KDOQI糖尿病肾病指南ppt课件.ppt

解读解读2007NKF-KDOQI指南指南诠释糖尿病肾病综合防治诠释糖尿病肾病综合防治DM全球发病率仍在不断增加WILD S,et al.Diabetes Care.2004;27:1047-1053.糖尿病患者例数糖尿病患者例数改变率改变率(%)*2000 2030 全球全球171,228 366,212 114 31,70520,75722,3287,14613,30779,44142,32158,10918,64532,959020,00040,00060,00080,000100,000印度中国中国 其他亚洲国家撒哈拉以南非洲拉丁美洲和加勒比海糖尿病患者例数2000年2030年151%104%148%161%148%糖尿病流行病学糖尿病流行病学我国DM的发病人数高居亚洲第2位2007年、年、2025年年2079岁人群中岁人群中2型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前10位亚洲国家位亚洲国家国家国家糖尿病糖尿病(千人）千人）糖耐量受糖耐量受损损（千人（千人)2007年年2025年年2007年年2025年年印度印度40850698823590656228中国中国39809592706432379058日本日本697871711289112704孟加拉国孟加拉国38487416681910647韩韩国国3074416332244240泰国泰国3162466018962399菲律菲律宾宾3055557244107582印尼印尼288751291414420597马马来西来西亚亚1530274329154442越南越南1294250011751902Chan J CN,et al.JAMA.2009;301(20):2129-2140.在糖尿病患者中肾脏病的发病率为在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40%我国大约有我国大约有4千万千万糖尿病患者，其中糖尿病患者，其中1/3患有患有 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%United States Renal Data System.Annual data report.2000.患者数患者数预计预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数患者数(千千)糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因无肾病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代治疗死死 亡亡American Journal of Kidney Diseases.2007;49(Suppl 2):pp S13-S154 糖尿病肾病各期年进展率糖尿病肾病各期年进展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%华西医院2003年1月-2008年12月149例死亡糖尿病肾病患者直接死亡原因分析2007年年NKF-KDOQI制定制定糖尿病肾病诊治指南糖尿病肾病诊治指南第一个第一个针对针对糖尿病并发慢性糖尿病并发慢性肾脏病肾脏病的指南，由两部分组成的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南实践指南(Clinical Practice Guidelines,CPG)临床实践专家建议临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR)糖尿病肾病的临床实践指南糖尿病肾病的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines,CPG)临床实践指南一临床实践指南一糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病肾病英文名称改变 为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员交流方便，指南指出既往临床常用的交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾糖尿病肾病病”(Diabetic Nephropathy,DN)这一专业术语这一专业术语应当被应当被 糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD）所替代）所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行筛查年后进行筛查2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括筛查应包括:尿白蛋白尿白蛋白/尿肌酐比值尿肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和血清肌酐和eGFR (B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集个月收集2次晨尿标本重复检测次晨尿标本重复检测(B)3次检测中至少有次检测中至少有2次符合标准方可诊断次符合标准方可诊断糖尿病肾病筛查建议糖尿病肾病筛查建议类别类别点收集点收集(mg/g肌酐肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集定时收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200蛋白尿定义蛋白尿定义运动后微量白蛋白尿运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年年 5-10年年高灌注、高滤过期高灌注、高滤过期 DM25年年50%5-10年年微量白蛋白尿微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志是糖尿病肾病的最早且可逆性标志微量白蛋白尿诊断流程微量白蛋白尿诊断流程检测微量白蛋白尿检测微量白蛋白尿阳性阳性存在影响尿蛋白排泌的情况存在影响尿蛋白排泌的情况是是去除影响因素再次检测去除影响因素再次检测白蛋白阳性白蛋白阳性否否3-6个月内重复检测个月内重复检测2次次是是3次中有次中有2次阳性次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗确诊微量白蛋白尿，开始治疗否否是是否否否否1年内复查年内复查是是以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病：以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在白微量蛋白尿：或以下情况存在白微量蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变存在糖尿病视网膜病变(B)1型糖尿病病程超过型糖尿病病程超过10年年(A)糖尿病肾病诊断建议糖尿病肾病诊断建议以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致:(B)无糖尿病视网膜病变；无糖尿病视网膜病变；GFR较低或迅速下降；较低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或或ARB开始治疗后开始治疗后23个月内个月内GFR下降超过下降超过30%糖尿病肾病诊断建议糖尿病肾病诊断建议2型糖尿病合并肾损伤53例临床和肾脏病理分析纳入病例为纳入病例为1998年年12月到月到2008年年12月在月在肾内科接受肾活检的所有肾内科接受肾活检的所有2型糖尿病患者型糖尿病患者 病理病理类类型型n比例比例（%）NDRD膜性膜性肾肾病病947.4系膜增生性系膜增生性肾肾病病421.1高血高血压肾损压肾损害害15.3脂蛋白脂蛋白肾肾病病15.3IgA肾肾病病15.3DN+NDRDDN+膜性膜性肾肾病病15.3 DN+轻轻微病微病变变性性肾肾病病15.3DN+IgA肾肾病病15.3合合计计19100 高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化化(优化优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展经存在的肾脏疾病进展 不论是否并发不论是否并发CKD，糖尿病患者的，糖尿病患者的HbA1c目标值目标值应该低于应该低于7.0%(A)临床实践指南二临床实践指南二糖尿病糖尿病肾病的血糖控制肾病的血糖控制临床实践指南三临床实践指南三糖尿病糖尿病肾病的血压控制肾病的血压控制糖尿病患者高血压发病率高糖尿病患者高血压发病率高高血压在糖尿病人群中的患病率高血压在糖尿病人群中的患病率高血压在糖尿病人群中的患病率高血压在糖尿病人群中的患病率40%-55%40%-55%40%-60%40%-60%中国中国中国中国发达国家发达国家发达国家发达国家患病率患病率患病率患病率中国高血压防治指南中国糖尿病防治指南Deedwania PC.Arch Intern Med.2000;160(11):1585-94.