热的病因：四、反复发热：以下疾病较多见，3、肿瘤：淋巴瘤引起反复发热(Pel-Ebstein fever)与周期热等4、丙种球蛋白缺乏症并发感染等 诊断：一、病史1、详细询问起病的缓急、发热期限与高度:骤升型：体温在几小时内达到高热，常伴有寒战。多见于肺炎球菌性肺炎、（G+）败血症、急性肾盂肾炎、细菌性心内膜炎，流感，疟疾，输血或输液反应等。缓升型：体温在数日内逐渐达到高峰。多见于伤寒、结核病与布氏杆菌病等。诊断：一、病史 2、伴随症状：非特异性症状（对诊断无重要意义）：如头昏、头身痛、乏力、纳差等。应当重视具有定位意义的伴发的局部症状，以便确定病变在哪个系统，如发热伴：神经症状：如头痛、昏迷、惊厥、脑膜刺激征等，则表示病在中枢神经系统，应考虑各种脑膜炎、脑炎、中暑、脑血管意外、蛛网膜下腔出血等。流行性乙型脑炎病人神志不清，颈项强直。流行性乙型脑炎病人神志不清，颈项强直。流行性乙型脑炎病人神志不清，颈项强直。流行性乙型脑炎病人神志不清，颈项强直。诊断：一、病史 2、伴随症状：神经症状：但是，儿童易有高热惊厥，不一定有严重脑部病变。年老患者发生严重感染时，常出现神志变化，而体温未必很高。诊断：一、病史 2、伴随症状：呼吸道症状：发热伴有咳嗽、胸痛、气急、咯血、咯痰等，指示有支气管-肺或胸膜疾病。诊断：一、病史 2、伴随症状：尿道症状：发热伴有肋椎角/腰肋部疼痛、尿频、脓尿、血尿等，指示有泌尿系统疾病。诊断：一、病史 2、伴随症状：关节症状：发热伴有明显（多个、对称）关节痛或关节炎症状等，应该多考虑风湿热等结缔组织病。但，不要忽略感染毒血症。诊断：一、病史 2、伴随症状：腹部症状：发热伴有腹痛、腹部包块等，则应考虑腹腔内脏疾病，如肝、胆囊、胰腺、阑尾等病变。发热伴有脾脏肿大 诊断：一、病史3、流行病学资料：重视！详询！年龄、性别、职业、发病地区、发病季节、旅游史、接触感染史等 诊断：二、体格检查 必须全面！仔细！包括体温、脉搏、呼吸与血压 重点检查：皮肤、粘膜有无皮疹、出血点，有无肝、脾、淋巴结肿大等。诊断：二、体格检查 体温：每4hr测一次，确定热型！体温与脉搏：大多平行增高/快 相对缓脉：伤寒 体温与血压：中毒性休克，多见于：休克性肺炎 暴发性流脑 中毒性菌痢 （G-）败血症 流行性出血热，等等 诊断：二、体格检查 发热伴有口唇部单纯疱疹，常见于急性重度感染，如：典型/暴发型流脑 肺炎球菌性肺炎 疟疾 上呼吸道感染，等等 舌及唇部单纯疱疹 皮肤单纯疱疹，可见于身体任何部位，腰以上部位感染多为型单纯疱疹病毒感染，腰以下多为型感染。好发于皮肤黏膜交界处，如唇缘、口角。诊断：二、体格检查 发热伴有出血疹，常见于：流脑，败血症，细菌性心内膜炎 流行性出血热 血液病，等等 婴幼儿发热、皮肤淤点、淤斑，是脑膜炎奈瑟菌感染的特点。流脑病人70%以上有皮疹，早期表现为红斑，很快变为淤点、淤斑。EHF case,皮肤瘀斑 EHF case,搔抓样出血 EHF case,球结膜水肿、出血。EHF case,口腔出血 EHF case,软腭出血斑 诊断：二、体格检查 发热伴有其他皮疹，常见于：病毒感染：麻疹、水痘、登革热 细菌感染：风湿热、猩红热 结缔组织病：SLE，变应性亚败血症 药物热，等等 Measles case,面部皮疹多 Measles case,常在发热后35天出疹，从耳后发际开始出现。水痘可同时存在斑疹、丘疹、水疱及脓疱，疹间皮肤正常。Scarlet fever case,皮疹密集伴有皮下出血，形成紫红色线条。Scarlet fever case,猩红热皮疹一周左右开始脱皮，脱皮的顺序与出疹顺序一致，先胸部后四肢，脱皮程度与皮疹轻重成正比，轻者为糠屑状，重者成片。