外侧扩展入路和L形入路接骨板内固定治疗SandersⅢ型跟骨关节内骨折.pdf

282临床经验文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 8 2-0 3外侧扩展入路和L形入路接骨板内固定治疗Sanders型跟骨关节内骨折祝文发，刘鹏原，邱烽磊，苏省营（龙岩市中医院外一科，福建龙岩36 40 0 0）关键词：SandersII 型跟骨关节内骨折；外侧扩展入路接骨板内固定；外侧L形入路接骨板内固定；关节功能doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.037摘要：目的探讨外侧扩展入路和L形入路接骨板内固定治疗Sanders型跟骨关节内骨折的临床效果。方法回顾性分析2 0 1 8 年9 月-2 0 2 1 年3月收治的6 1 例Sanders型跟骨关节内骨折的病例资料，按照随机数字表法分为观察组和对照组，对照组30 例予以外侧L形入路接骨板内固定治疗，观察组31 例予以外侧扩展入路接骨板内固定治疗，观察两组手术指标、跟骨指标、关节功能以及并发症发生率。结果两组手术时间及术中出血量对比差异无统计学意义（P0.05）；观察组骨性愈合时间、住院时间均短于对照组（P0.05)，术后6 个月，两组跟骨高度、Gissane角以及Bohler角较治疗前增大，跟骨宽度较治疗前减小(P0.05);术前，两组美国足踝外科协会（AOFAS)量表及Maryland足部功能量表评分对比差异无统计学意义（P0.05)，术后6 个月，两组均升高，且观察组高于对照组(P0.05)；观察组并发症总发生率(7.32%)低于对照组(30.0 0%)(P0.05）。本研究已取得我院伦理委员会批准（批号：2 0 2 30 1 0 30 1 2），获得患者及家属同意并签署知情同意书。纳入标准：（1)符合SandersIII型跟骨关节内骨折诊断标准 31 且均接受手术治疗；(2)单侧闭合性骨折；(3)首次跟骨骨折。排除标准：(1)合并下肢其他部位骨折；(2)软组织感染；(3)合并其他器官重大疾病；(4)失访者。1.2手术方法两组术前予骨折常规治疗，如患肢抬高、间断冷敷、消肿止痛等，待皮肤出现褶皱征可以开始手术。术后予患肢抬高、定期换药、下肢肌肉训练等常规治疗并定期复查。对照组：予以外侧L形入路接骨板内固定治疗。患者取侧卧位行椎管内麻醉，自足外踝上方3cm腓骨后缘与跟腱中点向下，延伸至足外侧与跖侧皮肤交界处，水平止于跟殷关节。锐性剥离全层皮瓣，显露跟骨骨折端及后关节面，置入临时克氏针显露骨实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 37，No.2283图1 外侧L形入路切口设计图2 术前X线片图3 术后6 个月X线片图4术后1 2 个月X线片图5外侧扩展入路切口设计折关节面及跟殷关节面，依次恢复跟殷关节、跟骨后关节面骨折块、跟骨高度和宽度，纠正跟骨内翻畸形。跟骨复位后在跟骨外侧壁置入接骨板，依次置入螺钉固定，拔出临时克氏针，放置引流管，入路软组织瓣圈层复位后冲洗，间断缝合皮肤（图1-4）。观察组：予外侧扩展入路接骨板内固定治疗。取侧卧位行椎管内麻醉后，外侧扩展入路自外踝下一横指皮纹交界处分水平支与斜支，其夹角约为1 45，水平支自交汇点水平延伸至足背与跖侧皮肤交界处，止于跟殷关节，斜支自交汇点斜向上达跟骨结节。锐性剥离全层皮瓣后手术做法同对照组（图5-8）。1.3观察指标和评价标准观察两组手术指标、跟骨指标、关节功能以及并发症发生率。手术指标：观察两组手术时间、术中出血量、骨性愈合时间以及住院时间。跟骨指标：术前及术后6 个月采用X线检查两组跟骨高度、跟骨宽度、跟骨交叉角（Gissane角）以及跟骨结节关节角(Bohler角)，并记录。关节功能：术前及术后分别采用美国足踝外科协会（AOFAS）量表 4 及Maryland足部功能量表 5 评价患足关节功能。两个量表分值为0 1 0 0 分，分值越高表明足关节功能越好。并发症发生率：观察两组术后6 个月骨折延迟愈组别跟骨高度（mm)术前术后6 个月观察组(n=31)32.41 3.42对照组（n=30)32.22 3.14t值0.235P值0.815注：*P0.05,与术前组内比较图6 术前X线片表2两组跟骨指标对比（xs）跟骨宽度（mm）术前术后6 个月36.391.82*36.922.3336.551.48*36.772.180.3930.2700.6960.788图7 术后6 个月X线片合、切口感染、皮缘坏死、内固定位置改变的发生率。1.4统计学方法数据录入SPSS22.0软件中分析。计数资料用%表示，采用检验；计量资料用均数土标准差（x士s)表示,行t检验。P0.05)，观察组骨性愈合时间、住院时间均短于对照组（P0.05)。术后6个月，两组跟骨高度、Gissane角及Bohler角较治疗前增大,跟骨宽度较治疗前减小（P0.05，表2）。Gissane角()Bohler角()术前术后6 个月33.42 1.13*86.45 9.6333.86 1.79*86.668.911.1860.0920.2410.927图8 术后1 2 个月X线片(d)(d)1.0690.5490.2890.585120.827.51*121.316.78*0.2790.7823.7790.05)，术后6 个月，两组均升高，且观察组高于对照组（P0.05,表3)。