基本公卫肺结核患者健康管理服务规范ppt课件.pptx

肺结核患者健康管理服务规范济宁市结核病防治所杨效玺前 言结核病是由结核杆菌引起的慢性结核病是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染性疾病，是我国呼吸道传染性疾病，是我国 重点重点控制的重大传染病之一。结核病已控制的重大传染病之一。结核病已成为严重危害人类健康和社会经济成为严重危害人类健康和社会经济发展的重大公共卫生和社会问题。发展的重大公共卫生和社会问题。全球疫情2015年WHO年报估算全球共有960万结核病新发病例，其中男性540万，女性320万，儿童100万，发病率为133/10万。估算约有120万新的TB/HIV双重感染的患者（约占全球病例总数的12%），其中非洲区占将近3/4。估算病例数估算病例数估计死亡数估计死亡数2015年WHO估算全球共有150万人因结核病死亡，死亡率为16/10万，其中39万为HIV阳性的患者。估算儿童死亡数为13.6万（9%），妇女结核病的死亡数为48万（32%）。结核结核病是传染病中的首位死因。病是传染病中的首位死因。9 百60万男性男性540万，女性万，女性320万，万，儿童儿童100万，万，发病率为发病率为133/10万万480,000 所有形式的结核病所有形式的结核病Multidrug-resistant TBHIV-associated TB 1百百20万万(12%)结核病结核病流行现状流行现状2014年全球结核病负担210,000 其中39万为HIV阳性的患者发病发病结核病年发病数100万，发病率78/10万。患病患病15岁及以上人群中，活动性肺结核患病人数499万，患病率459/10万；涂阳肺结核患病人数72万，患病率66/10万；菌阳肺结核患病人数129万，患病率119/10万。死亡死亡结核病年死亡人数5.4万，死亡率4.1/10万；肺结核年死亡人数5.2万，死亡率3.9/10万。特殊人群特殊人群结核杆菌/人类免疫缺陷病毒（TB/HIV）双重感染患者约2万；每年新发耐多药肺结核（MDR-TB）患者约10万人。占8.3%。一、2010年全国结核病疫情情况类别类别患者分类患者分类率率(1/10万万)20002000年与年与1990年年比较比较*20102010年与年与2000年年比较比较*1990年2000年2010年下降幅度(%)年递降率(%)下降幅度(%)年递降率(%)患病患病#活动性肺结核52336745942.65.41.50.2涂阳肺结核1341226627.63.260.99菌阳肺结核17716011929.93.644.95.8死亡死亡结核病20.49.84.1527.158.28.3肺结核19.18.83.953.97.555.77.8二、1990-2010年患病率、死亡率及其趋势.7 20152015年年WHOWHO年度报告年度报告估算结核病发病情况估算结核病发病情况中国是全球中国是全球2222个结核病高负担国家之一个结核病高负担国家之一中国发病数占22个高负担国家的12%，占西太区的58%，占全球的10.0%，印度、印度尼西亚、中国估算的发病数分别居全球的第一、二、三印度、印度尼西亚、中国估算的发病数分别居全球的第一、二、三位，分别为位，分别为220万（占万（占23%）、）、100万（占万（占10%）和）和93万（占万（占10%）中国发病率居22个高负担国家的第21位，发病数居第3位发病率（发病率（1/101/10万万)发病数发病数(万万)中国中国6868（7878）9393（100100）高负担高负担176176800800西太区西太区8787160160全球全球133133960960人群感染率高，感染基数大2000年全国第四次流行病学抽样调查中，采用世界卫生组织提供的结核病菌素试剂（PPD-RT23）进行皮肤试验，人群结核菌素试验平均硬结6毫米为44.5%,10毫米为28.3%估算中国结核病死亡率为2.8/10万，死亡数为3.8万2014年不同人群、性别、年龄肺结核报告发病数（率）不同职业构成比（不同职业构成比（%）不同年龄发病率（不同年龄发病率（1/10万）万）老年人疫情情况2010年全国结核病流行病学调查数据显示无论是活动性肺结核，还是涂阳、菌阳肺结核患病率均呈现出随年龄增长有逐渐上升的趋势，60岁及以上老年肺结核患者占15岁以上全人群患病人数的48.8%，发病高峰均出现在65岁之后；活动性肺结核患者与涂阳肺结核患者中无症状比例均比2000年流调有较大的提高，60岁及以上老年患者中无症状者比例达39.8%，有症状者未就诊的比例超过53.7%。此外，同时进行的结核病知识知晓率调查显示，我国结核病防治知识知晓率水平呈现随年龄增加而递减的趋势，60岁及以上老年人的知晓率最低，仅为47.2%。（全民知晓率57.0%）糖尿病人中结核病疫情糖尿病与肺结核已结成“秦晋之好”。糖尿病病人由于体内代谢紊乱，免疫功能，即主要是体液免疫和细胞免疫差，血液循环障碍，导致机体杀菌和抑菌能力降低，容易招致结核杆菌、化脓性杆菌、真菌及某些病毒的感染，可引起呼吸系统、泌尿系统、消化系统和皮肤黏膜的各种感染。而结核病则是糖尿病病人最易感染的疾病，尤其是肺结核。多数病人是先有糖尿病后有肺结核，其特点为发病急、病情重、进展快。结核病灶多为渗出性干酪样坏死，容易形成空洞和自发气胸，并可表现出发热、咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、乏力等症状。由于结核可加重糖尿病，使糖尿病控制不佳，反过来糖尿病又影响结核，使结核也不易治愈，即使暂时治愈也易复发。根据多数文献资料提示，糖尿病病人的结核病患病率比普通人群的结核病患病率高48倍。两病并存时，糖尿病先于肺结核者占3/4，两病同时发现者占1/4，而肺结核先于糖尿病者只占少数。1822年发明痰涂片显微镜检查技术诊断工具诊断工具1943-1970年发现一线抗结核病治疗药物治疗治疗疫苗疫苗20世纪20年代研发卡介苗 结核病预防、诊疗手段和技术不足结核病预防、诊疗手段和技术不足目前，大多数用于结核病控制的工具都已目前，大多数用于结核病控制的工具都已过时且无法彻底消除结核病过时且无法彻底消除结核病结核病控制策略与措施2015年后全球结核病预防、关怀和控制策略目标 