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医保基础知识培训医保基础知识培训1总则甲方（指医保）乙方（指我院）应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗服务中应严格遵守医疗护理技术操作规范，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。在疗效基本相同的情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价格较低的药物和诊疗项目，切实减轻参保人员的医疗费用负担。2基础管理(一)乙方应按照卫生部医疗机构管理条例和处方管理办法规定保存病历和处方：应按照病历书写基本规范的要求书写病历，不得随意涂改和伪造。(二)乙方应加强外伤参保人员的就医管理，应在病历里详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。不得将社会保险法和医疗保险政策规定不予支付的费用纳入医保结算。具体指不得将工伤、车祸、打架斗殴、自残等外伤参保病人纳入报销。(三)乙方对参保人员不得有服务及价格歧视。若乙方对参保人员所提供的服务价格高于非参保人员，高出部分费用甲方不予支付，若已支付，甲方有权问责。3特殊疾病门诊检查和用药参保人员住院出院带药（以出院第一诊断药物为主，不得带与疾病无关的药品），不超过5种（出院不准带肌注和静脉药品），且不超过7天剂量（特殊疾病用药不超过14天）。4医疗行为重点要解决5个为什么：1：为什么要作出这样的诊断？这就要求诊断依据要简明扼要、正确、准确地对主诉、病史、体检、辅助检查（化验）等的记录。2：为什么要收住院？理由要充分，不然违背医保规定是要支付违约金的。3：为什么要做相应的化验（检查）？病历及病程录入中要有阐述及理由。5医疗行为重点要解决5个为什么：4：为什么要进行这样的治疗？要遵循教材及国家颁布的该病治疗指南中的治疗原则。5：为什么要收取这样的费用？要与诊断相符合（所有的医疗行为，如检查、治疗等）、病历书写（主诉、现病史、过去史、查体、病程录、诊断及诊断依据）与住院中的检查、化验、治疗、收费都要相互印证及吻合。6医疗服务协议知识摘要7医疗服务协议知识摘要要严格把握病人住院指针，入院诊断应有充足的依据（包括化验检查结果、影像检查结果），不得将不符合住院条件的参保人员接收住院。乙方应制订住院病人管理规章制度，并督促医保病人遵守。病人在住院期间应24小时在院不得请假，如特殊情况确需在非治疗期间短时间离院外出的，报医院医保科备案。请假报告与病人病历一起保管以备查：1级护理病人不能请假，也不能批假。请假时间超过1天以上的，应办理出院手续。治疗期间（上午8：30-11：30，下午14：30-17:30）不在院，视为挂床住院。8医疗服务协议知识摘要住院期间未做实际性治疗，检查化验费、口服药和出院带药费之和超过总费用60的，视为挂床住院。不得无故推诿病人，不得将符合住院条件的参保病人拒收住院；不得将未达到出院标准或治疗尚未完成的参保病人以费用不够等理生要求患者提前出院；不得以患者住院时间过长、费用过高、单病种费用额度等理由要求患者出院结算在重新办理入院，将本可以在一次住院期间完成的治疗费用分解成两次或多次结算以逃避医保协议的考核。9医疗服务协议知识摘要一个医保年度内，参保人员同一疾病两次住院间隔时间不得少于28天。28天内因同一疾病到其他定点医疗机构住院，经甲方审核确认属乙方未治愈的，扣除参保人前次住院的医疗费用。乙方住院人次人头比不得超过1.05。实行住院费用每日清单制度，清单上的明细项目必须与住院医嘱吻合。医保病人的检查、治疗和用药应以降低参保个人负担为原则，严格遵守“三个目录规定。确因病情需要使用部分或完全自费亚的药品、材料及检查、治疗项目时，应填写医保自费项目同意书，列出个人自付项目清单并注明自付比例和金额，经病人或家属同意并签字认可的费用，参保人员有权拒付。10医疗服务协议知识摘要病人住院期间因乙方医疗设备条件所限需到院外检查的，应事先征求病人或家属的意见，不得纳入其本次住院费用中做代收代付报销。应过按照合理检查、合理用药、合理施治的原则，合理控制病人医费用标准：临床检查（包含化验检查、物理检查）应符合临床路径规范，超出临床路径规范的检查必须要在病历中详细说明检查的必要性。普通检查能获取明显预期阳性结果的，不得实施高端检查。11医疗服务协议知识摘要应执行国家规定的基本医疗保险药品目录，因病施治、合理用药，医生开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辨证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用，不得超目录限制使用中药超微颗粒。