误诊为妇科肿瘤的58例临床病例分析.pdf

国际妇产科学杂志2023年6月第50卷第3期J Int Obstet Gynecol，June 2023，Vol.50，No.3误诊为妇科肿瘤的 58 例临床病例分析许阡，成九梅【摘要】目的：探讨误诊为妇科肿瘤的临床病例特点，提高妇科医生对盆腔非生殖系统肿瘤的认知及诊断能力。方法：回顾性分析2009年8月2022年3月首都医科大学附属北京妇产医院收治的58例误诊为妇科肿瘤收治入院患者的病例资料，经术中探查及病理学诊断证实腹膜后肿瘤24例，阑尾肿瘤15例，肠或肠系膜肿瘤19例，分别分析其临床特点、影像学表现、手术方式及术后病理诊断。结果：24例腹膜后肿瘤患者术前误诊为附件肿物18例（75.0%），误诊为子宫肌瘤或阔韧带肌瘤5例（20.8%），误诊为盆腔炎性包块1例（4.2%）。临床表现为腹痛或下腹部坠胀6例（25.0%），尿频2例（8.3%），大便不畅伴骶尾部不适1例（4.2%），无明显症状15例（62.5%）。超声或盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查均未提示腹膜后肿物可能，仅1例患者盆腹腔增强CT提示不除外腹膜后肿物可能。15例阑尾肿瘤患者术前均误诊为附件肿物；临床表现为腹痛或下腹部坠胀6例（40.0%），无明显症状9例（60.0%）；超声均未提示阑尾肿物来源可能，3例盆腹腔CT或盆腔增强MRI提示不除外阑尾来源肿瘤可能。19例肠或肠系膜肿瘤患者术前误诊为附件肿物18例（94.7%），1例（5.3%）误诊为浆膜下肌瘤；临床表现为腹痛或下腹部坠胀8例（42.1%），无明显症状11例（57.9%）；超声提示不除外肠系膜囊肿1例，CT及MRI均未提示肠或肠系膜肿物可能。结论：腹膜后肿瘤、阑尾肿瘤、肠或肠系膜肿瘤的术前影像学多提示为盆腔肿物，多无特异性临床症状，难以与妇科肿瘤鉴别，且无特异性肿瘤标志物及影像学鉴别依据，术前常误诊为妇科肿瘤，妇科医生应对上述肿瘤引起重视，对提示附件肿物的患者仔细辨别，避免误诊。【关键词】误诊；盆腔肿瘤；腹膜后肿瘤；阑尾肿瘤；肠肿瘤；肠系膜肿瘤Analysis of 58 Clinical Cases Misdiagnosed as Gynecological TumorsXU Qian,CHENG Jiu-mei.Gynecology MinimallyInvasive Center,Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital,Capital Medical University/Beijing Maternal and Child HealthCare Hospital,Beijing 100006,ChinaCorresponding author:CHENG Jiu-mei,E-mail:【Abstract】Objective:To explore the characteristics of clinical cases misdiagnosed as gynecological tumors and toimprove the knowledge and diagnostic ability of pelvic non-genital system tumors.Methods:A retrospective analysis of thecase data of 58 patients admitted between August 2009 and March 2022 in the Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital ofCapital Medical University who were misdiagnosed as gynecological tumors,all of which were confirmed to be non-genitaltumors by intraoperative exploration and pathology,including 24 cases of retroperitoneal tumors,15 cases of appendiceal tumorsand 19 cases of