表3组别AOFAS术前术后6 个月观察组47.46 7.8 0 9 2.545.1 3*446.636.8093.764.98*(n=31)对照组48.91 7.948 3.8 7 5.0 6*4(n=30)t值0.708P值0.457注：*P0.05,与术前组内比较2.4两组并发症发生率对比观察组并发症总发生率（7.32%）低于对照组(30.00%)(P0.05,表 4)。表4组别nn骨折愈合切口感染皮缘坏死延迟观察组(31）1（2.44)2(4.88)0(0.00)对照组（30）4(1 3.34)3(10.00)1(3.33)P值3讨论SandersII型跟骨关节内骨折常累及跟骨后关节面，多呈粉碎性，有两条骨折线通过关节面，并伴有关节面中央塌陷，因此需手术治疗进行复位固定，恢复患足关节功能 6-7 。目前使用较为广泛的手术治疗方式是传统外侧L形入路接骨板内固定治疗，能有效恢复跟骨高度、跟骨宽度、Gissane角以及Bohler角等解剖形态，使距下平面平整，由于其切口水平段和垂直段损伤外侧血管动脉网，增加并发症发生率 8-9。而外侧扩展入路接骨板内固定治疗切口斜支更向后侧延伸，水平支避开皮肤与足底交界，使视野更开阔，同时减少皮瓣血液供应系统的损伤，用于治疗Sanders II型跟骨关节内骨折效果更好。在本研究中，两组手术时间及术中出血量对比差异无统计学意义（P0.05)；观察组骨性愈合时间、住院时间均短于对照组；术后6 个月，两组跟骨高度、Gissane角以及跟骨结节关节角Bohler角均增大，跟骨宽度均减小（P0.05)；说明外侧扩展入路与L形入路接骨板内固定治疗在手术时间、术中出血量及关节面解剖复位方面疗效相当，但其可以缩短骨性愈合时间及住院时间。可能的原因是外侧扩展入路斜支与水平支角度 1 45，有利于充分暴露跟骨后关节面及跟殷关节面，使医生有清晰的手术视野，重建跟骨解剖形态，使距下平面平整，达到较好的关节面解复位疗效 1 0 。外侧扩展切口斜支选择腓骨两组关节功能对比（x士S，分）肌腱后下方切开跟外皮瓣，避免损伤腱鞘导致腱鞘Maryland液外渗，从而影响骨折愈合 1，且由于后距跟关节面术前术后6 个月47.897.1684.755.31*6.9100.732 1 45，可减少表面张力，降低对周围皮瓣血运的损伤，有利于恢复周围血液循环，促进愈合，缩短住院时间。本研究中，术后6 个月，两组AOFAS及Maryland7.100评分对比均升高，且观察组高于对照组（P0.05)；0.001观察组并发症发生率（7.32%）低于对照组（30.0 0%）(P0.05)，说明外侧扩展入路接骨板内固定治疗可以加快关节功能恢复，降低并发症发生。可能的原因是外侧扩展入路转角采用大钝角，避免皮瓣形成锐性三角形导致血液供应不畅，引起骨折愈合延迟、切口感染、皮缘坏死并发症发生；外侧改良切口斜支与水平支避开足外侧动脉网，使皮瓣两侧血液循环良好，利于切口愈合，可早期行关节功能训练，加快跟骨关节功能恢复 1 2 。参考文献：1王斌,陆一鸣，王天亮，等.跟骨骨折严重程度的影响因素分析J.实用手外科杂志，2 0 2 1，35（3）：359-36 2.2阿布杜艾尼阿布力米提.改良外侧L形切口内固定治疗复杂跟骨骨折的疗效观察 D.新疆维吾尔自治区：新疆医科大学,2 0 1 8.3张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定 M.北京：人民军医出版社，2 0 0 8.354.4赵必允，夏臣杰，任国林，等.骨窦切口钢板联合空心螺钉治疗跟骨关节内骨折 J.临床骨科杂志，2 0 1 8,2 1（4)：50 6-50 8.5阿布杜艾尼阿布力米提，赵岩.改良外侧L形切口解剖锁定钛板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效分析 J.中国骨与关节损伤杂志，2 0 1 8,33(6)：594-597.6朱金宏，陆振良,陆向荣，等.探讨跟骨骨折术后内翻畸形的原因及对策 J.实用手外科杂志，2 0 2 0,34（2：1 55-1 56，1 59.7沈杰,姜雪峰,黄国伟,等.骨窦入路微创钢板内固定治疗Sand-ersII、I I 型跟骨骨折 J.中国微创外科杂志，2 0 2 0,2 6（6)：540-544.8方文来，陈墨川,孙辽军，等.改良后外侧入路治疗外踝后踝骨折的初步报道 J.中华创伤骨科杂志，2 0 2 0,2 2（1）：45-48.9吴世勇.骨窦切口与外侧L形切口钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效对比 J.实用手外科杂志，2 0 2 1,35（2）：2 6 4-2 6 6.10李朋斌,陈伟,邢焕霞,等.两种外侧入路接骨板内固定治疗San-dersII 型跟骨关节内骨折的疗效比较 J.中华创伤杂志，2 0 2 0,36(8):698-703.11张道前，邵卫东，周业松，等.改良外侧 L型切口治疗SandersIV型跟骨骨折的效果观察 J.创伤外科杂志，2 0 1 9,2 1(6)：455-458.12孙崇秋，李朋斌，周培宁，等.外侧扩展入路附加内侧载距突小切口治疗跟骨关节内骨折疗效分析 J.中国临床医生杂志，2018,46(5):563-565.