乙脑在ICU的治疗及管理PPT课件.ppt

流行性乙型脑炎在流行性乙型脑炎在ICUICU的治疗及管理的治疗及管理 1流行性乙型脑炎的治疗流行性乙型脑炎的治疗讨论内容讨论内容流行性乙型脑炎的管理流行性乙型脑炎的管理营养的管理营养的管理气道的管理气道的管理院感的控制院感的控制抗菌药物的应用抗菌药物的应用2 诊断诊断诊断依据诊断依据+流流行行病病学学资资料料明明显显的的季季节节性性(7(7、8 8、9 9月月)，疫疫区区、蚊叮咬史，蚊叮咬史，l0l0岁以下儿童多见。岁以下儿童多见。+临临床床表表现现主主要要症症状状和和体体征征，起起病病急急、高高热热、头头痛痛、呕呕吐吐、意意识识障障碍碍、抽抽搐搐、呼呼吸吸衰衰竭竭、病病理理反反射射及及脑脑膜膜刺激征阳性等。刺激征阳性等。+实实验验室室检检查查：白白细细胞胞数数及及中中性性粒粒细细胞胞均均增增高高；脑脑脊脊液液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。3乙脑诊断应注意以下几个问题：乙脑诊断应注意以下几个问题：+骤起高热很快出现意识障碍骤起高热很快出现意识障碍者一般不支持乙脑诊断。者一般不支持乙脑诊断。+以寒战起病以寒战起病是乙脑诊断的反指征。是乙脑诊断的反指征。+有明显呼吸道症状和体征有明显呼吸道症状和体征，亦为乙脑反指征。，亦为乙脑反指征。+循环衰竭循环衰竭少见，特别早期出现休克者已不利于乙脑少见，特别早期出现休克者已不利于乙脑诊断。诊断。+抽风、意识障碍是一致的。抽风、意识障碍是一致的。+呕吐呕吐喷射性喷射性+脑脊液：乙脑必须做腰穿，以除外细菌性脑膜炎脑脊液：乙脑必须做腰穿，以除外细菌性脑膜炎4治疗治疗+一般治疗一般治疗+对症治疗对症治疗+其他治疗其他治疗+恢复期及后遗症处理恢复期及后遗症处理5一般治疗一般治疗+病病室室隔隔离离：应应有有防防蚊蚊和和降降温温设设备备，控控制制室室温温在在30以下。以下。+饮饮食食和和营营养养：注注意意水水分分及及电电解解质质平平衡衡。昏昏迷迷者者可可予予鼻饲鼻饲，高热期以碳水化合物为主。，高热期以碳水化合物为主。+补补液液：重重症症者者应应输输液液，成成人人每每日日15002000ml，小小儿儿5080mlkg，并并酌酌情情补补充充钾钾盐盐，纠纠正正酸酸中中毒毒，但输液量不宜过多，以防止脑水肿。但输液量不宜过多，以防止脑水肿。6+加加强强护护理理：昏昏迷迷病病人人要要注注意意口口腔腔清清洁洁。定定时时翻翻身身、拍拍背背、吸吸痰痰以以防防止止继继发发性性肺肺部部感感染。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。染。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。+三三摸摸（脉脉搏搏、皮皮肤肤、膀膀胱胱）三三看看（瞳瞳孔孔、呼吸、滴速）呼吸、滴速）7对症治疗对症治疗-把三关把三关+高热高热+惊厥惊厥+呼吸衰竭呼吸衰竭8对症治疗对症治疗-1 1+高热的处理：使肛温控制在高热的处理：使肛温控制在3838左右左右v降低室温；降低室温；v物物理理降降温温为为主主，冰冰敷敷额额、枕枕部部和和体体表表大大血血管管部部位位(腋腋下下、颈颈部部及腹股沟等及腹股沟等)、酒精擦浴，冷盐水灌肠等；、酒精擦浴，冷盐水灌肠等；v药药物物降降温温，测测肛肛温温2 2小小时时1 1次次，布布洛洛芬芬鼻鼻饲饲，成成人人0.2 0.2 q8hq8h、小小儿儿 510mg/kg/510mg/kg/次次；吲吲哚哚美美辛辛栓栓塞塞肛肛，成成人人12.525mg 12.525mg q6hq6h、小儿小儿0.51mg/kg/d0.51mg/kg/d。v高高热热伴伴抽抽搐搐者者可可用用亚亚冬冬眠眠疗疗法法，以以氯氯丙丙嗪嗪和和异异丙丙嗪嗪每每次次各各0.50.51mg1mgkgkg肌肌注注，每每4646小小时时1 1次次，配配合合物物理理降降温温，疗疗程程约约3535日，用药过程要注意呼吸道通畅。日，用药过程要注意呼吸道通畅。9对症治疗对症治疗-2-2+惊厥的防治：处理包括去除病因及镇静止痉。惊厥的防治：处理包括去除病因及镇静止痉。v脑脑水水肿肿所所致致者者以以脱脱水水为为主主，可可用用2020甘甘露露醇醇静静脉脉推推注注，每每次次1 1-2g2gkgkg，根根据据病病情情每每4 4-6 6小小时时重重复复应应用用，同同时时可可合合用用肾肾上上腺腺皮质激素、速尿、皮质激素、速尿、5050GSGS。v呼呼吸吸道道分分泌泌物物堵堵塞塞致致脑脑细细胞胞缺缺氧氧者者，应应以以吸吸痰痰、给给氧氧为为主主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。v如因高热所致者则以降温为主。如因高热所致者则以降温为主。v若因脑实质病变引起的抽搐，可使用镇静剂。若因脑实质病变引起的抽搐，可使用镇静剂。