intestinal or mesenteric tumors.The clinical features,imaging manifestations,surgical methods and pathologicaldiagnosis were analyzed.Results:Twenty-four patients with retroperitoneal tumors were preoperatively misdiagnosed asadnexal masses in 18 cases(75.0%),as uterine fibroids or broad ligament fibroids in 5 cases(20.8%),and as inflammatorypelvic masses in 1 case(4.2%).The clinical manifestations were abdominal pain or lower abdominal cramping in 6 cases(25.0%),frequent urination in 2 cases(8.3%),dyspareunia with sacrococcygeal discomfort in 1 case(4.2%),and no obvioussymptoms in 15 cases(62.5%).Ultrasound or pelvic magnetic resonance imaging(MRI)did not suggest the possibility ofretroperitoneal masses,and only one patient had pelvic and abdominal CT enhancement that did not exclude the possibility ofretroperitoneal masses.In 15 patients with appendiceal tumors,all patients were misdiagnosed as adnexal tumors before surgery.The clinical manifestations were abdominal pain or lower abdominal distension in 6 cases(40.0%),and no obvious symptoms in9 cases(60.0%).None of the patients had ultrasound suggesting a possible source of the appendiceal mass,and 3 patients hadCT or MRI suggesting possible tumors of appendicular origin.19 patients with intestinal or mesenteric tumors weremisdiagnosed as having an adnexal mass in 18 cases(94.7%),a case(5.3%)was misdiagnosed as subserous myoma.The clinicalmanifestations were abdominal pain or lower abdominal distension in 8 cases(42.1%),and no obvious symptoms in 11 cases(57.9%).A patient had ultrasound suggesting that mesenteric cysts were not excluded,and neither CT nor MRI suggested thepossibility of intestinal or mesenteric masses.Conclusions:Retroperitoneal tumors,appendiceal tumors and intestinal or 论 著 作者单位：100006首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院妇科微创中心通信作者：成九梅，E-mail：DOI:10.12280/gjfckx.20220843297国际妇产科学杂志2023年6月第50卷第3期J