肠内营养发展历程和应用.ppt

肠内营养支持Food is Medicinel食物食物是药品是药品 让让你的药物成为你的食物你的药物成为你的食物 (Hippocarates ca.400 BC)l13901390年末期一本英文医学膳食书本年末期一本英文医学膳食书本：“Explicit de coquina quae set optima medicina”“食物食物 是最好的药品是最好的药品”定义营养营养是指机体从食物中获得营养底物，从而使机体能有效地发挥其功能。是指机体从食物中获得营养底物，从而使机体能有效地发挥其功能。换换而言之，营养是与健康相关的食物科学。而言之，营养是与健康相关的食物科学。（注意：是健康而不（注意：是健康而不是没有疾病）是没有疾病）什么什么是营养是营养?营养营养是是.Definition of WHO营养不良依然广泛存在营养不良依然广泛存在英国英国医院住院患者中有医院住院患者中有40%40%存在存在营养不良，其中营养不良，其中75%75%预后不良预后不良 营养不良营养不良犹如犹如“冰山冰山”现象现象医院营养不良发生率医院营养不良发生率营养不良营养不良是住院患者常见问题是住院患者常见问题Mc Whriter et al BMJ 1994严重严重中毒中毒轻度轻度01020304050普外科手术普外科手术普内科普内科呼吸内科呼吸内科整形外科整形外科老年科老年科营养不良的发式率营养不良的发式率(%)43%39%45%46%27%如何给营养？如何给营养？热卡:2030 kcal/kg/BW/day 碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪脂肪脂肪 氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸热卡热卡 (糖糖糖糖:脂比脂比脂比脂比60:40)60:40)60:40)60:40)合成蛋白质合成蛋白质氮氮:卡比卡比 =1:150=1:150欧洲理事会建议欧洲理事会建议合适的医院营养治疗也是人权的一部分合适的医院营养治疗也是人权的一部分营养专家委员会：通过营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例食物安全与消费者保护条例”于于19991999年在医院建立营养保障年在医院建立营养保障体系体系解决与营养不良相关的问题解决与营养不良相关的问题需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持/治疗有关治疗有关（包括医院管理层）人员的集体合作机制（包括医院管理层）人员的集体合作机制鼓励鼓励社会实施欧洲部长会议于社会实施欧洲部长会议于20032003年年1111月所采纳的结论月所采纳的结论1818个个成员组织采纳该项结论成员组织采纳该项结论Council of Europe,Clin Nutr 2001EN始于上世纪始于上世纪60年代中期年代中期最初最初EN被称作被称作PN营养液的营养液的“拷贝拷贝”开发出一种化学方法配置的肠内营养配方开发出一种化学方法配置的肠内营养配方最初配方设计的目的包括：最初配方设计的目的包括：体积量小体积量小保质期长保质期长 为宇航员太空飞行而设计的食物为宇航员太空飞行而设计的食物临床应用临床应用该配方膳食的特殊性该配方膳食的特殊性-预消化性预消化性-无残渣以及被完全吸收性无残渣以及被完全吸收性临床医生很快想到对患者可能带来的益处临床医生很快想到对患者可能带来的益处-术前与术后患者术前与术后患者-患消化疾病患者患消化疾病患者配方缺陷配方缺陷1.由于渗透压较高，其胃肠道的耐受性较差，因此造成（由于渗透压较高，其胃肠道的耐受性较差，因此造成（e.g.膳膳食纤维）的丢失食纤维）的丢失2.由于游离氨基酸缘故，使得由于游离氨基酸缘故，使得EN配方口味差，因此绝大多数患配方口味差，因此绝大多数患者无法忍受这种者无法忍受这种EN配方的味道配方的味道3.对肠道刺激小（物理化学）对肠道刺激小（物理化学）化学配置化学配置EN配方的主要适应症：短肠、配方的主要适应症：短肠、Crohns、胰腺炎、胰腺炎L1.Very limited gastrointestinal tolerance:very high osmolarity 2.Very limited patient compliance:rather bad taste 要素饮食：二要素饮食：二 大大 不不 足足LLLL不含脂肪不含脂肪?