10v常用镇静剂有：常用镇静剂有：安安定定，成成人人每每次次1020mg1020mg，小小儿儿每每次次0.3mg0.3mgkgkg，肌肌注注或或缓缓慢慢静注。静注。水水合合氯氯醛醛，鼻鼻饲饲或或灌灌肠肠，成成人人每每次次12g12g，小小儿儿每每次次4080mg4080mgkgkg。鲁鲁米米那那（钠钠），成成人人每每次次0.20.5g0.20.5g，小小儿儿每每次次35mg/kg35mg/kg，鼻鼻饲或肌注。饲或肌注。苯苯妥妥英英钠钠，成成人人每每次次0.10.2g0.10.2g，小小儿儿每每次次510mg/kg510mg/kg。亚亚冬冬眠疗法。眠疗法。11对症治疗对症治疗-3-3+呼吸衰竭的防治呼吸衰竭的防治v针对原因，采取相应措施：针对原因，采取相应措施：由脑水肿所致者用脱水剂治疗。由脑水肿所致者用脱水剂治疗。有惊厥者及时应用镇静止痉药。有惊厥者及时应用镇静止痉药。给给氧氧 鼻鼻导导管管给给氧氧、经经鼻鼻导导管管使使用用高高频频呼呼吸吸器器治治疗疗(送送氧氧压压力力0.040.08Mpa0.040.08Mpa，频率，频率8012080120次分次分)。12保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅 解解除除痰痰阻阻，予予吸吸痰痰和和加加强强翻翻身身拍拍背背引引流流等等，若若痰痰液液粘粘稠稠可可雾雾化化吸吸入入。需需要要时时加加用用抗抗生生素素。必必要要时时气管插管或切开。气管插管或切开。气气管管插插管管指指征征见见于于突突发发呼呼吸吸衰衰竭竭或或呼呼吸吸停停止止。气气管管切切开开指指征征见见于于呼呼吸吸道道阻阻塞塞短短期期内内无无法法解解除除，或或需需用用人人工工呼呼吸吸通通气气者者。如如脑脑干干型型呼呼衰衰、呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹、深深昏昏迷迷痰痰阻阻、假假性性球球麻麻痹痹，老年患者应放宽气管切开的指征。老年患者应放宽气管切开的指征。13v呼衰发生后的处理：呼衰发生后的处理：呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂的的应应用用中中枢枢性性呼呼衰衰时时可可应应用用，如如山山梗梗菜菜碱碱（洛洛贝贝林林），成成人人每每次次36mg36mg，小小儿儿每每次次0.150.2mg0.150.2mgkgkg，静静注注或或静静滴滴，亦亦可可用用尼尼可可刹刹米米（可可拉拉明明）、利利他他林林、回回苏苏灵灵等等，可可交交替使用。替使用。改改善善微微循循环环，减减轻轻脑脑水水肿肿，可可用用血血管管扩扩张张剂剂如如东东莨莨菪菪碱碱，成成人人每每次次0.30.6mg0.30.6mg，小小儿儿每每次次0.020.03mg0.020.03mgkgkg，稀稀释释于于葡葡萄萄糖糖液液静静注注或或静静滴滴，能能活活跃跃微微循循环环，并并有有兴兴奋奋呼呼吸吸中中枢枢和和解解痉痉作作用用，15301530分钟重复使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪碱等分钟重复使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪碱等14 必要时予人工呼吸机治疗必要时予人工呼吸机治疗 人工呼吸机治疗应用指征为人工呼吸机治疗应用指征为 痰阻通气不足，呼吸减慢、暂停或表浅，痰阻通气不足，呼吸减慢、暂停或表浅，PaCO2PaCO2升高，升高，PaO2PaO2明显降低者；明显降低者；有中枢性呼衰，出现潮式呼吸且伴明显紫绀者；有中枢性呼衰，出现潮式呼吸且伴明显紫绀者；突发呼吸停止或自主呼吸消失者。突发呼吸停止或自主呼吸消失者。15其他治疗其他治疗+抗抗病病毒毒治治疗疗：干干扰扰素素300300万万u/u/次次，儿儿童童每每次次5 5万万u/kgu/kg，每每 日日 一一 次次，用用 3535天天。病病 毒毒 唑唑 1.0/d1.0/d，儿儿 童童1015mg/kg.d1015mg/kg.d，用，用3535天。天。+纳纳 络络 酮酮：内内 啡啡 肽肽 拮拮 抗抗 剂剂 0.40.8mg/0.40.8mg/次次，儿儿 童童0.02mg/kg.0.02mg/kg.次，次，6868小时小时1 1次，静注。次，静注。+免免疫疫增增强强剂剂：丙丙种种球球蛋蛋白白、胸胸腺腺素素、转转移移因因子子、核核糖糖核酸等。核酸等。16恢复期及后遗症处理恢复期及后遗症处理 中中西西医医结结合合，要要注注意意进进行行功功能能训训练练(包包括括吞吞咽咽、语语言言和和肢肢体体功功能能锻锻炼炼)，可可用用理理疗疗、针针灸灸、按按摩摩、体体疗疗、高高压压氧氧治疗等，对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。