心脏病情观察及护理记录.ppt

胸心大血管外科胸心大血管外科 内容简介内容简介病情观察及意义病情观察及意义护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件心脏病病情观察心脏病病情观察规范书写护理记录 病情观察的意义临床护理工作的一项重要内容及时准确的观察护理病情变化为诊断治疗护理和预防并发症提供依据为危重病人的抢救赢得宝贵时间具备条件具备条件知识知识工作作风工作作风责任心责任心观察力观察力 五勤五勤心脏病病情观察心脏病病情观察入院 年年年年龄龄、身高、体重、身高、体重、身高、体重、身高、体重、发发育及育及育及育及营营养养养养 疾病特征、疾病特征、疾病特征、疾病特征、类类型、重要器官功能型、重要器官功能型、重要器官功能型、重要器官功能 生命体征、心肺功能、睡眠、生命体征、心肺功能、睡眠、生命体征、心肺功能、睡眠、生命体征、心肺功能、睡眠、饮饮食食食食习惯习惯 皮肤色皮肤色皮肤色皮肤色泽泽、有无紫、有无紫、有无紫、有无紫绀绀及杵状指及杵状指及杵状指及杵状指 活活活活动动耐力、自理能力耐力、自理能力耐力、自理能力耐力、自理能力 既往史、既往史、既往史、既往史、药药物史物史物史物史 评评估估估估风险风险、并、并、并、并发发症症症症 心脏病病情观察心脏病病情观察手术前一天1234大小便睡眠饮食相关检查 生命体征生命体征心肺功能心肺功能过敏史过敏史风险评估风险评估心脏病病情观察心脏病病情观察手术当天1全麻是否清醒、全麻是否清醒、有无躁动有无躁动皮肤色泽、温度、皮肤色泽、温度、湿度湿度2术后心电监护、术后心电监护、呼吸、气管插管、呼吸、气管插管、双肺呼吸音双肺呼吸音3尿量、心包纵隔尿量、心包纵隔引流量、引流量、CVP用药用药术中转流和阻断术中转流和阻断循环时间，各系统、循环时间，各系统、器官的功能器官的功能心脏病病情观察心脏病病情观察ICU转入1-3天 双肺呼吸音 咳痰率 生命体征 水、电解质 cvp 24h出入量 末梢循环 循环系统呼吸系统管道管道中心静脉中心静脉 心包纵膈管心包纵膈管 尿管尿管心脏病病情观察心脏病病情观察ICU转入1-3天 饮食 睡眠 患肢功能锻炼 伤口 口服药 长期液体 特殊用药 其他并发症并发症用药用药 出血出血 心包填塞心包填塞 低心排低心排 心律失常心律失常心脏病病情观察心脏病病情观察低心排 末梢循环差 心率、呼吸加快 血压、血氧饱和度下降 烦躁 神志恍惚 反应淡漠 少尿或无尿 肢体苍白、发冷 脉搏细弱 出冷汗 周围血管收缩组织灌注不足末梢循环不良末梢循环不良心脏病病情观察心脏病病情观察 术后术后4-7天天循环系统 呼吸系统呼吸系统 药物药物 饮食饮食 并发症并发症 活动活动心脏病病情观察心脏病病情观察出院出院 饮食、活动饮食、活动化验化验用药用药自我检测自我检测相关护理记录相关护理记录入院时术后术前1天出院相关护理记录相关护理记录入院护理记录：入院护理记录：患患者于者于10：00步入病房，诉心慌、胸闷一月余。步入病房，诉心慌、胸闷一月余。行入院介绍：保暖，避免感冒；早晚刷牙，保持行入院介绍：保暖，避免感冒；早晚刷牙，保持口腔卫生；卧床休息，间断吸氧，避免剧烈活动口腔卫生；卧床休息，间断吸氧，避免剧烈活动,保持大便通畅保持大便通畅,避免用力排便。测四肢血压避免用力排便。测四肢血压:左上肢左上肢 mmHg，右上肢，右上肢 mmHg，左下肢，左下肢 mmHg，右下肢，右下肢 mmHg。跌倒评分。跌倒评分 ，坠床评分，压，坠床评分，压疮评分，自理能力评分。疮评分，自理能力评分。相关护理记录相关护理记录术前一天：术前一天：患者拟定于明日手术，告知今日禁食水时间及围手术期注患者拟定于明日手术，告知今日禁食水时间及围手术期注意事项。（告知术后护理风险，签护理风险告知书）意事项。