在大多数情况下是不合适的在大多数情况下是不合适的Sepsis score 0 10 20 30Glucoseoxidationg/m2/hFatoxidationg/m2/h830Stoner et al.Br J Surg 70:32-5,1983 在感染的情况下：在感染的情况下：19801990 EN的大发展的大发展 EN逐渐走向成功（喂养）逐渐走向成功（喂养）“即用型即用型”管饲液体整蛋白型管饲液体整蛋白型EN配方的出现。配方的出现。Fresubin DRINK是一种口味良好并由是一种口味良好并由Tetrabriks推推荐的口服荐的口服EN营养制剂营养制剂虽然配方中含有膳食纤维（虽然配方中含有膳食纤维（e.g.Fresubin original fibre），但其依然能通过细小的输注管道），但其依然能通过细小的输注管道代谢调节配方使其在代谢调节配方使其在EN喂养过程中，能实现对代谢喂养过程中，能实现对代谢的调节控制（如：的调节控制（如：Fresubin diabetes，Fresubin hepa）19801990 EN的大发展的大发展 EN走向成功（喂养技术）走向成功（喂养技术）第一根由第一根由PUR(聚氨酯聚氨酯)或硅胶制成的永久性中空喂或硅胶制成的永久性中空喂养软管养软管e.g.Freka/Applix喂养管喂养管第一根经皮穿刺的胃第一根经皮穿刺的胃/肠喂养管肠喂养管 Freka/Applix PEG在在EN喂养技术领域费森尤斯始终保持领先地位喂养技术领域费森尤斯始终保持领先地位肠内营养喂养泵以及移动管道喂养肠内营养喂养泵以及移动管道喂养系统方便移动患者使用系统方便移动患者使用这些发展导致对这些发展导致对ENEN本身更深刻的改变本身更深刻的改变现在有一种迅速发展的乐观看法：现在有一种迅速发展的乐观看法：未来临床营养将属于未来临床营养将属于EN，EN与与PN是伙伴关系是伙伴关系EN-PN联合应用的优点：联合应用的优点：肠内营养肠内营养更经济更经济维持肠道功能维持肠道功能营养效果更好等营养效果更好等较难达到营养目标较难达到营养目标肠外营养肠外营养昂贵昂贵可能提高感染率可能提高感染率容易达到营养目标容易达到营养目标90年代早期医院内的年代早期医院内的EN状况状况EN与与PN在医院内通常被视作是完整喂养技术，而并不视作是在医院内通常被视作是完整喂养技术，而并不视作是营养的一种选择营养的一种选择在重症监护室（在重症监护室（ICU）1.营养治疗通常由营养治疗通常由PN开始开始2.然后逐渐过渡到然后逐渐过渡到PN+EN然而，目前已认识到：然而，目前已认识到：“只要胃肠道有功能，就应使用胃肠道只要胃肠道有功能，就应使用胃肠道!”90年代发展的关键点年代发展的关键点营养领域主要的科学观点包括：营养领域主要的科学观点包括：早期肠内营养，并且早期肠内营养，并且添加谷氨酰胺、鱼油、精氨酸等营养成份实施免疫添加谷氨酰胺、鱼油、精氨酸等营养成份实施免疫EN营养营养费森尤斯推出费森尤斯推出2种免疫营养配方种免疫营养配方Reconvan ICU患者患者Supportan 肿瘤患者肿瘤患者从免疫营养到药理营养从免疫营养到药理营养Pharmaconutrition费森尤斯又发展了免疫营养，并于费森尤斯又发展了免疫营养，并于2002年率先推出药理年率先推出药理营养配方营养配方Intestamin能在早期对危重患者的肠道感染与败血症能在早期对危重患者的肠道感染与败血症进行预防治疗进行预防治疗在在500ml营养液内提供药理营养素，包括：营养液内提供药理营养素，包括：谷氨酰胺、丁酸盐、抗氧化剂、维生素、谷氨酰胺、丁酸盐、抗氧化剂、维生素、微量元素微量元素EN已经不仅仅是通过人体自然途径提供患者营养底物已经不仅仅是通过人体自然途径提供患者营养底物.the GIT即便最小量的即便最小量的EN治疗治疗,对维持患者肠道结构与功能的完整对维持患者肠道结构与功能的完整也是十分重要的也是十分重要的早期早期EN治疗、以及免疫增强营养治疗、能降低治疗、以及免疫增强营养治疗、能降低ICU患者患者的患病率与死亡率，从而创造临床营养的奇迹的患病率与死亡率，从而创造临床营养的奇迹2000年后得到的经验年后得到的经验随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。肠内营养座右铭：肠内营养座右铭：maximEN是是PN备用选择备用选择EN是是PN补充喂养技术补充喂养技术从患者角度出发，从患者角度出发，EN应是患者整个临床治疗的一部份。应是患者整个临床治疗的一部份。