DN糖尿病肾病中西医结合诊治进展ppt课件.ppt

糖尿病肾病中西医结合糖尿病肾病中西医结合诊治进展诊治进展江苏省中医院内分泌科余江毅糖尿病糖尿病肾病的患病率和病的患病率和发病率病率糖尿病糖尿病肾病的分期、病的分期、发病机制病机制糖尿病糖尿病肾病的中医病的中医论述述 糖尿病糖尿病肾病的中西医病的中西医结合防治合防治主 要 内 容糖尿病肾病患病率和发病率糖尿病肾病患病率和发病率T T1 1DMDM T T2 2DMDM微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率蛋白尿患病率累计蛋白尿发病率累计蛋白尿发病率 诊断后病程（年）诊断后病程（年）3 3 5 5 10 10 15 15 2020 25 2510-25%10-25%0.5-3%/0.5-3%/年年15-20%15-20%-3.0%3.0%5.2%5.2%8.6%8.6%28.0%28.0%46.0%46.0%15-25%15-25%1-2%/1-2%/年年10-25%10-25%3.0%3.0%-6.0%6.0%10.0%10.0%28.0%28.0%56.0%56.0%糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（蛋白尿患病率（%）Type 2Type 1Ritz E,et al.NEJM 1999,341:1127糖尿病病程与蛋白尿患病率糖尿病病程与蛋白尿患病率Type 2Type 1蛋白尿病程（年）蛋白尿病程（年）肾衰患病率（肾衰患病率（%）Ritz E,et al.NEJM 1999,341:1127蛋白尿病程与肾衰患病率蛋白尿病程与肾衰患病率糖尿病糖尿病肾病的患病率和病的患病率和发病率病率糖尿病糖尿病肾病的分期、病的分期、发病机制病机制糖尿病糖尿病肾病的中医病的中医论述述 糖尿病糖尿病肾病的中西医病的中西医结合防治合防治主 要 内 容1型糖尿病肾病分期及定义(mogensen,1984)分期分期定定义义时间过程时间过程期期肾小球高小球高滤过和和肾脏肥大肥大 诊断糖尿病断糖尿病时即存在即存在期期正常白蛋白尿期，但出正常白蛋白尿期，但出现肾小球小球糖尿病几年后出糖尿病几年后出现结构改构改变(基底膜增厚，系膜区增基底膜增厚，系膜区增宽)可持可持续数十年数十年期微量白蛋白尿期期微量白蛋白尿期7年后年后期期临床糖尿病床糖尿病肾病期病期 1518年后年后期期肾功能衰竭期功能衰竭期25年后年后2型糖尿病肾病的分期早早期：期：肾小球小球滤过率增加率增加40%，肾单位肥大位肥大肾脏体体积增大和出增大和出现微量白蛋白尿微量白蛋白尿临床期：床期：UAE持持续 20g/min，常，常规尿蛋白定量尿蛋白定量 0.5 g/24h 肾功能功能进行性下降，高血行性下降，高血压，水，水肿晚晚期：氮期：氮质血症期、水血症期、水肿及高血及高血压加重加重GFR以平均每月以平均每月1ml/min的速度下降的速度下降糖尿病肾病的自然病程（1）未做特殊干未做特殊干预治治疗的的T1DM：微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAU）的）的发生率：生率：80%MAU进展至展至临床期床期肾病：病：1020%临床期床期肾病病GFR下降率：下降率：220ml/min/y临床期床期肾病病进展至展至ESRD10年：年：50%；15年：年：75%糖尿病肾病的自然病程（2）T2DMv诊断断时MAU和和临床期床期肾病病较高高实际病程已有多年病程已有多年MAU的原因不的原因不单一（非一（非DM性）性）v无特殊干无特殊干预治治疗MAU进展至展至临床期床期肾病：病：20年内年内2040%临床期床期肾病病进展至展至ESRD：20%GFR的下降速度与的下降速度与T1DM相似相似v老年老年T2DM患患CHD多多CHD治治疗改改进寿命延寿命延长ESRD糖尿病肾病病理改变()肾小球改小球改变基底膜增厚基底膜增厚(肾小球基底膜、小球基底膜、肾小管基底膜小管基底膜)肾小球硬化小球硬化结节性硬化性硬化(Kimmelstie-Wilsons结节)弥漫性硬化弥漫性硬化渗出性病渗出性病变(渗入性病渗入性病变、纤维素素样帽状沉帽状沉积)包曼氏囊滴状改包曼氏囊滴状改变糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变（）肾小球外的改小球外的改变 