医院评价标准实施细则征求意见稿.pdf
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1、医院评价标准 实施细则(征求意见稿)目录第一部分 医院功能与任务.-4-第一节标准.-4-第二节解读与评价要素.-6-一、三级医院功能与任务.-6-二、二级医院功能与任务.-10-三、一级医院功能与任务.-13-四、承担城乡医院对口支援工作.-15-五、完成政府指令性任务.-18-第二部分 病人安全目标.-24-第一节标准.-24-第二节 解读与评价要素.-26-六、严格执行查对制度,准确识别病人的身份.-27-七、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱.-28-八、严格执行手术安全核查,防止手术病人、手术部位及术式发生错误.-29-九、严格执行“手卫生”规范,落实医
2、院感染控制的基本要求.-30-十、规范特殊药物的管理,提高用药安全.-31-H一、建立临床“危急值”报告制度.-32-十二、防范与减少病人跌倒、坠床等意外事件发生.-33-十三、防范与减少病人压疮发生.-33-十四、主动报告医疗安全(不良)事件.-34-十五、鼓励病人参与医疗安全活动,提高患者对医疗服务质量和安全的满意度.-35-第三部分 病人的服务.-36-第一节标准.-36-第二节 解读与评价要素.-38-十六、医疗服务的可及性与连贯性.-38-十七、维护病人的合法权益.-41-十八、病人投诉与纠纷处理.-47-十九、病人及其家属教育与沟通.-49-二十、就诊环境管理.-52-二十一、预约
3、诊疗管理.-54-二十二、病人病情评估.-57-第四部分 医疗质量管理与持续改进.-60-第一节标准.-60-第二节 解读与评价要素.-70-二十三、医疗质量管理组织.-70-二十四、医疗质量管理与持续改进.-75-1-二十五、医疗技术管理.-81-二十六、住院诊疗管理与持续改进.-84-二十七、手术治疗管理与持续改进.-91-二十八、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进.-101-二十九、门诊管理与持续改进.-107-三十、重症医学科管理与持续改进.-112-三H一、急诊管理与持续改进.-119-三十二、感染性疾病管理与持续改进.-125-三十三、康复治疗管理与持续改进.-128-三十四、药事和药物
4、临床应用管理与持续改进.-130-三十五、临床检验质量管理与持续改进.-141-三十六、病理质量管理与持续改进.-149-三十七、医学影像质量管理与持续改进.-158-三十八、输血质量管理与持续改进.-162-三十九、医院感染管理与持续改进.-168-四十、病案质量管理与持续改进.-174-四十一、介入诊疗质量管理与持续改进.-178-四十二、血液透析质量管理与持续改进.-183-四十三、临床营养质量管理与持续改进.-189-四十四、医用氧舱质量管理与持续改进.-192-四十五、放射治疗质量管理与持续改进.-196-四十六、其他特殊诊疗质量管理与持续改进.-201-第五部分 护理管理质量管理与
5、持续改进.-205-第一节标准.-205-第二节 解渎与评价要素.-207-四十七、护理管理组织.-208-四十八、护理人力资源管理.-210-四十九、护理质量管理团队.-215-五十、临床护理管理.-219-五H一、危重症患者护理.-224-五十二、护理差错报告和缺陷管理.-228-五十三、特殊科护理单元质量管理与监测.-231-第六部分 医院管理.-251-第一节标准.-251-第二节 解读与评价要素.-256-五十四、依法执业.-257-五十五、明确医院与科室领导层的管理职责,协调医院各科室部门服务.-259-2-五十六、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划.-262-
6、五十七、人力资源管理.-264-五十八、应急管理.-269-五十九、信息与图书管理.-276-六十、财务与价格管理.-281-六十一、医德医风管理与社会满意度评价.-286-六十二、后勤保障管理.-290-六十三、医学装备管理.-295-六十四、院务公开管理.-303-六十五、医院运行基本统计用数据.-306-第七部分 医疗质量评价指标.-305-第一节 标准.-305-第二节 解读与评价要素.-312-3-第一部分医院功能与任务第一节标准一、三级医院功能与任务【评价要点】(一)服务范围主要覆盖多个区域的省级或国家级医疗中心,应具有高水平的临床 学科技术能力,在同级医院中临床学科优势明显,主要