只要有适应症，只要有适应症，EN就应与就应与PN一起实施一起实施目前对目前对EN的科学认识的科学认识EN营养的发展轨迹营养的发展轨迹临床营养的发展临床营养的发展英脱利匹特英脱利匹特凡命、乐凡命凡命、乐凡命力能力能力肽力肽卡文卡文尤文尤文力文力文瑞素瑞素瑞高瑞高瑞能瑞能瑞代瑞代瑞先瑞先易袋易袋管饲器械管饲器械临床低蛋白血症的预防与纠正临床低蛋白血症的预防与纠正 低蛋白血症不是独立的疾病，在临床多见于烧伤、外科大手术、神经疾病、恶性肿瘤等高分解代谢疾病。表现为血浆白蛋白减少、负氮平衡等，严重者呈恶液质状态。主要是由于大面积创伤、消化道恶性肿瘤而导致的大量血浆蛋白丢失；再有高应激状态下所导致的蛋白质分解加速。总之，蛋白质分解超过合成就导致低蛋白血症。何谓低蛋白血症何谓低蛋白血症?18.8%10.4%29.3%14.9%19.2%16.7%05101520253035胃肠外科心胸外科消化内科呼吸内科神经内科ICU住院病人住院病人入院时入院时低白蛋白血症百分比低白蛋白血症百分比()回顾性研究，回顾性研究，n n14851485，Alb35g/LAlb35g/LYu Kang，et al.ILSI(CHINA)Report,2004入院后营养不良加重入院后营养不良加重:应激和意识应激和意识/吞咽障碍吞咽障碍 营养摄入不足或不均衡营养摄入不足或不均衡意识障碍意识障碍吞咽障碍吞咽障碍 加重营养不良加重营养不良肠内营养是预防及纠正低蛋白血症的有效途径美国美国UHC（university hospital consortium guidelines for the rise of albumin）标准指出）标准指出“对于需要营养支持的对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”所以，白所以，白蛋白在临床应该合理使用，不应将其作为氮源。蛋白在临床应该合理使用，不应将其作为氮源。Ref:The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin,nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ.Arch buern Med1995155：373 白蛋白是营养制剂吗白蛋白是营养制剂吗？白蛋白的定义(ALBUMIN)白蛋白白蛋白 广泛存在于生物体细胞或广泛存在于生物体细胞或体液中的一类单纯蛋白质体液中的一类单纯蛋白质的总称。由肝实质细胞合的总称。由肝实质细胞合成，在血浆中的半衰期为成，在血浆中的半衰期为15-1915-19天天，是血浆中含量最，是血浆中含量最多的蛋白质。多的蛋白质。白蛋白的生理功能维持血浆渗透压：维持血浆渗透压：白蛋白占全部血浆的白蛋白占全部血浆的50%50%以上以上,且白蛋白分子且白蛋白分子较小有效渗透颗粒多较小有效渗透颗粒多,因此是维持渗透压的主要因素。因此是维持渗透压的主要因素。运输和解毒作用：运输和解毒作用：白蛋白能与许多物质可逆性结合白蛋白能与许多物质可逆性结合,能运输许多能运输许多性能不同的物质并能结合有毒物质性能不同的物质并能结合有毒物质,运输至解毒器官运输至解毒器官,然后排出然后排出体外。体外。抗休克作用：抗休克作用：白蛋白能增加血液的有效循环量白蛋白能增加血液的有效循环量,对于失血对于失血,创伤创伤,手术或烧伤所致的各种休克手术或烧伤所致的各种休克,均有明显的疗效。均有明显的疗效。白蛋白的药理作用扩张血容量，防止和控制休克扩张血容量，防止和控制休克补充血浆蛋白量补充血浆蛋白量纠正低蛋白血症，消除水肿纠正低蛋白血症，消除水肿白蛋白的临床适应症1.烧伤性，创伤性失血性休克烧伤性，创伤性失血性休克2.低蛋白血症低蛋白血症3.新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症4.脑水肿及损伤引起的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受脑水肿及损伤引起的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受损及肾病引起的水肿损及肾病引起的水肿5.心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征的治疗。成人呼吸窘迫综合征的治疗。