治疗等，对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。17流行性乙型脑炎的治疗流行性乙型脑炎的治疗讨论内容讨论内容流行性乙型脑炎的管理流行性乙型脑炎的管理营养的管理营养的管理气道的管理气道的管理院感的控制院感的控制抗菌药物的应用抗菌药物的应用18营养支持营养支持营养支持的目的养支持的目的+供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能构与功能+调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归影响疾病的发展与转归+减少患者蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营减少患者蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)19ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗营养不良造成的危害营养不良造成的危害20营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.营养支持治疗的意义21肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径22肠内内营养的养的应用指征用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养早期肠内营养引起任何感染风险明显低于明显低于延迟肠内营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)23中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。肠内内营养的禁忌症养的禁忌症2420082008年肠外肠内营养指南危重病患者的推荐意见年肠外肠内营养指南危重病患者的推荐意见+对于危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。（A）+危重病患者APACHE10 存在重度营养风险，需要营养支持。（A）+早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。（A）+在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU 后24-72h开始。（CC）+只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养。（A）+经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑肠外营养支持或肠内外营养联合应用。（BB）+存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物改善胃肠道动力。（C）+危重病患者急性应激期营养支持热量目标为20-25kcal/(kg.d)；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加至25-30kcal/(kg.d)。（D）25+20132013年济南市传染病医院共收治年济南市传染病医院共收治135135名乙脑名乙脑病人病人+给予胃肠内营养支持共给予胃肠内营养支持共8282人人26腹泻高血糖腹胀肠内营养支持治疗的三大常见问题肠内营养支持治疗的三大常见问题27强化胰化胰岛素治素治疗-血糖控制血糖控制+严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L28高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素29灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素30如何如何处理腹理腹胀+根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注+降低浓度+冷液体加温+逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.31气道的管理气道的管理+乙脑病人的体位：乙脑病人的体位：侧卧位和平卧位交替变换。侧卧位，床头抬高30-45，病人侧卧，屈肘，一手放于胸前，一手放在床侧，下腿稍伸直，大腿弯曲，必要时可在两膝之间，背后放置软枕。仰卧位，床头抬高30-45，头偏向一侧，两臂放在身体的两侧，可防止呕吐物和口腔分泌物流入气管而引起窒息或吸人性。