2015后的结核病控制目标和指标后的结核病控制目标和指标目标:终止结核病2035目标目标1结核病死亡率结核病死亡率降低降低95%（相（相比比2015年）年）目标目标2结核病发病率结核病发病率10/10万万(相比相比2015年年)目标目标3没有由于结核没有由于结核病造成灾难性病造成灾难性支出的家庭支出的家庭整合的、整合的、以病人以病人为中心中心的的结核病关核病关怀和和预防防早期早期诊断断结核病包括普及核病包括普及药物敏感物敏感检测；系系统筛查接触接触者和高危人群者和高危人群对包括耐包括耐药结核病在内的所核病在内的所有有结核病患者核病患者进行行治治疗；同；同时提供患者支持提供患者支持开展开展结核病核病/艾滋病毒艾滋病毒联合活合活动；并管理合并症；并管理合并症为高危人群提供高危人群提供预防性治防性治疗；以及接种抗以及接种抗结核病疫苗核病疫苗大胆的政策和支持系大胆的政策和支持系统具有充分具有充分资源用于源用于结核病治核病治疗和和预防的政治承防的政治承诺社区、民社区、民间社会社会组织以及公立以及公立和私立和私立卫生保健提供者的参与生保健提供者的参与全民健康覆盖政策，以及病例全民健康覆盖政策，以及病例报告、人口告、人口动态登登记、药物物质量与合理使用、感染控制等方量与合理使用、感染控制等方面的管制框架面的管制框架社会保社会保护、缓解解贫穷以及以及针对结核病其它决定因素的行核病其它决定因素的行动加加强研究和研究和创新新开开发、研制和迅速利用、研制和迅速利用新的工具、干新的工具、干预措施和措施和战略略开展研究以开展研究以优化化实施和施和影响，并促影响，并促进创新新目标目标:到到2035年死亡率降低年死亡率降低95%，发病率降低，发病率降低90%（10/10万）万）2015年后全球结核病策略：提议的支柱和组成部分年后全球结核病策略：提议的支柱和组成部分结核病管理办法基本公共卫生项目-结核病肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。（三）督导服药和随访管理1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。2.随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。三、服务流程图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图 图图2 2 肺结核患者第一次入户随访流程图肺结核患者第一次入户随访流程图 图图3 3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图肺结核患者督导服药与随访管理流程图四、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。五、考核指标（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%。（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%。规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。填表说明1本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。7健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。（4）服药后不良反应及处理常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。（5）治疗期间复诊查痰查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。（6）外出期间如何坚持服药？如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。（7）生活习惯及注意事项患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。另抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。（8）密切接触者检查建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。8.下次随访日期：确定下次随访日期，并告知患者。9.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。填表说明1本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。4漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。7转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。8.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。国家标准治疗方案初治：2HRZE/4HR（异福酰片/异福片）复治：2HRZES/6HRE或者3HRZE/6HRE肺结核患者治疗管理通知单（乡级）兹有你乡 村，姓名：性别：年龄：岁，于 年 月 日被确诊为 型新患者/复发/返回/初治失败/其他肺结核，属于初治/复治、涂阳/涂阴患者，确定于 年 月 日开始接受免费治疗，患者登记号为：，户主姓名：，该患者的化疗方案为：1、2H3R3Z3E3/4H3R32、2HRZE/4HR3、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E34、2HRZES/6HRE5、其他方案：请你接到通知后按督导患者落实治疗管理。（单位）：县结防所 年 月 日肺结核患者治疗管理通知单（村级）兹有你村 于 年 月 日被确诊为初治/复治、涂阴/涂阳肺结核患者，确定接受免费治疗，患者登记号为：该患者的化疗方案为：1、2H3R3Z3E3/4H3R32、2HRZE/4HR3、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E34、2HRZES/6HRE5、其他方案：请你接到通知后按照XX县结核病控制实施方案的要求落实患者治疗管理。（单位）：结防所 年月日基本公共卫生服务项目基本公共卫生服务项目结核病部分考核标准（供参考）结核病部分考核标准（供参考）乡镇卫生院村卫生室工作任务分解（标准分）1、配有专（兼）职结防专业人员；2、每年至少组织1次本院和乡村（社区卫生服务站）医生结核病知识培训；3、将结核病症状筛查纳入年度体检将结核病症状筛查纳入年度体检内容，并将可疑症状者推荐至结防机内容，并将可疑症状者推荐至结防机构就诊构就诊）；）；4、完成可疑者推介数和转诊数；5、定期进行结核病工作督导，全疗程督导访视患者至少4次；6、负责本单位的疫情报告工作，报告率100%，；疑似肺结核患者转诊，转诊率100%；协助开展患者追踪7.健康宣传。每年至少两次宣传或两期宣传板1、有人员负责结核病防治工作；2、参加乡镇卫生院（社区卫生服务中心）组织的结核病知识培训；3、向患者和公众宣传结核病防治知识；4、对肺结核患者的治疗进行督导管理；5、推荐疑似肺结核患者到县（区）结防机构就诊；协助开展患者追踪。