学习情境5:诊断方法与病历书写.ppt
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1、学习情境五诊断方法与病历书写l知识要求知识要求知识要求知识要求诊断方法诊断方法诊断方法诊断方法掌握临床诊断步骤与思维方式掌握临床诊断步骤与思维方式掌握临床诊断步骤与思维方式掌握临床诊断步骤与思维方式熟悉诊断内容、书写格式与要求熟悉诊断内容、书写格式与要求熟悉诊断内容、书写格式与要求熟悉诊断内容、书写格式与要求了解诊断思维中应注意的问题了解诊断思维中应注意的问题了解诊断思维中应注意的问题了解诊断思维中应注意的问题 病历书写病历书写病历书写病历书写掌握病历书写的内容与格式掌握病历书写的内容与格式掌握病历书写的内容与格式掌握病历书写的内容与格式熟悉病历书写的基本要求熟悉病历书写的基本要求熟悉病历书写
2、的基本要求熟悉病历书写的基本要求了解病历的重要意义了解病历的重要意义了解病历的重要意义了解病历的重要意义 l技能要求:技能要求:技能要求:技能要求:具有综合分析病史资料,得出初步诊断的能力具有综合分析病史资料,得出初步诊断的能力具有综合分析病史资料,得出初步诊断的能力具有综合分析病史资料,得出初步诊断的能力具有书写正确诊断内容和格式的能力具有书写正确诊断内容和格式的能力具有书写正确诊断内容和格式的能力具有书写正确诊断内容和格式的能力具有进行规范的病历书写的能力具有进行规范的病历书写的能力具有进行规范的病历书写的能力具有进行规范的病历书写的能力项目目标项目目标项目目标项目目标l素质要求素质要求具
3、有临床逻辑思维能力具有临床逻辑思维能力 具有认真严谨的工作态度具有认真严谨的工作态度 具有沟通能力具有沟通能力具有团结协作的意识具有团结协作的意识具有整体观念具有整体观念 项目目标项目目标项目目标项目目标项目导入项目导入项目导入项目导入工作过程工作过程工作过程工作过程典型病例:女性,60岁,右上腹疼痛伴发热2天,面色苍白,烦躁3小时。问题:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。并完成一份病历的书写。第一章第一章 病历书写病历书写一、病历的重要性一、病历的重要性1 1、病历是医疗质量和学术水平的反映、病历是医疗质量和学术水平的反映2 2、病
4、历是医疗、教学、科研极为重要的原、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料始资料3 3、病历是健康保健和医疗保险的依据。、病历是健康保健和医疗保险的依据。4 4、病历也是法律性文件。、病历也是法律性文件。二、病案书写的要求和注意事项二、病案书写的要求和注意事项1 1、内容要真实,客观真实反映病情;记录要、内容要真实,客观真实反映病情;记录要及时,住院在入院后及时,住院在入院后2424小时内小时内完成。完成。2 2、格式要规范,项目要完整、格式要规范,项目要完整3 3、用词规范,准确恰当。简明扼要,重点突、用词规范,准确恰当。简明扼要,重点突出,文字简洁,标点符号正确出,文字简洁,标点符号正确4
5、 4、字迹工整,清晰可辨、字迹工整,清晰可辨5 5、审阅严格,修改规范,、审阅严格,修改规范,划双横线划双横线6 6、注重法律意识,尊重患者权益、注重法律意识,尊重患者权益三、病案书写的内容及格式三、病案书写的内容及格式1.门诊病历:门诊病历:初诊病历:封面项目、就诊医院及科别、初诊病历:封面项目、就诊医院及科别、就诊日期、主要病史、休检、辅助检查、就诊日期、主要病史、休检、辅助检查、初步诊断、处理意见、签名。初步诊断、处理意见、签名。复诊病历复诊病历急诊病历急诊病历门诊病历的内容与格式门诊病历的内容与格式2.2.住院病历住院病历1.住院病历的内容与格式住院病历的内容与格式2.医疗文件:医疗文
6、件:入院记录、再入院记录、入院记录、再入院记录、24小时内入院或小时内入院或死亡记录。死亡记录。病程记录:首次病程记录、日常病程记录、病程记录:首次病程记录、日常病程记录、查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、会诊记录、转出或转入记录,阶段小录、会诊记录、转出或转入记录,阶段小结、抢救记录、出院记录或死亡记录等。结、抢救记录、出院记录或死亡记录等。手术记录手术记录出院记录出院记录同意书同意书病情告知书病情告知书手术同意书手术同意书特殊诊疗同意书特殊诊疗同意书 入院病历入院病历 姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 职职职职业(工种)业(工种
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