32+气管插管气管插管气管插管的适应症：气管插管的适应症：（1）自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（2）严重低氧血症和（或）高CO2血症，需要进行机械通气（3）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。（4）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。（5）有中枢性呼衰，出现潮式呼吸且伴明显紫绀者；气管插管的禁忌症：气管插管的禁忌症：无绝对禁忌症。有以下情况需要注意（1）有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；（2）喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术；（3）严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；（4）巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；（5）如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。33气管插管的注意事项：气管插管的注意事项：（1）动作轻柔，以免损伤组织。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。（2）防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。（3）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。（4）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。（5）防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。34气管插管拔管指征：气管插管拔管指征：1 1、意识状态较好，起码浅昏迷以上的；、意识状态较好，起码浅昏迷以上的；2 2、压迫胸骨柄上方凹陷，刺激气管，咳嗽反射良好的；、压迫胸骨柄上方凹陷，刺激气管，咳嗽反射良好的；3 3、未发生脑疝的；、未发生脑疝的；4 4、无严重肺部感染的及其他严重肺部疾病的；、无严重肺部感染的及其他严重肺部疾病的；5 5、无过度肥胖，颈部短粗，影响顺畅呼吸的；、无过度肥胖，颈部短粗，影响顺畅呼吸的；气管插管留置时间不宜过长，而且不利于口腔清洁，气管插管留置时间不宜过长，而且不利于口腔清洁，容易造成口腔黏膜感染。因此，根据病情，及时行容易造成口腔黏膜感染。因此，根据病情，及时行气管切开是非常必要的。早期气管切开能够：气管切开是非常必要的。早期气管切开能够：（1）消除呼吸道梗阻导致的恶性循环，特别是肺水肿的影响；）消除呼吸道梗阻导致的恶性循环，特别是肺水肿的影响；（2）使呼吸道无效腔从）使呼吸道无效腔从150ml减少到减少到50ml，气体有效交换率显著提高，减少低氧血症的发，气体有效交换率显著提高，减少低氧血症的发生率；生率；（3）有利于分泌物排除，减少因痰液阻塞发生感染和肺不张；）有利于分泌物排除，减少因痰液阻塞发生感染和肺不张；（4）便于吸痰，减少误吸，预防）便于吸痰，减少误吸，预防ARDS的发生，同时可刺激病人咳嗽，促进肺泡膨胀，增的发生，同时可刺激病人咳嗽，促进肺泡膨胀，增强肺的气体交换能力；强肺的气体交换能力；（5）利用带囊气管套管可直接接呼吸机进行辅助呼吸）利用带囊气管套管可直接接呼吸机进行辅助呼吸35+气管切开气管切开气管切开的适应症：气管切开的适应症：1.1.急、慢性喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水肿，咽喉部肿瘤，瘢痕狭窄急、慢性喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水肿，咽喉部肿瘤，瘢痕狭窄等。等。2.2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难颅脑外伤，颅内或四周神经疾患，呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难颅脑外伤，颅内或四周神经疾患，破伤风，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减破伤风，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹时。退或喉麻痹时。3.3.肺功能不全重度肺心病，脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹。肺功能不全重度肺心病，脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹。4.4.喉外伤、颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞。喉外伤、颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞。5.5.呼吸道异物，无法经口取出者。呼吸道异物，无法经口取出者。36+20132013年济南市传染病医院收治的年济南市传染病医院收治的135135例乙脑，例乙脑，5050例出现中枢性例出现中枢性呼衰需要呼吸机辅助治疗。呼衰需要呼吸机辅助治疗。+气管插管气管插管1313例：治愈拔管出院例：治愈拔管出院7 7例（住院例（住院7-127-12天，平均天，平均9.79.7天）天），带管自动出院，带管自动出院5 5例（住院例（住院2-302-30天），死亡天），死亡1 1例（住院例（住院1414天天-严严重感染）。重感染）。+直接气管切开直接气管切开1212例：治愈脱机出院例：治愈脱机出院3 3例（住院例（住院7-157-15天，平均天，平均1212天），带管自动出院天），带管自动出院8 8例（住院例（住院2-832-83天）。死亡天）。死亡1 1例（住院例（住院3 3天天-脱管）。脱管）。+先气管插管（先气管插管（4-204-20天，平均天，平均12.812.8天）再气管切开天）再气管切开2525例：撤机例：撤机出院出院1212例（住院例（住院21-4721-47天，平均天，平均34.534.5天），带呼吸机出院天），带呼吸机出院1313例例（住院（住院12-8012-80天，平均天，平均47.547.5天）天）37院感的控制院感的控制-VAPVAP的预防的预防 VAP的定义：的定义：VAP VAP指气管插管或气管切开患者指气管插管或气管切开患者在接受机械通气在接受机械通气48h48h后后或或撤机、撤机、拔管拔管48 h48 h内出现的肺炎。内出现的肺炎。38 一、一、与器械相关的预防措施与器械相关的预防措施 1呼吸机清洁与消毒；呼吸机清洁与消毒；2 2呼吸回路的更换：呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致呼吸回路污染是导致VAPVAP的外源性因素之一。的外源性因素之一。HanHan和和LiuLiu的的MetaMeta分析发现，延长呼吸分析发现，延长呼吸回路更换时间有降低回路更换时间有降低VAPVAP发病率的趋势。因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回发病率的趋势。因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路路，当管路破损或污染时应及时更换。破损或污染时应及时更换。推荐：推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)(1A)3湿化器类型对湿化器类型对VAP发生的影响发生的影响 加热湿化器加热湿化器(heated humidifiers，HHs)热湿交换器热湿交换器人工鼻人工鼻(heat and moisture exchangers，HMEs)：模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置。模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置。建议：建议：机械通气患者可采用机械通气患者可采用HMEsHMEs或含加热导丝的或含加热导丝的HHsHHs作为湿化装置作为湿化装置(2B)(2B)394 4HMEsHMEs的更换时间的更换时间+HMEsHMEs节约费用、保持管路干洁和减少工作量，广泛应用。节约费用、保持管路干洁和减少工作量，广泛应用。+多数产品说明书建议每天更换多数产品说明书建议每天更换1 1次。次。+但但2 2项项RCTRCT研究显示，每研究显示，每5-75-7天更换天更换HMEsHMEs与每天更换相比，在与每天更换相比，在VAPVAP发病率、气道发病率、气道细菌定植及气道阻力方面差异均无统计学意义。细菌定植及气道阻力方面差异均无统计学意义。推荐：使用推荐：使用HMEsHMEs时，每时，每5-75-7天更换天更换1 1次，当次，当HMEsHMEs受污、气道阻力增加时应及时更受污、气道阻力增加时应及时更换换(1B)(1B)5 5细菌过滤器细菌过滤器+常放置在吸气管路和常放置在吸气管路和(或或)呼气管路端。呼气管路端。+缺点是可增加气道阻力和无效腔。缺点是可增加气道阻力和无效腔。