痛风的药物治疗(修)PPT课件.ppt

痛风的药物治疗痛风的药物治疗临床药学室临床药学室 黄羽黄羽2018-10-181.-随着居民生活水平的不断提高和生活方式的变化随着居民生活水平的不断提高和生活方式的变化,痛风的发病率痛风的发病率逐年升高。除此之外，痛风的发生还与遗传和环境因素密切相关逐年升高。除此之外，痛风的发生还与遗传和环境因素密切相关 了解痛风了解痛风2.-主要内容主要内容p 痛风的定义痛风的定义p 高尿酸血症和痛风的区别高尿酸血症和痛风的区别p 痛风病程分期痛风病程分期p痛风的药物治疗痛风的药物治疗p 痛风的治疗药物痛风的治疗药物3.-痛风的定义痛风的定义痛风是一种单钠尿酸盐（痛风是一种单钠尿酸盐（MSUMSU）沉积所致的晶体相关性关节）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄尿酸排泄减少的高尿酸血症直减少的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。接相关，属代谢性风湿病范畴。外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池（每天排泄约 5001000mg)2/31/34.-高尿酸血症与痛风区别高尿酸血症与痛风区别 高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平（酸水平（37）。）。男性超过男性超过420mol/L(7.0mg/dl)mol/L(7.0mg/dl)女性超过女性超过360mol/L(6.0mg/dl)60mol/L(6.0mg/dl)上述浓度为尿酸在血液的饱和浓度，超过时尿酸盐即可沉积在组上述浓度为尿酸在血液的饱和浓度，超过时尿酸盐即可沉积在组织中，可造成痛风组织学改变。织中，可造成痛风组织学改变。无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症痛风病痛风病痛风发病的先决条件是有高尿酸血症痛风发病的先决条件是有高尿酸血症高尿酸血症为生化类型；痛风为临床疾病高尿酸血症为生化类型；痛风为临床疾病约有约有10%25%的高尿酸血症者最终发展为痛风的高尿酸血症者最终发展为痛风!5.-急性关节炎期无症状高尿酸无症状高尿酸血症期血症期痛风石与慢性关节炎期肾脏病变无症状高尿酸血症，抽血化验可发现血尿酸浓度增高，但未出现关节炎、高尿酸石或肾结石等临床症状。午夜或清晨突然起病，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛及功能障碍等。单侧拇趾及第1跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘。可伴有发热、头痛、白细胞升高等症状。长期尿酸盐结晶在关节附近的肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中过多沉积，导致单核细胞、上皮细胞及巨噬细胞浸润形成黄白色大小不一的异物结节即“痛风石”。常见于耳廓、跖趾、指间、和掌指关节，多为关节远端，多关节受累。尿酸盐肾病：表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期为肾功能不全等。尿酸性尿路结石：尿酸结石呈泥沙样，较小者可随尿排出，常无症状；较大者可有肾绞痛、血尿、尿路感染、肾盂肾炎、肾盂积水。痛风病程分期痛风病程分期6.-痛风的药物治疗痛风的药物治疗 病理生理w嘌呤代谢终产物（尿酸）嘌呤代谢终产物（尿酸）生成或摄入过多、排泄减少生成或摄入过多、排泄减少高尿酸血症高尿酸血症尿酸盐（尿酸盐（MUSMUS）晶体沉积）晶体沉积激活树突激活树突/巨巨噬细胞等固有免疫系统噬细胞等固有免疫系统IL-1IL-1等炎症因子等炎症因子关节炎症关节炎症7.-痛风的药物治疗痛风的药物治疗 HUA分型w尿酸排泄不良型尿酸排泄不良型:尿酸排泄尿酸排泄0.48 mg kg-1h-1,0.48 mg kg-1h-1,尿酸尿酸清除率清除率6.2ml/min0.51 mg kg-1h-1,0.51 mg kg-1h-1,尿酸尿酸清除率清除率6.2ml/min 6.2ml/min w混合型混合型:尿酸排泄尿酸排泄0.51mgkg-1h-1,0.51mgkg-1h-1,尿酸清除率尿酸清除率6.2ml/min 8mg/dlUA8mg/dl开始开始降尿酸治疗；无危险因素者降尿酸治疗；无危险因素者UA9mg/dlUA9mg/dl建议治疗；痛风患者建议治疗；痛风患者UA6mg/dlUA6mg/dl为（为（1mg/dl=59.51mg/dl=59.5mol/lmol/l）11.-痛风的药物治疗痛风的药物治疗 痛风慢性期的治疗w急性发作后急性发作后2424周，且同时使用预防药物前提下，开始周，且同时使用预防药物前提下，开始降尿酸治疗降尿酸治疗w别嘌呤醇：用于尿酸产生过多的病人别嘌呤醇：用于尿酸产生过多的病人100300mg po 100300mg po qdqd，肾功不全减量，肾功不全减量w苯溴马隆：用于尿酸排泄低的病人；苯溴马隆：用于尿酸排泄低的病人；50100mg qd po50100mg qd po非布司他：经肝代谢，用于无法耐受别嘌呤醇或肾功不非布司他：经肝代谢，用于无法耐受别嘌呤醇或肾功不全的患者全的患者12.