购入药品及耗材，应建有真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂家（中药材标明产地）、剂型、规格、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、进购日期。甲方有权对乙方购销存台账不定期抽查。12医疗服务协议知识摘要应为参保人员就诊建立门诊及住院病历，就诊观察记录客观、真实、及时、准确、完整、规范，并妥善保存备查；检查、用药、治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。使用的医用材料应在手术、护理记录等相关病历文书中详细记录使用情况及数量；做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等信息吻合。所有辅助检查科室均应完善检查、化验资料的登记及存档制度。检查设备系统内存不足的，必须刻盘保存；放射科只有胶片资料的，应将胶片进行妥善存档。系统原始资料及登记资料保存时间不得少于五年。13医疗服务协议知识摘要应严格控制住院病人口服药及出院带药，病人出院带药应在出院记录和出院医嘱中详细记录，品种数不超过4个，急性病不超过7天量，慢性病不超过巧天量，出院带药费用原则上不得超过100元。不得带注射剂型药品及与本次住院疾病无关的药品出院；不得带检查、治疗项目出院。142017年总额预算分配指标总额总额平均人平均人次费用次费用平均住平均住院天数院天数药品费药品费用占比用占比甲类药甲类药物费用物费用政策自政策自付占比付占比1515万万28002800元元7 745%45%60%60%5%5%15城乡居民单病种报销比例卵巢囊肿卵巢囊肿腹腔镜手术腹腔镜手术28002800元元子宫肌瘤子宫肌瘤腹腔镜手术腹腔镜手术28002800元元宫外孕（符合生宫外孕（符合生育手续）育手续）腹腔镜手术腹腔镜手术26002600元元腹股沟疝腹股沟疝常规手术常规手术15001500元元地位肛瘘地位肛瘘常规手术常规手术15001500元元肛周脓肿肛周脓肿/肛裂肛裂常规手术常规手术14001400元元内外痔内外痔常规手术常规手术15001500元元PPHPPH治疗治疗27502750元元16医保政策问答17医保政策问答二：参保人员如何到定点医院办理住院手续？参保人员去市内定点医院住院，持本人身份证、社保卡到医院医保窗口办理住院手续，并预付一部分医疗费用（押金），出院结算时多退少补。一：什么是定点医疗机构？定点医疗机构是指按规定程序评定后签订了服务协议的医疗结构。参保人员在定点医院的住院费用直接在医院差额结算，在非定点医院发生的医疗费用，医保基金不予支付。18医保政策问答三：参保人员住院期间应遵守哪些规定？参保人员在住院期间必须严格遵守我处基本医疗保险有关规章制度，遵守医院的住院管理制度，不得冒名顶替、虚增费用；不得以住院为名挂床检查、取药或者做与主要诊断无关的检查；住院期间必须要24小时在院。如需要进行检查、院内散步等，必须和护士请假并在护士站留下联系电话，检查、院内散步等完毕后必须尽快返回病房。19医保政策问答四：参保人员出院时如何结算医疗费用？参保人员在市内定点医院及办理了异地联网结算住院手续的医院住院，出院时凭社保卡与医院实行差额结算，病人只需要支付自负部分费用，应由统筹基金支付的部分由医院与医保经办机构结算。申请异地住院且未开通异地联网结算的人员。应在出院后三个月内到医保经办机构服务窗口申报结算，并提交异地住院报告、身份证及复印件、社保卡、诊断正慢慢、住院结算发票、住院费用汇总清单、出院记录等资料。并预留报账人开户银行账号及个人联系方式。所有出自医院的资料均需要加盖医院有效印章。20医保政策问答五：什么是医疗费用的“三个合理”？“三个合理”指合理检查、合理用药、合理施治。检查“三个合理”的就医原则，有利于患者得到科学的治疗，减少医疗资源浪费，提高医保基金使用效益，减轻患者个人负担。六：什么是转诊转院？转诊转院就是受首诊医院医疗条件限制而转往高级别的医院治疗。广义转诊转院则包括双向转诊，即经二级以上大医院确诊后的慢性病治疗和手术后患者转回社区医院康复治疗，这类转诊不需要办理医保转诊手续。21医保政策问答七：什么是异地安置？异地安置指参保人员因学习、工作、生活等原因需要较长时间居住外地。具体有一下4种情况：1 在外地定居已取得当地户籍或在当地拥有产权住房证明；2 投靠外地定居的配偶或子女，且申请人本人已取得居住证的；3 无子女或子女均在境外或者港澳台地区定居，由其亲属赡养照顾，但亲属在外地定居，拥有当地的户籍或产权住房，且申请人本人已取得居住证；4 异地工作、就学、居住、培训、进修联系时间一年以上，且申请人本人取得居住证。22医保政策问答八：复合条件的参保人员如何办理异地安置登记？一般参保人员由用人单位派人到市医保处办理异地安置手续，灵活就业人员有本人或代办人办理。