建议：机械通建议：机械通气患者气患者不常规使用不常规使用细菌过滤器细菌过滤器(2C)(2C)6 6密闭式吸痰装置及其更换频率密闭式吸痰装置及其更换频率2 2项项RCTRCT研究表明，与研究表明，与24 h24 h更换相比，更换相比，48h48h更换甚至不更换，对更换甚至不更换，对VAPVAP的发病率无影的发病率无影响。响。推荐：除推荐：除非密闭吸痰装置破损或污染，机械通气患者非密闭吸痰装置破损或污染，机械通气患者无须每日更换无须每日更换(1B)(1B)40二、与操作相关的预防措施二、与操作相关的预防措施1.1.气管插管路径与鼻窦炎防治气管插管路径与鼻窦炎防治+推荐：推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1B)(1B)+建议：建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAPVAP的发病率的发病率(2C)(2C)2.2.声门下分泌物引流声门下分泌物引流+持续声门下吸引：引流充分，但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局持续声门下吸引：引流充分，但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。部血供等并发症。+间断声门下吸引：不能保证充分引流，增加感染几率。间断声门下吸引：不能保证充分引流，增加感染几率。+大量研究显示，持续和间断声门下分泌物吸引均可大量研究显示，持续和间断声门下分泌物吸引均可明显降低明显降低VAPVAP的发病的发病率；率；推荐：推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)(1B)413 3气管切开的时机气管切开的时机+目前对气管切开的时机：目前对气管切开的时机：早期早期-机械通气机械通气8d8d以内，以内，晚期晚期-机械通气机械通气13d13d以上。以上。多项多项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析提示，两者对预后无明显差别。分析提示，两者对预后无明显差别。建议：建议：机械通气患者早期气管切开不影响机械通气患者早期气管切开不影响VAPVAP的发病率的发病率(2B)(2B)4 4动力床治疗动力床治疗(kinetic bed therapy)(kinetic bed therapy)+相对静止的半坐卧位相对静止的半坐卧位，可引起黏膜纤毛运输能力下降、肺不张及肺静脉血流改变。，可引起黏膜纤毛运输能力下降、肺不张及肺静脉血流改变。因此，改变患者体位，减少并发症。因此，改变患者体位，减少并发症。+与人工翻身相比，与人工翻身相比，动力床治疗可降低动力床治疗可降低VAPVAP的发病率，的发病率，但尚无证据显示其能降低但尚无证据显示其能降低ICUICU病病死率、缩短机械通气时间及死率、缩短机械通气时间及ICUICU留治时间，且费用、安全性和可行性等缺陷限制了留治时间，且费用、安全性和可行性等缺陷限制了其应用。其应用。动力床：可持续旋转及保持至少动力床：可持续旋转及保持至少5050以上翻转的护理床。以上翻转的护理床。功能：连续横向旋转治疗、振动治疗和连续振荡治疗等方法功能：连续横向旋转治疗、振动治疗和连续振荡治疗等方法 建议：建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低机械通气患者应用动力床治疗可降低VAPVAP的发的发病率病率(2B(2B）425 5抬高床头抬高床头-半坐卧位半坐卧位+近期近期3 3项项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析结果提示，半坐卧位可降低分析结果提示，半坐卧位可降低VAPVAP的发病率；因此的发病率；因此对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患保持半坐卧位理难度的条件下，抬高床头使患保持半坐卧位可提高氧合，减少肠内营养可提高氧合，减少肠内营养患者出现反流和误吸。患者出现反流和误吸。推荐：推荐：机械通气患者机械通气患者应抬高床头应抬高床头以降低以降低VAPVAP的发病率的发病率(1C)(1C)6 6肠内营养肠内营养+5 5项项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析发现，经鼻肠管营养与经鼻胃管内营养相比，前者分析发现，经鼻肠管营养与经鼻胃管内营养相比，前者可降低可降低VAPVAP的发病率，但两者在病死率方面并无差异。的发病率，但两者在病死率方面并无差异。建议建议：机械通气患者选择机械通气患者选择经鼻肠管经鼻肠管进行营养支持可降低进行营养支持可降低VAPVAP的发病率的发病率(2B)(2B)43 7 7气管导管套囊的压力气管导管套囊的压力+RelloRello等对机械通气患者进行每等对机械通气患者进行每4 4小时套囊压力监测发现，与不监测相比，小时套囊压力监测发现，与不监测相比，VAPVAP发病发病率有所降低。