1 1，没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血，没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血 症患者的死亡率；症患者的死亡率；2 2，强烈暗示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率，强烈暗示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率”.3 3，文章发表后在英国国内和国际引起强烈的反响，文章发表后在英国国内和国际引起强烈的反响,同时也催生同时也催生更多进一步研究更多进一步研究.多位评论员置疑白蛋白的输注；多位评论员置疑白蛋白的输注；4 4，甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究，甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究 当然，这篇文章在国际上引起了激烈的争论，并且仍当然，这篇文章在国际上引起了激烈的争论，并且仍在持续。在持续。循证医学的方法研究得出这样的结论循证医学的方法研究得出这样的结论:白蛋白：是营养制剂吗？白蛋白的扩容作用肯定白蛋白的扩容作用肯定血浆白蛋白水平反映机体营养状态血浆白蛋白水平反映机体营养状态白蛋白营养制剂？白蛋白营养制剂？国内白蛋白的应用极不恰当：国内白蛋白的应用极不恰当：术后病人：白蛋白术后病人：白蛋白 20g qd 3d ！我们错误地认为我们错误地认为 白蛋白可促进伤口愈合！？白蛋白可促进伤口愈合！？关于白蛋白的新信息：直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗（H.J.Buhr，2005.3.，上海），上海）Buhr教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授，教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授，International J of colorectal disease杂志主编杂志主编白蛋白并不是伤口愈合的影响因素白蛋白并不是伤口愈合的影响因素限制性输血使得心肌梗死、肺水肿发生率降低限制性输血使得心肌梗死、肺水肿发生率降低术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能难以发挥；术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能难以发挥；输入白蛋白分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重输入白蛋白分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。为什么白蛋白不宜作为营养制剂?白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢:白蛋白的半衰期长达白蛋白的半衰期长达16-2116-21天天,其输入人体后需要经其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后过一段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要才能合成机体自身需要的蛋白质的蛋白质.为什么白蛋白不宜作为营养制剂?白蛋白作为氮源成本过高白蛋白作为氮源成本过高:白蛋白白蛋白(10(10克克/支支)乐凡命乐凡命8.5%8.5%每日用量每日用量5 5支支750 ml750 ml蛋白质补充蛋白质补充5050克克57.257.2克克每日花费每日花费15001500元元/天天103103元元/天天v一般成年人每日至少补充一般成年人每日至少补充50克蛋白质克蛋白质.为什么白蛋白不宜作为营养制剂?输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸：必需氨基酸：色氨酸和赖氨酸色氨酸和赖氨酸为什么白蛋白不宜作为营养制剂?白蛋白输注有医源性感染的危险白蛋白输注有医源性感染的危险:白蛋白注射液是血浆制品白蛋白注射液是血浆制品,虽经加热消毒虽经加热消毒,但仍无法完全但仍无法完全避免肝炎避免肝炎,爱滋病等传染性疾病的可能性爱滋病等传染性疾病的可能性.最近的白蛋白缺乏和假药白蛋白的问题已经引起关注！最近的白蛋白缺乏和假药白蛋白的问题已经引起关注！