办理异地安置需要提供参保身份信息等相关的证明材料，选择1-2家居住地县级以上公立医保定点医院作为异地定点就诊医院。其中异地安置在长沙或省内其他可实行异地联网结算城市的，其所选医院必须是具备异地联网结算条件的医院。23医保政策问答九：异地安置人员在异地看病住院有哪些规定？异地安置人员在异地安置定点医院住院治疗的，需要住院72小时内向市内医保处申报备案，并将书面申请报告、住院证明和身份证复印件传真至市医保处，如果在已开通联网结算医院住院的，市医保处工作人员按其传真资料直接开通联网结算住院信息。异地安置人员在异地安置定点医院住院治疗，因医疗及时条件限制尚不能治疗的，由最高级别的异地安置定点医院开具转诊证明才能逐级转诊转院，转院后将转院证明、住院证明向市医保处申报备案，出院后方可向市医保处申请报账。24医保政策问答十：什么是医保基金的“起付线”和“封顶线”？住院医疗费用必须要达到一定标准后才进入统筹基金支付范围，称为起付标准或“起付线”。“起付线”内的医疗费用全部由个人负担。目前，统筹基金的起付标准为：年度内首次住院的，三级医院1500元，二级医院800元，一级医院400元，一年内两次（含两次）以上住院的起付标准安50%计算。统筹基金在一个年度内支付单个患者的医疗费用有一个最高支付限额规定，又称“封顶线”。目前我市基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。25医保政策问答十一：住院医疗费用的报销比例是多少？参保职工因病住院，在医保“三个目录”范围内的医疗费用，先由患者支付起付线费用内的费用，起付线以上，封顶线一下的费用，统筹基金分两段按比例报销，具体标准如下：一级医院一级医院二级医院二级医院三级医院三级医院起付线起付线40040080080015001500起付线以上至起付线以上至一万元以内一万元以内87%87%85%85%83%83%一万元以上至一万元以上至1010万元以内万元以内96%96%94%94%92%92%26医保政策问答十二：什么是医保的“三个目录”？基本医疗保险“三个目录”，指基本医疗保险药品目录，基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险服务设施支付标准。具体由国家或省有关部门制定。参保人住院期间，在“三个目录”范围外的检查、治疗及药品费用，医保统筹基金不予支付。27医保政策问答十三：药品目录中的“甲类药品”和“乙类药品”是什么含义？品目剥中的药品分为甲类药品和乙类药品两种。“甲类药品是全国统一的、基本医疗保险应当提供的药品，由国家统一规定，其费用全额纳人统筹基金支付范围，各地不得调整。其特点是疗效肯定、毒副作用小、使用面广、价格合理。“乙类药品是按规定比例，部分纳人统筹基金支付范围的药品，一般疗效肯定，毒副作用小，使用相对广泛，价格相对较高，供医疗机构和患者选择性使用。它由国家统一规定，各省自治区、直辖市根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯等确定个人自负比例28医保政策问答十四：什么是基本医疗保险诊疗范围项目？基本医疗保险诊疗项目包括各种医疗技术劳务务项目和采用仪器、设备与医用材料进行的检诊断和治疗项目，它必须是临床诊疗必需、安，有效、费用合理，并且省物价部门规定了收收费标准的诊疗项目；基本医疗保险诊疗项目范围由全省统一规定。29医保政策问答十五：哪些诊疗项目不属于统筹基金支付范围？(1)服务项目类1：挂号费、院外会诊费、计算机远程会诊费病历工本费等；2：出诊费、检查治疗加急费、名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。（2）非疾病治疗项目类:1：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；2各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；3：各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费以及出出国、工作、探亲、进修、讲学期间所发生的医疗药品费用；30医保政策问答4：各种预防、保健性的诊疗项目；5：各种医疗鉴定、医咛咨询费用。（3）诊疗设备及医用材料类应用正电子发射断层扫描装置(PET)、眼科准分子激光治疗仪PRK、人体信息诊断仪、三维超声、细胞刀等新开展的大型医疗设备进行检查、治疗费用（有规定的按规定执行）；2：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具:3：各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；:4：物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料31医保政策问答十六：患者住院期间能否到外医院作某些项目的检查？