（告知术后护理风险，签护理风险告知书）术前晚：术前晚：关注睡眠关注睡眠患者入睡困难，遵医嘱协助患者口服艾司唑仑患者入睡困难，遵医嘱协助患者口服艾司唑仑1mg1mg相关护理记录相关护理记录 患者行二尖瓣置换术后第患者行二尖瓣置换术后第1 天，于天，于10：30由由ICU转入，转入，与与ICU护士护士交接病人。神志清楚，持续面罩吸氧，心交接病人。神志清楚，持续面罩吸氧，心电监护，微量泵持续泵入多巴胺电监护，微量泵持续泵入多巴胺5.0ug/kg/min,硝普钠硝普钠1.0ug/kg/min，置有心包、纵隔引流管，颈内静脉插管，置有心包、纵隔引流管，颈内静脉插管，导尿管各一根均固定、通畅，颈静脉穿刺点干燥、无红导尿管各一根均固定、通畅，颈静脉穿刺点干燥、无红肿、无渗液，切口干燥，四肢末梢温暖。告知患者：适肿、无渗液，切口干燥，四肢末梢温暖。告知患者：适量饮食，限制饮水量，床上活动肢体。量饮食，限制饮水量，床上活动肢体。Braden评分评分17分。分。坠床评分坠床评分10分，生活自理能力评分。告知家属陪护，床分，生活自理能力评分。告知家属陪护，床栏保护，预防坠床。栏保护，预防坠床。ICUICU转入：转入：相关护理记录相关护理记录循环系统观察：循环系统观察：患者持续心电监护示心律整齐，未诉心慌、胸闷；四肢末患者持续心电监护示心律整齐，未诉心慌、胸闷；四肢末梢温暖，足背动脉搏动可触及。梢温暖，足背动脉搏动可触及。呼吸系统观察：呼吸系统观察：听诊双肺呼吸音粗，行雾化吸入，协助叩背、咳痰，咳出听诊双肺呼吸音粗，行雾化吸入，协助叩背、咳痰，咳出一口黄色脓痰。一口黄色脓痰。相关护理记录相关护理记录伤口、管道观察：伤口、管道观察：患者伤口敷料干燥、无红肿、无渗液。患者伤口敷料干燥、无红肿、无渗液。颈内静脉插管、心包纵膈引流管、尿管妥善固定、通畅。颈内静脉插管、心包纵膈引流管、尿管妥善固定、通畅。挤压心包纵膈引流管，经引流管引流出少许淡红色血性液体挤压心包纵膈引流管，经引流管引流出少许淡红色血性液体特殊用药：特殊用药：持续微量泵泵入多巴胺持续微量泵泵入多巴胺5.0ug/kg/min5.0ug/kg/min，患者未诉心慌、胸，患者未诉心慌、胸闷、头晕，（密切监测血压）。闷、头晕，（密切监测血压）。相关护理记录相关护理记录咳痰、初期患肢锻炼：咳痰、初期患肢锻炼：行雾化吸入，叩背，咳痰，咳出一口黄色浓痰行雾化吸入，叩背，咳痰，咳出一口黄色浓痰 协助患者做五指同时屈伸，握拳；床上抬臀运动。协助患者做五指同时屈伸，握拳；床上抬臀运动。晨、晚间护理：晨、晚间护理：协助患者肘部屈伸运动，协助患者用患侧手刷牙、洗脸；协助患者肘部屈伸运动，协助患者用患侧手刷牙、洗脸；相关相关护理记录护理记录下床后：下床后：协助下床，床边活动。跌倒评分协助下床，床边活动。跌倒评分1分。告知患者：下床分。告知患者：下床动作缓慢，需有家属陪护，穿防滑鞋，避免跌倒。动作缓慢，需有家属陪护，穿防滑鞋，避免跌倒。下床两天后：下床两天后：患者病区活动，跌倒评分：患者病区活动，跌倒评分：0分。分。相关护理记录相关护理记录心包、纵隔引流管引流出淡红色液体少许，拔出引心包、纵隔引流管引流出淡红色液体少许，拔出引流管。伤口敷料干燥、无渗液。流管。伤口敷料干燥、无渗液。首次口服华法林：首次口服华法林：遵医嘱急查凝血功能、协助患者口服进口华法林遵医嘱急查凝血功能、协助患者口服进口华法林 3 mg。拔除心包纵膈引流管：拔除心包纵膈引流管：相关护理记录相关护理记录出院指导：出院指导：患者无心慌、胸闷、呼吸困难、切口干燥。患者无心慌、胸闷、呼吸困难、切口干燥。于今日出院，告知注意休息，避免劳累，加于今日出院，告知注意休息，避免劳累，加强营养，保暖防感冒，遵照医嘱按时服药，强营养，保暖防感冒，遵照医嘱按时服药，三个月内平卧位休息，患者及家属学会监测三个月内平卧位休息，患者及家属学会监测心率次数，定期检查电解质，凝血功能，观心率次数，定期检查电解质，凝血功能，观察有无出血及血栓征象，不适随诊。察有无出血及血栓征象，不适随诊。23