7、从事急危重症和疑难疾病的诊疗。甲等,应设有省级或国家级临床重点专科;承担省级或国家级专业技术质量控制中 心的工作;具备开展第三类医疗技术的资格。(二)承担高等医学教育和省级或国家级科研工作,不断提高医学科技水平,研究 开发适宜技术。甲等,应设有省级或国家级的重点学科、重点实验室、国家药理基地。(三)培养高层次卫生技术人员。甲等,应承担省级或国家级临床专科技术培训工作,承担医学博士及博士后教学,承担同级(三级)医院高层次卫生技术人员培训。(四)承担临床实习与教学任务,承担毕业后教育、继续教育,指导和培训下级医 院卫生技术人员开展诊疗活动。甲等,承担住院医师规范化培训、专科医师培训基地工作。(五)
8、床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准。二、二级医院功能与任务【评价要点】(一)服务范围主要覆盖多个社区或整个县区的医疗机构,应具有一定水平的临床 学科技术能力,主要的功能与任务是以提供医疗服务为主,兼顾预防、保健和康复服务 功能。(二)承担一定的医学院校教学、实习和科研任务。(三)指导和培训下级医院卫生技术人员开展诊疗活动。(四)床位、人员、设备、诊疗科目设置符合二级医院基本标准。三、一级医院功能与任务【评价要点】(一)基层医院,主要为社区、乡(镇)居民提供常见病、多发病的医疗、预防、-4-保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的全科医疗服务。(二)床位、人员、设备、诊疗科
9、目设置符合一级医院基本标准。四、承担城乡医院对口支援工作【评价要点】(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计 划,有实施方案,专人负责。(二)切实改进受援县医院和乡镇卫生院的管理,认真落实“以患者为中心”,整 章建制的重点是医疗质量与患者安全管理,从“减少差错”转向“减少对患者伤害”的 理念。(三)切实提高受援县医院和乡镇卫生院的技术水平,应当遵照医疗技术分类分级 管理的规定,帮助受援县医院和乡镇卫生院开展适宜技术,80%的临床科室与医技科室 具备提供二级医院技术项目服务的能力。(四)切实抓好受援县医院的专科建设,要立足于解决当地常见病和多发病,帮助 县医院选择
10、病源多、潜力大的学科,从技术、人才、设备等方面进行重点扶持,受援县 医院重点专科具备提供二级甲等医院重点科室技术项目服务的能力与相应医技科室支 持服务,并有持续改进和提高的计划与措施。(五)切实加强人才培养,三级、二级医院应承担政府分配的为社区、农村培养人 才的指令性任务,医院应制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。(六)落实中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定中“城市医 生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的要求,并有具体措施予以保 障。五、完成政府其他指令性任务【评价要点】(一)参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系,接受政府指令完成突发 公共事件
11、紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。(二)开展健康咨询等多种形式的公益性社会活动。(三)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。(四)接受政府指令承担国家法定传染病的救治任务。(五)在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内,医院应建立与实施双 向转诊制度与相关服务流程。(六)根据统计法与卫生行政部门规定的项目,完成相关数据报送工作。-5-第二节解读与评价要素【概述】医院(hospital)是以向患者、伤员、特定生理状态的健康人(如孕妇、产妇、新生儿)以及完全健康的人(如来医院进行体格检查或口腔清洁的人)提供医疗护理服 务,包括防病、治病、维持和促进健康为主要目的的医疗机构
12、。根据我国法律、法规,医院兼具有承担灾害事故的紧急救援、培养医学人才、承 担科研项目、指导下级医疗机构技术的职责和义务。医院的具体功能和任务,决定于卫生行政部门依据关于开展区域卫生规划工作 的指导意见与医疗机构设置规划指导原则,根据国家及各地区不同时期的区域人 口、经济、疾病谱及地域等特点,在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则 下,统一规划确定。明确各级医院功能和任务,知晓、理解和准确的落实,是各级行政部门管理的基 础,有助于合理、有效、充分地利用医疗资源,充分发挥医疗服务体系整体功能,构建 符合中国国情、满足公众需求的医疗卫生网络体系。【评价标准】一、三级医院功能与任务(一)服务范