Int Obstet Gynecol，June 2023，Vol.50，No.3mesenteric tumors are mostly suggested as pelvic masses by preoperative imaging,most of them have no specific clinicalsymptoms,and it is difficult to differentiate them from gynecological tumors.The gynecologists should pay attention to the abovetumors,and carefully indentify patients with adnexal tumors to avoid misdiagnosis.【Keywords】Diagnostic errors;Pelvic neoplasms;Retroperitoneal neoplasms;Appendiceal neoplasms;Intestinalneoplasms;Mesenteric tumors（J Int Obstet Gynecol，2023，50：297-301）女性患者盆腔肿瘤术前多考虑为卵巢或输卵管来源1。少数患者的盆腔肿瘤可能来源于非生殖系统，如腹膜后、阑尾、肠或肠系膜肿瘤，其来源复杂，种类繁多，临床表现、影像学检查和肿瘤标志物检查多无特异性，易与妇科肿瘤混淆，常导致误诊。本研究回顾性分析首都医科大学附属北京妇产医院（我院）因妇科肿瘤收治入院的58例非生殖系统肿物患者的病例资料，分析误诊原因，以提高妇科医生对非生殖系统肿瘤的认知及诊断能力，减少误诊率。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2009年8月2022年3月我院收治的拟诊为妇科肿瘤疾病收治入院，经术中探查及病理学确诊为非生殖系统肿物的58例患者的病例资料，患者多无明显临床症状，为超声检查提示盆腔肿物就诊，所有患者的病例资料完整。1.2研究方法58例误诊为妇科肿瘤的患者，24例最终诊断为腹膜后肿瘤，15例最终诊断为阑尾肿瘤，19例最终诊断为肠或肠系膜肿瘤。按照患者的最终诊断分别收集58例患者的一般资料（年龄、术前诊断）、临床症状及妇科检查、肿瘤标志物、影像学检查、手术方式、术中探查情况及术后病理结果，对这些资料进行回顾性分析。1.3统计学方法由于病例数较少，主要为描述性分析。正态分布的定量资料用均数标准差（xs）表示，非正态分布的定量资料用中位数和四分位数M（P25，P75）表示，定性资料用例（%）表示。2结果2.1腹膜后肿瘤24例腹膜后肿瘤患者，年龄2475岁，平均（46.313.7）岁。18例（75.0%）术前误诊为附件肿物，其中3例不除外卵巢恶性肿瘤；5例（20.8%）误诊为子宫肌瘤或阔韧带肌瘤；1例（4.2%）误诊为盆腔炎性包块。15例（62.5%）无明显症状，6例（25.0%）表现为腹痛或下腹部坠胀，2例（8.3%）表现为尿频，1例（4.2%）表现为大便不畅伴骶尾部不适。妇科检查：21例（87.5%）提示附件区、子宫后方肿物或盆腔巨大肿物，多数活动欠佳；3例（12.5%）未触及明显肿物。20例患者行肿瘤标志物检查，其中2例糖类抗原125（carbohydrateantigen 125，CA125）升高（42 U/mL、433 U/mL），3例CA19-9升高（41.0462.08 U/mL）。腹膜后肿瘤患者术前盆腔超声检查均未提示腹膜后肿物可能。8例行盆腹腔增强CT检查，其中1例提示子宫后方与骶骨间混杂密度肿物，不除外腹膜后肿瘤，4例提示附件区良性肿瘤可能，3例提示卵巢恶性肿瘤可能。6例行盆腔增强磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，均未提示腹膜后肿物可能，3例提示肿物为生殖系统平滑肌瘤可能，2例考虑卵巢恶性肿瘤可能，1例考虑附件区良性肿瘤可能。患者术中探查见肿物均为腹膜后肿瘤，直径330 cm，其中13例（54.2%）肿物10 cm，请普外科医师上台协助手术。