科学合理使用白蛋白白蛋白可加在白蛋白可加在TPNTPN中，以恢复血浆中白蛋白的浓度中，以恢复血浆中白蛋白的浓度白蛋白在临床营养支持中不应作为氮源白蛋白在临床营养支持中不应作为氮源足够的氮源和热量有助于平衡白蛋白的合成和降解足够的氮源和热量有助于平衡白蛋白的合成和降解WHO已于已于2O002O00年从基本药物目录中删除了白蛋白年从基本药物目录中删除了白蛋白1 1美国美国UHC标准也指出标准也指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源白不能作为蛋白质的补充来源”2 2白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂2.The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin,nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ.Arch buern Med1995155：373 1.王强等王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价人血白蛋白临床应用的药物利用评价.中国药学杂志中国药学杂志2005年年7月第月第40卷第卷第l3期期白蛋白在临床营养中的应用应当更为合理，不应将其作为氮源白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源成本过高输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险总总 结结:氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理瑞高的市场机会：临床实际情况临床实际情况:血浆白蛋白水平降至血浆白蛋白水平降至25g/l时时,将导致将导致:病情恶化病情恶化/死亡率死亡率增高增高/愈后较差愈后较差/住院时间延长住院时间延长/医疗费用增加等不良的结局，耽误了治医疗费用增加等不良的结局，耽误了治疗时机。而医疗保险规定：疗时机。而医疗保险规定：此时此时才能够给予才能够给予白蛋白来干预，否则不能白蛋白来干预，否则不能报销。报销。再有，此时给予高蛋白再有，此时给予高蛋白EN制剂，纠正氮平衡也比较慢，不如制剂，纠正氮平衡也比较慢，不如PN（如：（如：乐凡命）快。乐凡命）快。现在的学术观点现在的学术观点:研究发现，研究发现，白蛋白水平每下降白蛋白水平每下降10g/L,死亡率增加死亡率增加137%因此，血浆白蛋白水平在因此，血浆白蛋白水平在35g/l时时,就应该及时补充高蛋白营养制剂就应该及时补充高蛋白营养制剂（瑞高）因为，这样及时、有效预防和避免了低蛋白血症的发生，有（瑞高）因为，这样及时、有效预防和避免了低蛋白血症的发生，有益于降低死亡率、预后结果良好，节省医疗资源。益于降低死亡率、预后结果良好，节省医疗资源。研究表明：瑞高(热氮比100:1)较标准 配方更易达到氮平衡Rees R.G.P.et al.Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut.30:123-129.1989 高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症低蛋白血症的治疗原则：积极给予高蛋白、高热量营养制剂：每日需摄入蛋白积极给予高蛋白、高热量营养制剂：每日需摄入蛋白6080g，热量，热量2500千卡千卡/日日,瑞高瑞高2-3瓶瓶/天即可满足。天即可满足。酌情使用促进蛋白质合成的药物。酌情使用促进蛋白质合成的药物。高蛋白含量：适合低蛋白血症及高分解代谢的病人高蛋白含量：适合低蛋白血症及高分解代谢的病人高热氮比（高热氮比（100:1）：加速氮平衡、特别适用高蛋白）：加速氮平衡、特别适用高蛋白 需求的病人需求的病人全营养配方：可作为病人营养支持的唯一来源全营养配方：可作为病人营养支持的唯一来源瑞高的特点及益处瑞高的特点及益处 (1)(1)瑞高的特点及益处瑞高的特点及益处(2)(2)n n 高能量密度高能量密度高能量密度高能量密度(1.5(1.5(1.5(1.5kcal/ml)kcal/ml)kcal/ml)kcal/ml)，适合高能量需求而液体入量，适合高能量需求而液体入量，适合高能量需求而液体入量，适合高能量需求而液体入量 受限的病人受限的病人受限的病人受限的病人n n 高高高高MCTMCTMCTMCT：快速吸收和供能，促进氮平衡，减少蛋白质：快速吸收和供能，促进氮平衡，减少蛋白质：快速吸收和供能，促进氮平衡，减少蛋白质：快速吸收和供能，促进氮平衡，减少蛋白质 消耗，提高患者耐受性，对肝脏的依赖和影响小，适消耗，提高患者耐受性，对肝脏的依赖和影响小，适消耗，提高患者耐受性，对肝脏的依赖和影响小，适消耗，提高患者耐受性，对肝脏的依赖和影响小，适 合有肝功能异常的患者。