13、围主要覆盖多个区域的省级或国家级医疗中心,应具有高水平的 临床学科技术能力,在同级医院中临床学科优势明显,主要从事急危重症和疑难疾 病的诊疗。甲等,应设有省级或国家级临床重点专科;承担省级或国家级专业技术质量控制中心的工作;具备开展第三类医疗技术的资格。_【目的】评价医院资源配置、服务能力、服务水平影响程度及提供服务的范围是衡量医院是 否能够达到其功能定位要求的关键。【解读】医院的服务范围主要覆盖多个区域,为地级、省级或国家级医疗中心。医院的“服 务能力、技术结构、诊疗结果、患者满意度和医师认同度”,在同级医院中临床学科优 势明显,是该区域急危重症和疑难疾病的主要依托的诊疗机构。医院的服务范围
14、是指医院门诊、住院病人的组成,及承接地级、省级或国家级医疗 服务(会诊、救援等)任务的能力和数量。省级以上(含省级)获得重点支持的学科 或诊治医疗中心,承担各级医院(含同级医院)年度会诊、转诊、救援数量。-6-医院服务能力主要指专科在技术水平和工作负荷方面反映出的救治能力。技术结构是指为患者在诊治过程中可利用的工具和环境,包括设备、人力、危急 重症救治等条件和辅助性服务等方面。诊疗结果是指医疗服务对患者的实际影响,也就是整个医疗活动的最终显性效果。患者满意度是患者根据自身对疾病康复的理解,结合个人的经济条件和对医疗服 务的需求,对所接受的医疗服务的主观综合评价。医师认同度是通过专业技术学会、协
15、会、医院之间的调查等方式,评价对医院和 重点学科诊治水平和诊治能力的认同程度。临床学科优势考核内容包括:技术设备、人力配备、颁证机构。急危重症和疑难 疾病诊治能力是通过病人来源、专科和医院整体能够开展急救或疑难诊治的病种项目的 技术(重症监护)和服务数量。三级甲等医院应在具备三级医院所有功能的基础上,含有下列重点项目之一:(1)有省级或国家级临床重点专业学科;(2)有承担省级或国家级专业技术质量控制中心工作;(3)具备开展第三类医疗技术的资格。【考核要素】1.医院临床学科分布(二级、三级学科情况),有省级以上重点学科/质控中心颁 发证书的学科。2.医院提供服务范围(门诊、住院病人、院际会诊等)
16、信息。3.医院有承担会诊、转诊和特殊(含救援)任务的管理制度、工作流程和服务数 量。4.医院内能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学科和数 量。5.体现重点学科水平的代表性技术(同行认可的专科先进水平)的开展例数例数。6.提供诊疗活动的设备和环境条件、高新设备的利用率和临床医生对其诊治支持 的满意程度。7.医护技人员在临床一线的在岗护士数及比例(与床位、病人服务量),死亡率(包 含特定病种、新生儿、孕产妇、围手术期等非预期死亡率)及治愈率。8.患者满意度(包含服务质量和态度、医疗安全、就医环境、服务人性化、隐私 是否得到尊重和保护、服务设施等)9.设计调查问卷或通过行业间检查
17、信息对医院或某专业学科认同程度(包括药物 和诊断措施的应用、诊治病人数量、同行人员对入住某一医院或科室的技术水平选择的-7-排列、住院时间长短的决定等)。10.三级甲等医院需出示能够代表其医教研能力的、由省级以上机构颁发的资格证 书(包括学科、中心和第三类医疗技术)。(二)承担高等医学教育和省级或国家级科研工作,不断提高医学科技水平,研 究开发适宜技术。甲等,应设有省级或国家级的重点学科、重点实验室、国家药理基地。【目的】保持医疗卫生事业可持续发展不仅需要不间断的高级医疗服务人才输入,还 需要培养出大批懂技术、有能力的医学科研人员。【解读】三级医院要保证在该地区的医疗服务领先,必须不断吸纳高新
18、技术和专业技 术人才,在临床科研能力上不断提高,尤其要鼓励与临床服务工作密切相关的临床科研项 目的研发和技术成果转化。三级甲等医院,应拥有省级或国家级的重点学科或重点实验室或国家药理基地。【评价要素】1.承担高等医学教育和省级或国家级科研项目及资金。2.医院科研支持基金的数量,科研成果(专利数量、发表文章、省级以上奖励)。3.临床科研项目数量,占总项目比例及专利技术转化情况。4.三级甲等医院提供省级或国家颁发的重点学科或重点实验室或国家药理基地证 书。(三)培养高层次卫生技术人员。甲等,应承担省级或国家级临床专科技术培训工作,承担医学博士及博士后教学,承担同级(三级)医院高层次卫生技术人员培训
19、。【目的】评价三级医院是否能够达到培养高等专业技术人员的要求。【解读】高等学校卫生技术人员临床技能的培养必须在设施设备完善、技术人员能力和资 质有保障、学生实践和生活空间能够满足的医院中完成,以保证向社会输送合格的、高水平的医学专业技术人员。所有国家公立三级医院有责任和义务承担此项工作。三 级甲等医院,除完成医疗服务工作外,应具备下面4个条件其中的两项:1.被指定为省级或国家级临床专科技术培训中心/基地;2.具备承担医学博士及博士后教学能力和条件,并已经向社会输出学员;-8-3.具备承担同级(三级)医院高层次卫生技术人员培训;4.具备承担参与高等学校教材(教科书)编撰工作能力,并已有成果向社会