受住院医院条件现实，病人需要到其他医院完成某些项目的检查的，费用由患者自负，不计入本次住院费用。32医保政策问答十七：什么是医疗服务设施？统筹基金支付的标准是多少？医疗服务设施是指病人在接受诊断、治疗和护理过程中由医疗机构提供的基本生活服务设施，主要是病房及其配套设施。纳人统筹基金支付范围的医疗服务设施包括住院床位费及急诊抢救床位费。住院床位费按普通三人间的标准支付，并适时调整。目前，我市基本医疗保险住院床位费的最高支付标准是：级医院30元/日，二级医院25元/日，一级医院15元/日，实际收费低于上述标准的按实支付。33医保政策问答十八：什么是生育保险？生育保险是国家通过立法，在怀孕和分娩的女职工暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务并对生育的女职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。34医保政策问答十九：生育分娩医疗费用如何支付？在生育保险政策范围内的住院分娩费用，包括必须的手术费、诊疗费、检查化验费、药品费、护理费、材料费、床位费等，实行按生育保险定点医院等级定额包干（遇特殊情况的高额费用，由医院申报相关资料经医保经办机构审核确认后，可适当增加费用），其中床位费按基本医疗保险规定的标准支付。婴儿诊治费、超标准的服务设施费、产妇本人要求的无痛分娩、镇痛泵等特殊医疗费用，不属于生育保险支付范围，由产妇自负。无适应症剖宫产及本人要求剖宫产手术的，则按平产分娩限额医疗费支付。生育分娩及在产假期间并发其它疾病的治疗费用，由生育保险基金支付。产假期满后发生的医疗费用，适用基本医疗保险的有关规定。35医保政策问答二十：产前检查、围产期保胎、无适应症剖宫产等费如何支付？产前检查费，生育保险按限额标准支付：单胎为300元/人次，多胎为400元/人次围产期保胎及并发症治疗（妊娠5个月以上需围产期保胎的，可以住院保胎一次），生育保险限额支付1800元/人无适应症剖宫产的住院医疗费，生育保险支付标准为：一、二类收费医院为2000元/人次，三类收费医院为1700元/人次36医保政策问答二十一：计划生育手术费用如何支付？计划生育手术费用，生育保险实行限额支付，并适时调整。目前的支付标准为：上环、取环100元/人次；早孕流产门诊400元/人次，需任院的，一、二类收费医院为850元/人次、三类收费医院为650元/人次；中孕引产住院的，一、二类收费医院为1350元/人次，三类收费医院1100元/人次；输卵管结扎术，在一、二类收医院住院的，生育保险支付标准为1100元/次，三类收费医院为850元/人次.37医保政策问答二十二：什么是一次性生育补助金？职工的配偶生育第一胎，其配偶无工作单位，生育保险按上年度人均生育医疗费用50的标准支付一次性生育补助金。目前标准为1200兀。38医保政策问答二十二：生育医疗费用如何申报？(1)需提供的申报资料：经参保单位签署意见并加盖公章的娄底市城镇职工生育保险医疗服务项目申请表一份，医保诊疗手册，生育证、结婚证、夫妻双方身份证等原件及复印件。只申请计划生育手术医疗服务项目的，免提供生育证。转外地医院分娩的另交已审批的转诊转院报告、诊断证明、医疗费用汇总清单、发票。39医保政策问答（2）资格审核与就医程序：申请人在所选定的市内生育保险定点医院住院分娩的，在怀孕预产期前或在临产人院时，持申报资料到医院医保办（科）或医院医保窗口办理审核认定手续。然后凭医院医保办审核并签字盖章的娄底市城镇职工生育保险医疗服务项目申请表、社保卡等办理人院手续。急诊人院的，应在住院48小时内按规定申报补办。分娩医疗费用在医院差额结算。申请计划生育门诊或住院手术的医疗服务项目，同样按以上规定办理申报审核手续。异地住院分娩或计划生育门诊手术的，参保人需到大厅医审窗口申领申请表备案，分娩后持申报资料到医保经办机构服务大厅申报结算。40医保政策问答二十三：新生婴儿享有居民医保待遇吗？父母都参加了基本医疗保险的新生婴儿，在出生后28天内，有监护人凭户口到户籍所在地办理参保缴费手续后，自出生之日起享受居民医保待遇。二十四：城乡居民医疗保险的生育医疗费用怎么补偿？目前城乡居民医疗保险生育医疗费用的补偿标准为：平产900元，剖宫产1500元。41医保政策问答二十五：我市城乡居民医保整合后归哪个部门管理？娄底经济开发区的城乡居民医保由何处办理？我市城乡居民医保整合后归人力资源和社会保障部门管理，娄底经济开发区的城乡居民医保整合后归市医疗生育保险管理处管理、经办。市医疗生育保险管理处在经开区设有服务中心，服务窗口设在原新农合服务窗口，地址不变，即娄星区新星北路577号开发区管委会侧面办事大厅，服务电话为：0738-8625608.42谢谢谢谢！43