合有肝功能异常的患者。合有肝功能异常的患者。合有肝功能异常的患者。n n 生理性渗透压，避免高渗性腹泻生理性渗透压，避免高渗性腹泻生理性渗透压，避免高渗性腹泻生理性渗透压，避免高渗性腹泻总结:住院患者低蛋白血症发生率高住院患者低蛋白血症发生率高低蛋白血症应及时进行肠内营养支持低蛋白血症应及时进行肠内营养支持肠内营养支持是预防及纠正低蛋白血症的有效途径肠内营养支持是预防及纠正低蛋白血症的有效途径瑞高是高蛋白瑞高是高蛋白/高能量高能量/高热氮比的肠内营养制剂高热氮比的肠内营养制剂较标准配方更能有效地预防及纠正低蛋白血症较标准配方更能有效地预防及纠正低蛋白血症围手术期肠内营养支持围手术期肠内营养支持创伤愈合慢创伤愈合慢低蛋白血症导致血容量不足低蛋白血症导致血容量不足感染性并发症与器官功能障碍感染性并发症与器官功能障碍多器官功能障碍多器官功能障碍(MODS)围手术期营养支持的必要性 临床上外科患者临床上外科患者普遍存在蛋白质普遍存在蛋白质-热量缺乏性营养不良热量缺乏性营养不良,有有40%40%的住院的住院患者在入院时已存在营养不良患者在入院时已存在营养不良1 1营养不良对患者预后的影响营养不良对患者预后的影响Ref.Mc Whirter J P,Pennington C R.The incidence and recognition of malnutrition in hospital BMJ,1994,308:945肠内营养是围手术期营养支持首选途径维持肠粘膜屏障作用维持肠粘膜屏障作用维持肠粘膜细胞的结构与功能维持肠粘膜细胞的结构与功能刺激消化液和胃肠道激素分泌刺激消化液和胃肠道激素分泌增加内脏血流增加内脏血流减少肝胆并发症的发生减少肝胆并发症的发生1.Dewitt RC.et al.The guts role in matabolism,mucosal barrier function and gut immunology J.Infect Dis Clin North Am,1999,13(2):465-4812.李宁，黎介寿.肠道营养重要性的再认识J.肠外与肠内营养，1998，2（1）：1-23.蒋朱明，曹金铎，蔡东联，王秀荣，朱明伟，于康，唐大年。肠内营养对术后患者的肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺及费用等影响（与传统肠外营养对比）。中国临床营养杂志，2002，10(1):19-23有效的术前肠内营养支持可改善愈后Srudley等证实术后并发症与体重丢失密切相关1存在严重营养不良风险的大手术患者,术前10-14天的营养支持能降低手术并发症的发生率21.Ref.中华普通外科杂志 2000年12月第15卷第12期:766-7页2.Ref.Shukla HS,Rao RR,Banu N GUPTA RM,Yadav RC.Enteral hyperalimentation in malnourished surgical patients.indian J Med Res 1984,80:339-346 有效的术前肠内营养支持可改善愈后有效的术前肠内营养支持可改善愈后EN能更有效地维持和改善术后病人的能更有效地维持和改善术后病人的营养状态营养状态术后早期肠内营养支持的重要性Ref.肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2003年年1月月 第第10卷卷 第第1期期:34-36页页降低高分解代谢降低高分解代谢调节炎症免疫反应调节炎症免疫反应维持肠道粘膜屏障功能维持肠道粘膜屏障功能促进伤口愈合促进伤口愈合术后早期肠内营养支持的益处围手术期营养支持的有效性手术危险性手术危险性并发症发生率并发症发生率死亡率死亡率创伤愈合时间创伤愈合时间住院时间住院时间 营养支持营养支持 营养不良营养不良Nakamura K,Moriyama Y,et al.Influence of preoperaive nutritional state on inflammatory response after surgeryJ.Nutrition,1999,15:834Nicola Ward.Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgeryJ.Nutrition J,2003,2:18标准整蛋白配方,适合围手术期营养支持配方均衡、完整，吸收完全，无膳食纤维、经济配方均衡、完整，吸收完全，无膳食纤维、经济安全安全的的肠内营养乳剂肠内营养乳剂 中华医学会 肠外肠内临床营养学分会，肠外肠内临床营养指南及操作规范（2006版）无膳食纤维无膳食纤维 营养均衡，配方完整营养均衡，配方完整 瑞素产品特点/益处营养完全吸收、适合术前肠道准备营养完全吸收、适合术前肠道准备 渗透压低渗透压低动动植物双蛋白来源植物双蛋白来源 国际先进乳剂工艺国际先进乳剂工艺可作为病人营养支持的唯一来源可作为病人营养支持的唯一来源完善氨基酸组合，提高蛋白质生物学效价完善氨基酸组合，提高蛋白质生物学效价病人耐受好，腹泻发生低病人耐受好，腹泻发生低输注过程中的安全性输注过程中的安全性瑞素产品特点/益处富含中链脂肪酸富含中链脂肪酸(MCT)MCT快速吸收和供能快速吸收和供能，促进氮平衡，减少蛋白质消耗促进氮平衡，减少蛋白质消耗MCT代谢对肝脏的依赖和影响小，适合有肝功能异常代谢对肝脏的依赖和影响小，适合有肝功能异常的患者的患者瑞素：更高性价比的肠内营养制剂均衡完整的营养配方，可作为病人营养支持的唯一来源均衡完整的营养配方，可作为病人营养支持的唯一来源不含膳食纤维，吸收完全，适合术前肠道准备及术后早期营不含膳食纤维，吸收完全，适合术前肠道准备及术后早期营养支持养支持富含富含MCT、易吸收、快速供能、肝脏耐受性好、易吸收、快速供能、肝脏耐受性好低渗配方、预消化处理、病人耐受好、腹泻发生率低低渗配方、预消化处理、病人耐受好、腹泻发生率低先进乳剂工艺，具有输注安全性，不易堵管先进乳剂工艺，具有输注安全性，不易堵管二十多年临床使用经验，配方不断更新，以适应临床需求二十多年临床使用经验，配方不断更新，以适应临床需求 将取代肠道准备期间传统的流质饮食，可达到术前准备和将取代肠道准备期间传统的流质饮食，可达到术前准备和肠道清洁的双重功效，减少清洁灌肠次数、减少患者痛苦、肠道清洁的双重功效，减少清洁灌肠次数、减少患者痛苦、且肠道清洁度达到手术要求。且肠道清洁度达到手术要求。手术后早期应用，减缓急性期炎症反应、维护肠粘膜屏障手术后早期应用，减缓急性期炎症反应、维护肠粘膜屏障瑞素：更高性价比的肠内营养制剂瑞素：更高性价比的肠内营养制剂脑损伤患者的营养治疗脑损伤患者的营养治疗急性脑损伤急性脑损伤急性脑损伤急性脑损伤高血糖、高血脂、低蛋白血症、酸中毒、水钠潴留高血糖、高血脂、低蛋白血症、酸中毒、水钠潴留高血糖、高血脂、低蛋白血症、酸中毒、水钠潴留高血糖、高血脂、低蛋白血症、酸中毒、水钠潴留营养不良营养不良营养不良营养不良转归转归转归转归应激应激应激应激-神经内分泌反应神经内分泌反应神经内分泌反应神经内分泌反应昏迷昏迷昏迷昏迷吞咽困难吞咽困难吞咽困难吞咽困难高能量代谢高能量代谢高能量代谢高能量代谢高分解代谢高分解代谢高分解代谢高分解代谢影响进食影响进食影响进食影响进食急性脑损伤患者的营养代谢障碍氧化利用机体存储的蛋白增加氧化利用机体存储的蛋白增加 3-4 3-4倍倍(R.A.(R.A.Harper 1995)Harper 1995)主要是来自于瘦体组织的体重丢失主要是来自于瘦体组织的体重丢失-75%-75%的瘦体组织的瘦体组织 (E.Weeks 1996)E.Weeks 1996)脑损伤后蛋白质代谢特点脑损伤后蛋白质代谢特点病人种类脑损伤病人代谢需要脑损伤病人代谢需要L.Ott et.Al.,NCP 5:68-73,1990正常正常脑损伤脑损伤1550-18002300-2700热卡需要量(kcal/day)应激反应导致肠粘膜屏障功能减弱肠肠粘粘膜膜结结构构和和功功能能严严重重损损害害：粘粘膜膜水水肿肿、萎萎缩缩、肠肠绒绒毛毛高高度降低、通透性增加度降低、通透性增加肠内细菌异常繁殖，细菌肠内细菌异常繁殖，细菌/内毒素易位内毒素易位肠源性细菌感染肠源性细菌感染 脑损伤后容易引起脑水肿由于液体过量而引起脑水肿，应适当限制液体的摄入由于液体过量而引起脑水肿，应适当限制液体的摄入使用肠内营养的病人应选用高能量密度的肠内营养制剂使用肠内营养的病人应选用高能量密度的肠内营养制剂 临床肠内及肠外营养操作指南 