20例仅行腹膜后肿物切除；3例术中冰冻病理提示恶性，行肿瘤细胞减灭术；1例患者因肿物与周围组织粘连致密，仅行探查术，术后转至综合医院进一步治疗。术后病理提示：腹膜后囊肿8例，腹膜后平滑肌瘤5例，平滑肌肉瘤2例，神经鞘瘤2例，脂肪瘤1例，未成熟畸胎瘤1例，纤维瘤1例，间叶源性肿瘤1例，Mller源性腺及间质肿瘤1例，弥漫性B细胞型淋巴瘤1例，1例综合医院手术具体病理不详。2.2阑尾肿瘤15例阑尾肿瘤患者年龄3774岁，平均（54.69.6）岁，所有患者术前均误诊为附件肿物，其中4例不除外卵巢恶性肿瘤。9例（60.0%）无明显症状，6例（40.0%）表现为腹痛或下腹部坠胀。妇科检查：8例（53.3%）右附件区可触及囊性或囊实性肿物，活动可；4例（26.7%）子宫上方不规则肿物，活动欠佳；3例（20.0%）右附件区增厚。14例 患 者 行 肿 瘤 标 志 物 检 查，5例 癌 胚 抗 原（carcinoembryonic antigen，CEA）升高（10.1751.52ng/mL），其中3例伴CA125升高（36.250.0 U/mL），298国际妇产科学杂志2023年6月第50卷第3期J Int Obstet Gynecol，June 2023，Vol.50，No.32例仅CA125升高（69.6 U/mL、71.42 U/mL）。患者术前盆腔超声检查均未提示阑尾肿瘤可能。8例行盆腹腔CT检查，1例提示不除外阑尾来源恶性肿瘤，5例考虑卵巢恶性肿瘤伴盆腹腔多发种植转移可能性大，1例提示附件区良性肿瘤，1例提示淋巴管囊性肿瘤可能。4例行盆腔MRI检查，2例不除外阑尾肿瘤，1例提示附件区炎症可能，1例提示右附件恶性肿瘤伴腹膜转移。14例患者术中探查阑尾膨大、质硬、增粗或阑尾局部可见肿物，内含胶冻样液体，其中6例盆腹腔腹膜及卵巢表面可见弥漫或散在胶冻样物质或粟粒样结节；1例患者阑尾破溃被周围组织包裹，形成阑尾周围脓肿。15例患者均请普外科医师上台协助手术，10例术中冰冻病理提示阑尾黏液性肿瘤（appendicealmucinousneoplasm，AMP），其中4例提示卵巢黏液性上皮源性肿瘤，不能明确原发灶为卵巢或阑尾；5例仅行阑尾切除，4例行阑尾及子宫附件切除，余6例行阑尾切除及盆腹腔肿瘤细胞减灭术。术后病理提示：13例为阑尾低级别黏液性肿瘤（5例累及卵巢），1例为阑尾中-低分化黏液腺癌（累及双侧卵巢），1例阑尾周围脓肿。2.3肠或肠系膜肿瘤19例肠或肠系膜肿瘤患者年龄2865岁，平均（47.611.6）岁，18例（94.7%）术前误诊为附件肿物，其中3例不除外卵巢恶性肿瘤，另1例（5.3%）误诊为浆膜下肌瘤。11例（57.9%）无明显症状；8例（42.1%）表现为腹痛或下腹部坠胀，其中2例伴呕吐、腹泻。妇科检查：11例（57.9%）盆腔触及巨大肿物，5例（26.3%）附件区触及肿物，3例（15.8%）盆腔未触及明显肿物。19例患者均行肿瘤标志物检查，仅3例CA125升高（34.350.9 U/mL）。术前仅1例患者盆腔超声提示不除外肠系膜囊肿可能，18例均提示附件区肿物。7例行盆腹腔CT检查，9例行盆腔MRI检查，均未提示肠或肠系膜肿瘤可能。手术探查证实肿物均来源于肠或肠系膜，直径520 cm，其中9例（47.4%）肿瘤直径10 cm。16例患者请普外科医师上台协助切除肿瘤或部分肠管；3例患者仅行探查术，因手术困难，探查后转至综合医院外科进一步治疗。术后病理提示：肠系膜肿瘤9例（良性8例，恶性间叶源性肿瘤1例），小肠来源的胃肠道间质瘤（gastrointestinalstromal tumor，GIST）7例。3例综合医院手术具体病理不详。3讨论3.1腹膜后肿瘤误诊为妇科肿瘤腹膜后肿瘤较罕见，且腹膜后区域间隙大，肿瘤可从膈肌无症状生长延伸到盆腔底部，因此多被误诊2-3。腹膜后肿瘤可导致腹胀、腹痛和压迫等症状，其临床症状与妇科肿瘤相似，易被误诊4-6。本组中24例腹膜后肿瘤患者，15例无明显症状，6例表现为腹痛或下腹部坠胀，3例表现为膀胱或直肠的压迫症状，无特异性临床症状，易误诊。腹膜后肿瘤查体时包块较为固定，活动度差，肛诊有时可触及肿物突向盆腔，但卵巢肿瘤与周围组织粘连时，肿瘤亦会较为固定，容易混淆7。对于附件区或子宫后方活动性欠佳的肿物，且肿物较大时，需加查肛门指诊，可能有助于腹膜后肿瘤的鉴别。如妇科检查未触及明显肿物，更应考虑腹膜后肿瘤的可能性。腹膜后肿瘤组织来源复杂，无特异性肿瘤标志物7。