率有所降低。+NseirNseir等的研究发现，与间断监测气管套囊压力相比，持续监测套囊压力并使压力等的研究发现，与间断监测气管套囊压力相比，持续监测套囊压力并使压力控制在控制在25cmH25cmH2 2O O，可有效降低，可有效降低VAPVAP的发病率。的发病率。建议：建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C)(2C)建议：建议：持续控制气管内导管套囊的压力可降低持续控制气管内导管套囊的压力可降低VAPVAP的发病率的发病率(2B)2B)8.8.控制外源性感染控制外源性感染+严格手卫生、对医护人员进行宣教、加强环境卫生及保护性隔离均可在一定程度严格手卫生、对医护人员进行宣教、加强环境卫生及保护性隔离均可在一定程度上切断外源性感染途径，降低上切断外源性感染途径，降低VAPVAP的发病率。的发病率。推荐推荐：加强医护人员手卫生可降低加强医护人员手卫生可降低VAPVAP的发病率的发病率(IC)(IC)449 9口腔卫生口腔卫生+人工气道破坏了患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此严格有效的人工气道破坏了患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护。口腔卫生护理是对气道的重要保护。+口腔卫生护理方法包括口腔卫生护理方法包括：使用生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗，用：使用生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗，用牙刷刷洗牙齿和舌面等。牙刷刷洗牙齿和舌面等。+多项多项RCTRCT研究分别采用研究分别采用2 2、0.20.2及及0.120.12洗必泰护理口腔，其综合结洗必泰护理口腔，其综合结果的果的MetaMeta分析提示，以洗必泰护理口腔可有效降低分析提示，以洗必泰护理口腔可有效降低VAPVAP的发病率的发病率。推荐：机械通气患者使用推荐：机械通气患者使用洗必泰（氯己定）洗必泰（氯己定）进行口进行口 腔护理可降低腔护理可降低VAPVAP的发病率的发病率(1C)(1C)45三、药物预防三、药物预防1 1雾化吸入抗菌药物雾化吸入抗菌药物+理论上可作为预防理论上可作为预防VAPVAP的一项措施。但综合的一项措施。但综合2 2项项RCTRCT研究显示，对研究显示，对VAPVAP高危人群雾高危人群雾化吸人头孢他啶，并不降低化吸人头孢他啶，并不降低VAPVAP的发病率。的发病率。建议建议：机械通气患者机械通气患者不常规使用不常规使用雾化吸入抗菌药物预防雾化吸入抗菌药物预防VAP(2C)VAP(2C)2 2静脉使用抗菌药物静脉使用抗菌药物+尽管有尽管有3 3项项RCTRCT研究表明，预防性静脉应用抗菌药物可降低研究表明，预防性静脉应用抗菌药物可降低VAPVAP的发病率，但并不的发病率，但并不降低病死率。降低病死率。建议：建议：机械通气患者机械通气患者不应常规使用不应常规使用静脉抗菌药物预防静脉抗菌药物预防VAPVAP。3 3选择性消化道去污染选择性消化道去污染(SDD)/(SDD)/选择性口咽部去污染选择性口咽部去污染(SOD)(SOD)+现有的现有的RCTRCT研究结果提示，对机械通气患者进行研究结果提示，对机械通气患者进行SDDSDD或或SODSOD后，后，可降低可降低VAPVAP的发病的发病率率，也不增加细菌的耐药也不增加细菌的耐药和治疗总费用。和治疗总费用。建议建议：机械通气患者机械通气患者可考虑使用可考虑使用SDDSDD或或SODSOD策略预防策略预防VAP(2B)VAP(2B)46 4 4益生菌益生菌+益生菌是指正常肠道存在的活的微生物。益生菌是指正常肠道存在的活的微生物。危重患者常因肠蠕动减弱、应激性激素增加、危重患者常因肠蠕动减弱、应激性激素增加、药物的影响及营养元素不足等原因，继发肠道微生物菌群的改变，表现为潜在致病菌药物的影响及营养元素不足等原因，继发肠道微生物菌群的改变，表现为潜在致病菌的优势生长。益生菌可起到菌群调节作用，对胃肠道的结构和功能产生有益的影响。的优势生长。益生菌可起到菌群调节作用，对胃肠道的结构和功能产生有益的影响。+对机械通气患者应用益生菌对机械通气患者应用益生菌是否可减少是否可减少VAPVAP的发生，目前仍存争议。的发生，目前仍存争议。建议建议：机械通气患者机械通气患者不建议常规应用不建议常规应用肠道益生菌预防肠道益生菌预防VAP(2BVAP(2B）5 5预防应激性溃疡预防应激性溃疡+一项大型队列研究显示，呼吸衰竭一项大型队列研究显示，呼吸衰竭(机械通气机械通气48 h)48 h)是消化道出血的独立危险因素。