中华外科学会临床营养支持学组瑞先的市场机会：根据卫生年鉴：神经科疾病发生率随着人口根据卫生年鉴：神经科疾病发生率随着人口老龄化程度而逐年增加（约老龄化程度而逐年增加（约10%），目前有），目前有近近500万老年痴呆患者、万老年痴呆患者、200万植物人患者万植物人患者脑卒中是导致老年痴呆的主要原因脑卒中是导致老年痴呆的主要原因/交通事故交通事故是导致是导致“植物人植物人”的首要原因，约的首要原因，约60%，其，其次是脑卒中次是脑卒中痴呆痴呆/植物人患者由于主动进食障碍，另有对植物人患者由于主动进食障碍，另有对营养的特殊需求，因此终生需要营养支持营养的特殊需求，因此终生需要营养支持 脑卒中脑卒中瑞先的市场机会：痴呆痴呆/植物人的主要市场在康复疗养性质的医院或科室（如高干病房）植物人的主要市场在康复疗养性质的医院或科室（如高干病房）纽迪希亚凭借进入市场早、覆盖率高，具有一定的品牌知名度，在治疗纽迪希亚凭借进入市场早、覆盖率高，具有一定的品牌知名度，在治疗原发病基础上营养处方的延续，在该市场抢占先机，但仅对门诊及高干原发病基础上营养处方的延续，在该市场抢占先机，但仅对门诊及高干病房有一定的推广，而对康复性（疗养）医院，基本无推广力度病房有一定的推广，而对康复性（疗养）医院，基本无推广力度营营养不良养不良体重下降体重下降,皮下皮下脂肪减少脂肪减少水水肿肿虚弱虚弱受受压时间压时间延延长长活活动动能力下降能力下降,体位体位缺血缺血组织组织血流血流量减少量减少对压对压迫的感受性提高迫的感受性提高骨骼突起骨骼突起,皮皮肤抵抗力肤抵抗力长期卧床患者（痴呆/植物人）营养不良导致褥疮褥褥疮疮高能量密度高能量密度高能量密度高能量密度高蛋白含量高蛋白含量高蛋白含量高蛋白含量浓缩型配方浓缩型配方浓缩型配方浓缩型配方含有膳食纤维含有膳食纤维含有膳食纤维含有膳食纤维 满足以上临床需求的肠内营养产品满足以上临床需求的肠内营养产品:瑞先的产品特点及临床益处瑞先的产品特点及临床益处:n高能高蛋白高能高蛋白浓缩型配方浓缩型配方：适合大多数患者长期的肠内营养支持适合大多数患者长期的肠内营养支持,及不能耐受高容量摄入及不能耐受高容量摄入或限制水分的患者。或限制水分的患者。n含膳食纤维，含膳食纤维，调节和维持肠道生理功能，促进肠黏膜再生，抑制致病菌生长，防止便调节和维持肠道生理功能，促进肠黏膜再生，抑制致病菌生长，防止便秘和腹泻。秘和腹泻。n优脂结构，含优脂结构，含MCTMCT，单不饱和：多不饱和：饱和脂肪酸，单不饱和：多不饱和：饱和脂肪酸=1=1：1 1：1 1n安全、耐受好、有效改善营养状况安全、耐受好、有效改善营养状况许多研究表明许多研究表明:神经上的恢复和营养支持有关神经上的恢复和营养支持有关Stephen J.Taylor,PhD et al.Crit Care Med 1999 27(11):2525-2531Heymsfield SB,et al.Enteral hyperalimentation,an alternative to central venoushyperalimentation.Ann Intern Med.1979;90:6371.Young B,et al.The effect of nutritional support on outcome from severe head injury.J Neurosurg.1987;67:668676.早期足量营养支持改善临床结果早期足量营养支持改善临床结果 早期足量的肠内营养支持早期足量的肠内营养支持 早期足量的肠内营养支持早期足量的肠内营养支持 早期足量的肠内营养支持早期足量的肠内营养支持总结总结n急性脑损伤，机体处于应激状态急性脑损伤，机体处于应激状态n长期卧床导致营养不良问题长期卧床导致营养不良问题(褥疮褥疮)n需要长期肠内营养支持需要长期肠内营养支持:应应选择选择浓缩浓缩/高能高能/高蛋白高蛋白制剂制剂n含膳食纤维：调节和维持胃肠道功能，含膳食纤维：调节和维持胃肠道功能，n优脂配方，适合老年患者优脂配方，适合老年患者n及时的营养支持与神经疾病的恢复具有相关性及时的营养支持与神经疾病的恢复具有相关性小结：Take home messages EN联合联合PN：合理应用，当前模式：合理应用，当前模式临床血浆白蛋白水平在临床血浆白蛋白水平在35g/l时时，就应及时干预，预防及避免低蛋白血症，就应及时干预，预防及避免低蛋白血症的发生的发生瑞先以其瑞先以其“配方优越、适合长期营养支持配方优越、适合长期营养支持”的特点，在老年痴呆、植物人的特点，在老年痴呆、植物人市场具有潜力市场具有潜力瑞素：围手术期及诊断前肠内营养支持，短期瑞素：围手术期及诊断前肠内营养支持，短期/院外患者营养支持的最佳院外患者营养支持的最佳选择选择个性化的个性化的EN营养支持，临床不可或缺的治疗手段营养支持，临床不可或缺的治疗手段 营养治疗营养治疗