本组中5例患者肿瘤标志物升高，仅1例CA125明显升高至433 U/mL，术前考虑卵巢恶性肿瘤可能，术后病理证实为腹膜后未成熟畸胎瘤，因此妇科相关肿瘤标志物对腹膜后肿瘤诊断价值有限。腹膜后肿瘤的影像学检查可表现为盆腔包块，鉴于其位置的特殊性，术前常被误诊为妇科肿瘤8。超声作为首选检查，但作用有限，常因肥胖、肠管胀气等因素影响超声的检验效能。CT是评估腹膜后肿瘤的理想选择，可显示肿瘤与周围脏器、腹膜后腔间隙的解剖位置关系5。但当盆腹腔巨大肿物压迫导致腹膜后间隙内脂肪组织不显影时，CT诊断腹膜后肿物效能降低8。MRI不仅可诊断肿物的毗邻关系，在肿瘤组织类型诊断中的价值更为明显9。本组中8例患者行CT检查，仅1例患者CT提示腹膜后肿瘤可能，多数患者盆腹腔巨大包块，压迫后腹膜可能导致CT检验效能下降。6例患者行MRI检查，均未提示腹膜后肿瘤，3例因巨大肿物压迫周围脏器影响判断，另3例诊断时未分辨出平滑肌肿瘤来源于腹膜后，导致误诊。结合本组经验，如超声提示盆腔肿物性质来源待定或盆腹腔巨大肿物时，建议联合CT及MRI检查，以期提高腹膜后肿瘤的术前检出率。鉴于腹膜后肿瘤术前多被误诊，妇科医生需熟练掌握腹膜后间隙的解剖关系，泌尿系统及胃肠道脏器毗邻、血管、腹膜后神经和淋巴管系统的解剖位置结构10。且腹膜后肿瘤种类较多，涉及周围脏器较299国际妇产科学杂志2023年6月第50卷第3期J Int Obstet Gynecol，June 2023，Vol.50，No.3多，必要时需请泌尿科、消化科和神经科等医师协助完成手术11。本文24例患者术中发现十余种腹膜后肿瘤类型，均联系外科医生协助手术，妇科医生尚需提高对腹膜后脏器及毗邻的辨识能力，从而更好地和外科医生配合，顺利完成手术，减少出血及术中并发症。3.2阑尾肿瘤误诊为妇科肿瘤由于阑尾的解剖位置与右侧卵巢邻近，当阑尾膨大或肿物靠近右侧附件时，易误诊为右侧附件肿瘤，且近半数AMP累及或转移至卵巢，更易误诊为卵巢肿瘤12-13。AMP常发生于50岁以上的女性，多无临床症状，部分患者可出现腹痛、恶心和呕吐等表现，而卵巢恶性肿瘤晚期可能出现相似症状，造成误诊14-15。当阑尾处肿瘤破裂时可引起腹膜腔内黏液逐渐积聚，在腹膜或盆腹腔脏器表面形成腹膜假黏液瘤（pseudomyxomaperitonei，PMP），术前可能误诊为卵巢恶性肿瘤的盆腹腔转移13。本组中15例患者术后证实为阑尾肿瘤，年龄平均（54.69.6）岁，6例表现为腹痛或下腹部坠胀，其发病年龄及症状与卵巢肿瘤类似，症状非特异性，且查体时右侧附件多触及肿物，因此术前误诊为妇科肿瘤。提示右侧附件肿物，尤其是50岁以上的女性患者，出现腹痛等消化道症状时应警惕阑尾肿瘤的可能。肿瘤标志物非特异性亦是误诊的另一重要原因，CEA、CA125、CA19-9是卵巢起源和胃肠道起源肿瘤的标志物，但当AMP导致腹膜播散时，上述3种标志物亦可能升高16。AMP在超声中表现为高度特异性的“洋葱皮”征象，但这种表现可能并不明显，易造成超声的误诊12。本组患者超声检查均未见到典型的征象，但右侧附件肿物不能明确来源时，应同时探查阑尾情况，减少误诊。CT是诊断AMP更准确的影像学方法，可表现为与盲肠紧密相邻的圆形或长管状、薄壁、表面光滑的囊性肿块，囊壁钙化是一种特异性表现12,17。若CT同时提示腹膜增厚、盆腹腔积液，需考虑AMP合并PMP的可能。但当囊壁无钙化或无法识别肿瘤原发部位时，如盆腔肿物巨大、多处转移，尤其是卵巢转移时或合并PMP时，CT诊断较为困难12。当AMP累及卵巢时，尤其是卵巢肿物较大而阑尾肿物较小时，鉴别疾病更为困难，需术中探查及行病理明确诊断。妇科手术医生需明确掌握AMP的特点：双侧卵巢受累、肿物直径10 cm、盆腹腔多处胶冻样结节更倾向于AMP的诊断18。本组中4例患者术中冰冻病理提示卵巢黏液性上皮源性肿瘤和AMP，不能明确原发灶为卵巢或阑尾，结合文献，该4例患者均累及双侧卵巢，且盆腹腔多处胶冻样物质，应考虑AMP，避免术中误诊卵巢原发性黏液性肿瘤。当妇科医生术中发现肿物来源于阑尾时，阑尾的完整切除及取出是必不可少的，医源性阑尾破裂会导致肿瘤播散。在手术过程中，需注意避免阑尾穿孔和黏液溢出导致腹膜种植，必要时中转开腹手术治疗14。术中必要时取腹膜活检，根据肿物性质和累及范围，酌情多学科团队决定下一步治疗方案。