是消化道出血的独立危险因素。+胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂(硫糖铝硫糖铝)和胃酸抑制剂和胃酸抑制剂，对，对VAPVAP的发病率和病死率无影响。的发病率和病死率无影响。无推荐意见无推荐意见47四、集束化预防方案四、集束化预防方案(ventilator care bundles(ventilator care bundles，VCB)VCB)+VCBVCB主要包括以下主要包括以下4 4点：点：(1)(1)抬高床头；抬高床头；(2)(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)(3)预防应激性溃疡；预防应激性溃疡；(4)(4)预防深静脉血栓。预防深静脉血栓。+随着研究的深入，可降低随着研究的深入，可降低VAPVAP发病率的发病率的新措施，新措施，包括：包括：口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等也列入也列入VCBVCB中中 。推荐：推荐：机械通气患者机械通气患者应实施应实施VCBVCB治疗治疗 (1C)(1C)48其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位David R Park.Respiratory Care,2005,50(6):742-765抗菌药物的应用抗菌药物的应用临床分离菌主要为需氧临床分离菌主要为需氧G-杆菌以及杆菌以及G+球菌球菌VAP临床分离菌特点临床分离菌特点49 （一）初始经验性（临床诊断（一）初始经验性（临床诊断VAP24hVAP24h内）治疗的原则内）治疗的原则 1 1给药时机：给药时机：多项临床研究显示，多项临床研究显示，延迟给药延迟给药（临床诊断（临床诊断VAPVAP超过超过24h24h或获得微生物学结果或获得微生物学结果后开始给药后开始给药)，即使接受了恰当的治疗，即使接受了恰当的治疗，VAPVAP病死率仍会升高病死率仍会升高，医疗费用增加，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长。机械通气时间和住院天数延长。推荐推荐：VAPVAP患者患者应应尽早尽早进行抗菌进行抗菌药物的经验性治疗药物的经验性治疗(1C)(1C)2 2抗菌药物的选择：个体化三因素。抗菌药物的选择：个体化三因素。早发晚发早发晚发 细菌流行病学监测资料细菌流行病学监测资料 是否是否MDRMDR高危因素：高危因素：90d90d内曾使用抗菌药物内曾使用抗菌药物 正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍 住院时间住院时间5d5d以上以上 居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构 推荐推荐：VAPVAP患者患者初始初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药单药抗感染治疗抗感染治疗若考虑为若考虑为MDRMDR菌菌，可选择，可选择联合治疗联合治疗(1B)(1B)50 可能的致病菌可能的致病菌 可选药物可选药物 早发早发VAP（4d）、不）、不存在或存在低存在或存在低MDR菌感染的危险因素菌感染的危险因素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、敏感的、敏感的G-肠杆菌肠杆菌(大肠埃希大肠埃希菌、肺克、变形杆菌、沙雷菌菌、肺克、变形杆菌、沙雷菌)甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌广谱青霉素广谱青霉素-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂复方制、抑制剂复方制、2-3代头孢、喹诺酮类、代头孢、喹诺酮类、窄谱碳青霉烯类（厄他培窄谱碳青霉烯类（厄他培南）南）晚发晚发VAP（5d）、存）、存在在 MDR菌感染的菌感染的 高危因素高危因素上述病原菌、上述病原菌、铜绿、铜绿、产产ESBLs的肠杆菌、的肠杆菌、不动杆菌属、不动杆菌属、MRSA3-4代头孢、碳青霉烯类、代头孢、碳青霉烯类、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂复方制制剂复方制G-耐药菌：喹诺酮类、氨基耐药菌：喹诺酮类、氨基甙类甙类G+耐药菌：利奈唑胺、糖耐药菌：利奈唑胺、糖肽类肽类 VAPVAP常见可能致病菌及常见可能致病菌及初始经验性初始经验性治疗抗菌药物的选择治疗抗菌药物的选择51(二二)抗菌药物目标性治疗抗菌药物目标性治疗+