高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍倍，同样地，糖尿病，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的危害的净效应是普通人群的4-8倍倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可的概率可高达高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高，心血管疾病死亡风险也显著升高高血压糖尿病事件增加高血压糖尿病事件增加糖尿病肾病患者高血压发病率高临床特征临床特征患病率患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿型糖尿病，大量蛋白尿78-96Bakris et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.GFR GFR (mL/min/y)(mL/min/y)-14-14-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 095959898101101104104107107110110113113116116119119平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压 (mm Hg)(mm Hg)r r =0.69;=0.69;P P.05149mmHg141-149mmHg134-140mmHg134mmHg随访时间随访时间(月月)IDNT研究研究肾脏终点事件肾脏终点事件与治疗后与治疗后SBP水平正相关水平正相关020406080624303642485412180-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130121196487467232369722131-140 141-150 151-160161-170171-180180患者数患者数血压血压肾脏终点事件相对风险肾脏终点事件相对风险(自然对数自然对数)Pohl MA,et al.J Am Soc Nephrol.2005 Oct;16(10):3027-37平均随访平均随访SBP(mmHg)IDNT研究研究强化降压可降低肾脏终点事件风险强化降压可降低肾脏终点事件风险大多糖尿病并发大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病患者合并高血压的糖尿病患者:目标血压：目标血压：130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊ASH推荐的高血压伴糖尿病降压达标流程2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13Michel Burnier.Circulation 2001;103;904-912R.ASMAR.Int J Clin Pract,March 2006,60,3,315320ARB是糖尿病肾病高血压患者是糖尿病肾病高血压患者降压治疗一线用药降压治疗一线用药JNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血压指南均推荐等多项高血压指南均推荐 ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药为糖尿病伴高血压治疗的一线用药 降压疗效降压疗效确凿，与其他类降压药物相当确凿，与其他类降压药物相当 具有降压以外的靶器官保护作用具有降压以外的靶器官保护作用 ARB耐受性好，耐受性好，依从性高，利于血压的长期控制依从性高，利于血压的长期控制ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 终末期终末期 肾病肾病延缓糖尿病肾病进展的关键最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件更低的血压值更低的血压值(SBP120mmHg)是否带来更多获益？是否带来更多获益？ACCORD 研究是一项糖尿病患者中进行的多中心、随机研究是一项糖尿病患者中进行的多中心、随机双盲、对照研究双盲、对照研究分析更严格的血压控制、血糖控制和血脂控制是否给糖分析更严格的血压控制、血糖控制和血脂控制是否给糖尿病患者带来更多的心血管风险获益尿病患者带来更多的心血管风险获益共入选共入选10251名患者名患者血压控制对比：血压控制对比：SBP控制在控制在120mmHg和和140mmHg对糖尿病患者心脑血管事件的影响对糖尿病患者心脑血管事件的影响随访随访4-8年，预计年，预计2010年初公布结果年初公布结果ACCORD研究研究www.accordtrail.orgwww.accordtrail.org糖尿病并发糖尿病并发CKD14期患者期患者LDL-C目标值为目标值为 100 mg/dL 应接受他汀药物治疗应接受他汀药物治疗(B)临床实践临床实践指南四指南四糖尿病糖尿病肾病肾病的血脂调节的血脂调节糖尿病并发糖尿病并发CKD 14期患者的饮食蛋白摄人量为期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发糖传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发糖尿病肾病患者同样重要尿病肾病患者同样重要除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白蔬菜蛋白在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物临床实践临床实践指南五指南五糖尿病糖尿病肾病肾病的营养疗法的营养疗法糖尿病肾病临床实践专家建议糖尿病肾病临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR)血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时白尿时 应应使用使用ARB或或ACEI治疗治疗(C)血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时白尿时 可可使用使用ARB或或ACEI治疗治疗(C)降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一目标之一(C)临床实践专家建议一临床实践专家建议一血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗 糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等临床实践专家建议二临床实践专家建议二糖尿病肾病的多途径干预治疗糖尿病肾病的多途径干预治疗 特殊人群的处理一般应遵循同样的原则，但在特殊人群的处理一般应遵循同样的原则，但在 儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑(C)孕前使用孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，但确定怀孕后必须立即停药但确定怀孕后必须立即停药(C)临床实践专家建议三临床实践专家建议三特殊人群糖尿病肾病的治疗特殊人群糖尿病肾病的治疗 自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括以下措施括以下措施:(C)监测血糖、血压监测血糖、血压营养治疗营养治疗戒烟戒烟运动运动坚持治疗坚持治疗临床实践专家建议四临床实践专家建议四糖尿病肾病患者自我管理糖尿病肾病患者自我管理总总 结结糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查目标血压为目标血压为130/80mmHg无论是否合并高血压，无论是否合并高血压，ARB是是2型糖尿病伴蛋白尿治疗的一线用型糖尿病伴蛋白尿治疗的一线用药药，积极早期干预降低微量白蛋白尿，可有效预防和降低心肾终，积极早期干预降低微量白蛋白尿，可有效预防和降低心肾终点事件点事件安博维是安博维是糖尿病肾病治疗的首选糖尿病肾病治疗的首选降压作用更强效降压作用更强效全程肾保护证据更充足全程肾保护证据更充足 唯一唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的ARBThanks for Your Attention