存在腹膜转移的患者有潜在卵巢转移风险，术中需仔细探查卵巢，且存在隐匿性卵巢转移的风险，推荐同时行双侧附件切除术19。3.3肠或肠系膜肿瘤误诊为妇科肿瘤肠或肠系膜肿瘤也可能误诊为妇科肿瘤。原发性肠系膜肿瘤临床少见，处于系膜边缘的肿瘤因重力作用常坠入盆腔，易误诊为妇科肿瘤20。肠系膜肿瘤多数无症状，也可表现为腹痛、恶心、呕吐和腹泻等胃肠道症状21。超声诊断的准确率低，CT检查可对体积小的肠系膜肿瘤定位，但当肿瘤巨大或坠入盆腔时，与妇科肿瘤鉴别困难，误诊率高22。肠肿瘤脱落于盆腔或附件区，影像学亦可表现为盆腔肿物，也易误诊为妇科肿瘤。尤其常见的是小肠来源的GIST，其活动空间大，肿瘤随体位变化，临床误诊率高达40%23。本文7例被误诊患者为小肠来源的GIST，因此更应引起重视。临床询问病史阶段应重视患者的胃肠道症状，避免误诊24-25。CA125不仅是卵巢肿瘤的特异性标志物，肠肿瘤的CA125水平亦可能升高，发现CA125升高时亦不可主观臆断为卵巢肿瘤25。因此，对于症状非特异的盆腔肿物患者，需重视病史的询问，尤其对于术前查体肿物位置改变且合并消化道症状的患者，若查体及影像学检查不能明确肿瘤来源，术前应考虑肠或肠系膜肿瘤的可能性，加查肠镜、便潜血等，尽可能减少术前误诊率。术中一旦发现肿瘤来源于肠或肠系膜时，仔细探查其与周围组织的解剖关系，及时联系外科医生协助手术。若为肠系膜肿瘤，处理不当可能导致肠扭转、肠梗阻等严重并发症。如肿物为良性可在腹腔镜下手术切除，若肿瘤为恶性且邻近血管，无法完全切除肿瘤及肠系膜根部淋巴结时，可先行肿物活检，或直接请相应科室医生进一步完善治疗方案26-27。本文中7例小肠GIST的患者误诊为妇科肿瘤，妇科医生亦需掌握GIST的诊疗。若为GIST，其手术治疗基本原则为完整切除肿瘤，术中避免肿瘤破裂，注意保护肿瘤假性包膜完整，保证切缘的组织学阴性，不推荐300国际妇产科学杂志2023年6月第50卷第3期J Int Obstet Gynecol，June 2023，Vol.50，No.3常规淋巴结清扫，同时肠道肿瘤的关键是充分考虑保留肠道的功能28。通过多学科的合作，大多数患者可完全切除肿瘤，术后建议转入消化科进行规范化治疗。综上所述，诊断盆腔肿物需谨慎，体检发现盆腔肿物或仅表现为腹痛、腹胀等非特异性症状，影像学检查盆腔肿物巨大或来源待定时，需考虑非生殖系统来源肿瘤的可能性，尤其是腹膜后肿瘤、阑尾肿瘤、肠或肠系膜肿瘤，临床综合评估，术前充分沟通手术方案，术中全面仔细探查盆腔，提高诊断的准确性，减少误诊。妇科医生需熟练掌握腹膜后、胃肠道等妇科系统周围脏器的解剖关系，提高对整体盆腹腔系统的认识，充分了解可能被误诊为妇科肿瘤的非生殖系统来源肿瘤的诊疗方案。术中一旦发现肿物来源于非生殖系统，与相应科室医生通力合作，以便更好地完成手术，提高患者治愈率。参考文献1Garland-Kledzik M，Maithel S，Jafari MD，et al.Misdi agnosis ofappendicealneoplasmsasovariantumors:Impactofpriorgynecologic surgery on definitive cytoreduction and HIPEC J.Eur JSurg Oncol，2022，48（2）：449-454.doi:10.1016/j.ejso.2021.08.022.2Mandato VD，Mastrofilippo V，De Marco L，et al.Laparoscopicapproach to an incidentally found pelvic retroperitoneal liposarcoma:CasereportandreviewJ.Medicine（Baltimore），2019，98（15）：e15184.doi:10.1097/MD.0000000000015184.3Improta L，Tzanis D，Bouhadiba T，et al.Overview of primary adultretroperitoneal tumoursJ.Eur J Surg Oncol，2020，46（9）：1573-1579.doi:10.1016/j.ejso.2020.04.054.4Wenyan Li 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