Scarlet fever case Scarlet fever case 炭疽，病变中心干燥，有厚的黑痂，痂皮下有深溃疡，有肉芽组织生长，黑痂周围有水泡和红肿。Typhoid fever cases roseola,数量少，颜色淡，灯光下不易看到。SBE的结膜瘀点Jane-way 损害Oslers 结节Still 病皮疹SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮 诊断：二、体格检查 发热伴有淋巴结肿大，常见于：病毒感染：传染性单核细胞增多症 （传单）、风疹 细菌感染：结核病 恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、转移瘤、恶性组织细胞病（恶组），等等 诊断：二、体格检查 发热伴有脾肿大，常见于：病毒感染：病毒性肝炎 细菌感染：败血症、伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、布氏杆菌病 其他感染：疟疾、血吸虫病、黑热病 恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病（恶组），等等 诊断：三、实验室检查1、血象 外周血白细胞与中性粒细胞均增多：严重化脓性感染：G+菌多见 部分病毒感染：汉坦病毒，EBV 外周血白细胞不增多或减少：G-菌,如（副）伤寒 一般病毒感染：病毒性肝炎、流感 疟疾 嗜酸性粒细胞增多：蠕虫病急性期，各种变态反应性疾病 诊断：三、实验室检查2、红细胞计数与血红蛋白测定：感染长期发热可引起轻、中度贫血 恶性肿瘤：白血病常有明显贫血，恶组：三系减少 其他：诊断：三、实验室检查3、凝血象 血小板减少：G-（杆）菌败血症，如流脑 诊断：三、实验室检查 4、尿常规检查 尿蛋白（+）：任何发热 尿蛋白（+）伴血尿、脓尿：尿路感染，肾结核，肾脏肿瘤、变应性血管炎（如SLE、结节性多动脉炎）等 诊断：三、实验室检查5、细菌学检查 血培养、骨髓培养 厌氧菌与真菌培养 Yersinia pestis,韦森染色显示双极染色的球杆菌。Bacillus anthracis,革兰阳性杆菌，粗大，培养基中形成一个长链。墨汁染色显示脑脊液中有新型隐球菌，宽荚膜。诊断：三、实验室检查 6、血清学检查 抗原、抗体等病原学标志物 诊断：三、实验室检查7、X线检查 对发热诊断有重要意义。长期发热患者应常规进行胸部X线透视，检查心、肺与横膈的情况，必要时作胸部摄片以除外粟粒性结核与肿瘤等。泌尿道感染与肾肿瘤患者作静脉肾盂造影检查有无梗阻或畸形也是重要诊断方法。诊断：三、实验室检查7、X线检查 CT与MRI(磁共振成像)：除颅脑CT外，腹部CT扫描对腹腔内脏病变的诊断有重要诊断价值，如肝脏扫描有助于肝内占位性病变如肝癌与肝肿瘤的诊断，也可发现脾脏脓肿等病变。CT对诊断骨盆内、膈下与腹腔深部隐蔽性脓肿，尤其能发现腹膜后病灶如淋巴瘤、脓肿、胰腺病变等均有重要作用。诊断：三、实验室检查 8、超声检查 多用于肝、胆以及妇科等疾病 诊断：三、实验室检查9、活体组织检查：如淋巴结活检 鉴别诊断：思路：首先从常见病的不寻常表现考虑，然后考虑少见病或罕见病 鉴别诊断：治疗性试验：如早期阿米巴病，可用甲硝唑或氯喹治疗;怀疑结核病，可用足量抗结核治疗24W;其他大多数发热病例，治疗性试验并无诊断价值。治疗原则：1、密切观察症状、体征变化；2、禁止滥用解热镇痛药、糖皮质激素 或抗菌药；3、高热：一般采用物理降温方法，特殊情况须结合药物降温，如：高热中暑、高热谵妄、婴幼儿高热、手术后高热等 4、病原学（病因）治疗+对症治疗Thank you!Thank you!世界世界明天更美好！明天更美好！