-痛风的治疗药物痛风的治疗药物抑制炎症反应药抑制炎症反应药抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药促进尿酸排泄药促进尿酸排泄药抗抗痛痛风风药药的的分分类类13.-抑制炎症反应药抑制炎症反应药1.秋水仙碱 作用特点：是治疗急性痛风性关节炎的特效药物，多数患者用药1824h后疼痛有所缓解。作用机制可能是：(1)抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放LTB4、IL-1等炎症因子 (2)抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应 用法用量：口服给药0.5mg/h或1mg/h，直至出现下列3个停药指标之一 (1)疼痛、炎症明显缓解；(2)出现恶心、呕吐、腹泻等；(3)24小时总量达6mg。注意事项：主要是严重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等。14.-抑制炎症反应药抑制炎症反应药2.非甾体抗炎药（NSAIDs）作用特点：各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状。作用机制：抑制花生四烯酸代谢中的环氧酶活性，进而抑制前列腺素的合成 而达到消炎镇痛的作用。用法用量：双氯芬酸：50mg，每天2次,75150mg/d。布洛芬：0.3g，每日2次。美洛昔康：7.515mg/d，分12次服用。塞来昔布（选择性COX-2抑制剂)：200mg，每天12次。依托考昔（选择性COX-2抑制剂)：120mg，每天1次。15.-抑制炎症反应药抑制炎症反应药 注意事项：疗程要短，用量不宜过大，从小剂量开始使用；注意服法，口服药可在饭后服用，以减少对胃肠道刺激；有过敏反应、活动性消化性溃疡或胃出血、严重肝肾功能不全、哮喘、血管神经性水肿者以及孕妇、哺乳期妇女、炎症性肠病和严重性心力衰竭患者禁用。2.非甾体抗炎药（NSAIDs）16.-抑制炎症反应药抑制炎症反应药3.糖皮质激素 作用特点：上述药常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和NSAIDs时，可考虑使用糖皮质激素短程治疗。该类药的特点是起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。用法用量：泼尼松口服0.51mg/(kgd），37天后迅速减量或停用，疗程不超过2周。ACTH 25U静脉滴注或4080U肌内注射，可同时口服秋水仙碱12mg/d，防止停药后“反跳”现象。17.-抑制尿酸合成的药物抑制尿酸合成的药物1.别嘌呤醇 适应证：慢慢性性原原发发性性或或继继发发性性痛痛风风的的治治疗疗，控控制制急急性性痛痛风风发发作作时时，须须同同时时应应用用秋水仙碱或其他非甾体抗炎药，尤其是在治疗开始的几个月内：秋水仙碱或其他非甾体抗炎药，尤其是在治疗开始的几个月内：用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病：用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病：用于反复发作性尿酸结石患者：用于反复发作性尿酸结石患者：用用于于预预防防白白血血病病、淋淋巴巴瘤瘤或或其其他他肿肿瘤瘤在在化化疗疗或或放放疗疗后后继继发发的的组组织织内内尿尿酸盐沉积、肾结石等。酸盐沉积、肾结石等。用法用量：小小剂剂量量起起始始，逐逐渐渐加加量量。初初始始剂剂量量每每次次 50mg，每每日日 23 次次。小小剂剂量量起起始始可可以以减减少少早早期期治治疗疗开开始始时时的的烧烧灼灼感感，也也可可以以规规避避严严重重的的别别嘌嘌呤呤醇醇相相关关的的超超敏敏反反应应。23 周周后后增增至至每每日日 200400mg，分分 23 次次服服用用；严严重重痛痛风风者每日可用至者每日可用至 600mg。维持量成人每次。维持量成人每次 100200mg，每日，每日 23 次。次。18.-抑制尿酸合成的药物抑制尿酸合成的药物1.别嘌呤醇 用法用量：肾肾功功能能下下降降时时，如如 Ccr60mlmin，别别嘌嘌呤呤醇醇应应减减量量，推推荐剂量为荐剂量为 50100mgd，Ccr1100，3.54mmol）或有泌尿系结石则禁用此类药物，在溃疡病或肾功能不全者慎用。22.-增加尿酸排泄的药物增加尿酸排泄的药物1.丙磺舒 适应证：适用于高尿酸血症伴慢性痛风性关节炎及痛风石患者。用法用量：成人 1 次 0，25g，每日 2 次，1 周后可增至 1 次 0.5g，每日 2 次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每天 2500ml 左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿 pH 值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。23.-增加尿酸排泄的药物增加尿酸排泄的药物1.丙磺舒 不良反应：胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等。：胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等。禁忌证：对本品及磺胺类药过敏者。肝肾功能不全者。伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者因可引起急性肾病，均不宜使用本品。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。24.-增加尿酸排泄的药物增加尿酸排泄的药物2.苯溴马隆 适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于 Ccr20mlmin 的肾功能不全患者。对于 Ccr60mlmin 的成人无需减量，每日 50100mg。通常情况下服用苯溴马隆 68d 血尿酸明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇 m，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗 1 年以上（平均 13.5 个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。用法用量：成人开始剂量为每次口服 50mg，每日 1 次，早餐后服用。用药 13 周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及 14 岁以上患者每日 50100g。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为 1/17 000。25.-增加尿酸排泄的药物增加尿酸排泄的药物2.苯溴马隆 注意事项：治疗期问需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于 15002000ml)，以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前 2 周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的 pH 控制在 6.26.9 之间。定期测量尿液的酸碱度。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为 117 000。禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于 20mlmin)及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。26.-增加尿酸排泄的药物增加尿酸排泄的药物3.尿酸酶(Uricase)适应证：尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者。聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG，uricase），静脉注射使用。二者均有快速、强力降低 SUA 的疗效。主要用于重度 HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。培戈洛酶（Pegloticase），一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。27.-增加尿酸排泄的药物增加尿酸排泄的药物4.奥昔嘌醇(Oxipurinol)本品是别嘌醇氧化的活性代谢产物，其药物作用和疗效与别嘌醇相似，但不良反应相对较少。适用于部分对别嘌醇过敏的患者，然而二者之间仍存在30左右的交叉反应。5.非布索坦(Febuxostat)这是一种分子结构与别嘌醇完全不同的非嘌呤类降尿酸药物，特异性抑制氧化型及还原型XO，疗效优于别嘌醇。适用于别嘌醇过敏的患者。此外由于本品同时在肝脏代谢和肾脏清除，不完全依赖肾脏排泄，因此可用于轻中度肾功能不全者。不良反应主要有肝功能异常，其他有腹泻、头痛、肌肉骨骼系统症状等，大多为一过性轻中度反应。28.-其它其它 痛风常伴发代谢综合征中的一种或数种，这些疾病的存在也增加痛风发生的危险。因此在痛风治疗的同时，应积极治疗相关的伴发疾病。在治疗这些疾病的药物中有些通过增加尿酸清除等机制，兼具弱的降血尿酸作用，值得选用，但不主张单独用于痛风的治疗。降脂药：非诺贝特(Fenofibrate)、阿托伐他汀(Atorvastatin)、降脂酰(Halofenate)；降压药：氯沙坦(Losartan)、氨氯地平(Amlodipine)；降糖药：醋磺己脲(Acetohexamide)等。其中对非诺贝特、氯沙坦研究较多。29.-痛风病人的健康教育痛风病人的健康教育w多喝水（白开水、苏打水、矿泉水）多喝水（白开水、苏打水、矿泉水）w多做运动（肌肉、关节处会更稳定，发病后疼痛感较多做运动（肌肉、关节处会更稳定，发病后疼痛感较为减少）为减少）w注意避免剧烈的腿部运动，如登山、长跑等注意避免剧烈的腿部运动，如登山、长跑等w多吃碱性食品（如蔬菜、水果、马铃薯等），少吃高多吃碱性食品（如蔬菜、水果、马铃薯等），少吃高嘌呤食物嘌呤食物w禁酒、忌辛辣调料禁酒、忌辛辣调料30.-谢谢各位谢谢各位31.-