20、输出。【评价要素】1.医院有支持教学、科研的规划,资金投入和保障制度。2.医院设有专门部门和专职人员负责教学、科研工作管理、质量监控和持续改进。3.有正式文件显示是所在地区大学的附属医院或教学医院,有连续5年以上的学 生培养计划,并已向社会输出高等卫生专业技术人员。4.提供培训基地(或中心)负责人、教材编撰人、博士生导师在册情况。5.三级甲等医院需出示省级或国家级临床专科技术培训中心/基地颁发证书、博士 及博士后导师名录、高等学校教材(教科书)样本和编撰人员人事名录。(四)承担临床实习与教学任务,承担毕业后教育、继续教育,指导和培训下 级医院卫生技术人员开展诊疗活动。甲等,承担住院医师规范化培
21、训、专科医师培训基地工作。【目的】保证医院教学提供能力和辅助教学能力,是提高该地区卫生技术专业人员整体水平 基础。【解读】提高国家医疗服务整体水平,保证卫生技术人员个人服务能力、知识和技术水平领 先,培养出满足各个层面需求的医学专业人才,三级医院应能够为医学院校学生在校学 习提供合格的实习环境,也能够对其毕业后继续接受的规范化专科技术培训及下级医院 进修学习提供机会。三级甲等医院,还应拥有该地区住院医师规范化培训或专科医师培训基地的学科。【评价要素】1.医院对医学院学员、院内教学、对外支教工作的计划、制度和质量监控措施。2.医院能够提供年度承担本科生、研究生、进修生和住院医师规范化培训的学科
22、和数量。3.住院医师规范化培训基地获得批准。4.医院承担国家级继续教育项目的学科。5.医院对下级医院卫生技术人员培训的模式、学科和数量。(五)床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准。【目的】-9-评价符合三级医院基本标准。【解读】医院的床位、人员、设备、诊疗科目设置至少应符合三级医院基本标准。在历次的 医院年度校验均获得通过,做到:1.依法执业:知法、懂法、守法、按法律、法规办事。(1)医院向社会提供的诊疗科目、开放床位数与执业许可证相一致,无对外出租、承包科室和仪器设备;(2)在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。(3)短期工作的外来卫生技术人员符合执业登记规定,登记手续完备
23、。安全执业,重视病员的就医安全和员工的职业安全,实施病人安全目标,无重大的火灾、放射泄漏、医院感染等安全事故。2.满意执业:把提高病员医疗服务满意度放在医院工作的首位。在社会评价随机 抽样中获得较高满意度。3.诚信执业:以诚信对待病员、对待员工、对待社会,无虚假医疗广告、无虚假 医疗文书、无重大医疗过失事件的瞒报。4.公平执业:节约使用卫生资源,医疗费用增长合理,积极控制药费收入比重,无重大违规收费。【评价要素】1.医院的床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准;2.在历次的医院年度校验均获得通过。3.做到依法执业、安全执业、满意执业、诚信执业、公平执业。二、二级医院功能与任务【评价
24、标准】(一)服务范围主要覆盖多个社区或整个县区的医疗机构,应具有一定水平的临 床学科技术能力,主要的功能与任务是以提供医疗服务为主,兼顾预防、保健和康复 服务功能。【目的】评价二级医院资源配置、服务能力、服务水平影响程度及提供服务的范围是否能够 达到其功能定位要求,为个当地主要依赖的医疗机构。【解读】根据国家区域卫生规划,我国医疗服务体系通过三级医疗机构的形式体现。二级医-10-院是城乡卫生医疗网络的主体,“进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生 室为基础的农村医疗卫生服务网络”是目前政府改革的重点。二级医院的临床学科技术 水平,应具有承接三级医院转送的、需要后续或维持治疗的重症恢复期
25、或疑难病人,能 够为所辖区域内人群提供常见病和多发病诊治的基本医疗服务,并具有甄别疑难疾病转 往适当上级医院的能力。尽管二级医院工作的主体功能和任务是医疗服务,但预防、保健和康复服务也是医 疗服务的重要组成部分。由各级卫生行政部门下达的任务和紧急或突发事件的卫生救援 和转送病人的任务需要部分二级医院完成。【评价要素】1.医院有保证医疗服务的管理制度、工作流程、有资质且分布合理的人员结构;2.医院临床学科构成、病人来源、疾病及手术病种的分布;3.各类医疗资源利用情况(床位使用率及平均住院日、各类大型诊疗设备利用率),临床医生对其诊治支持的满意程度。4.医院门诊、病房、手术、急诊、会诊、转诊等病人
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