动脉小脉小动脉硬化脉硬化（尤其是（尤其是肾脏中透明中透明样变-小小动脉硬化）脉硬化）间质肾小管小管损伤(肾小管萎小管萎缩,间质纤维化）化）肾乳乳头坏死坏死易感易感肾盂盂肾炎炎糖尿病肾病发病机制糖尿病糖尿病 高血高血糖糖IGF-1、NOAGEs肾小球小球细胞代胞代谢异常异常肾小球血流小球血流动力学异常力学异常入球小入球小动脉脉扩张出球小出球小动脉收脉收缩肾小球高小球高压GBM电荷失衡荷失衡PKC活化活化多多羟基化合基化合物代物代谢细胞凋胞凋亡亡TGF-、Ang、ROS肾小球硬化小球硬化基因多基因多态性性糖尿病糖尿病肾病的患病率和病的患病率和发病率病率糖尿病糖尿病肾病的分期、病的分期、发病机制病机制糖尿病糖尿病肾病的中医病的中医论述述 糖尿病糖尿病肾病的中西医病的中西医结合防治合防治主 要 内 容糖尿病糖尿病肾病的中医病的中医论述述病因病因认识 病机特点病机特点 辨辨证分型分型治治则治法治法 病因病因认识先天禀先天禀赋不足不足 遗传易感性易感性“五五脏皆柔弱者，善病消皆柔弱者，善病消瘅”久病久病及及肾 肾消消将息失宜将息失宜饮食失食失节、情志失、情志失调、劳欲欲过度、感受外邪度、感受外邪 病机特点病机特点消渴病消渴病总体体规律：阴虚律：阴虚气阴两虚气阴两虚阴阳两虚阴阳两虚气阴两虚是气阴两虚是贯穿全病程的根本病机穿全病程的根本病机肾消糖尿病消糖尿病肾病病本虚本虚标实：肾虚瘀虚瘀热是主要病因病机是主要病因病机瘀瘀浊内阻内阻 瘀血、湿瘀血、湿热、湿、湿浊、痰、痰饮 (病理病理产物物)辨辨证分型分型早期：早期：正虚：正虚：肝肝肾阴虚、肺阴虚、肺肾阴虚、阴阳气虚、脾阴虚、阴阳气虚、脾肾阳虚阳虚邪邪实：瘀血瘀血证、气郁、气郁证、结热证、燥、燥热证、湿、湿热证、热毒毒证 中期：中期：正虚：正虚：气血阴虚、气血阳虚、阴阳气虚、肺气血阴虚、气血阳虚、阴阳气虚、肺肾气虚、心气虚、心肾气虚气虚邪邪实：除早期六种除早期六种证型外，型外，还有痰有痰饮证、虚、虚风内内动证、浊毒毒伤血血证晚期：晚期：除与中期相同外，除与中期相同外，还有有浊毒毒伤神神证、浊毒毒伤心心证等等 治治则治法治法标本兼本兼顾，扶正祛邪，扶正祛邪急者先治，急者先治，缓者兼治者兼治 基本治基本治则：益：益气气养养阴阴,清清利活血利活血 糖尿病糖尿病肾病的患病率和病的患病率和发病率病率糖尿病糖尿病肾病的分期、病的分期、发病机制病机制糖尿病糖尿病肾病的中医病的中医论述述 糖尿病糖尿病肾病的中西医病的中西医结合防治合防治主 要 内 容促进肾脏病慢性进展的危险因素促进肾脏病慢性进展的危险因素（1）高血压）高血压（2）蛋白尿）蛋白尿（3）肾脏局部）肾脏局部RAS激活激活（4）高血糖）高血糖（5）高蛋白饮食）高蛋白饮食（6）液体摄入过多）液体摄入过多（7）高脂血症）高脂血症（8）吸烟）吸烟（9 9）高同型半胱氨酸血症）高同型半胱氨酸血症（1010）高胰岛素血症）高胰岛素血症（1111）高磷血症）高磷血症（1212）贫血）贫血（1313）醛固酮增多）醛固酮增多（1414）低钾）低钾（1515）高凝状态）高凝状态（1616）男性）男性发病机制病机制治治疗人人类的的疗效效高血糖高血糖高血高血压肾小球高小球高滤过脂脂质/胆固醇胆固醇AGEs氧化氧化应激激蛋白激蛋白激酶CTGF 醛糖糖还原原酶/山梨醇山梨醇GH/IGF-1严格控制血糖格控制血糖降降压药ACEIARB低蛋白低蛋白饮食食降脂降脂药氨基胍氨基胍抗氧化抗氧化剂（如（如VitE）PKC抑制抑制剂TGF 抗体？抗体？PKC抑制抑制剂醛糖糖还原原酶抑制抑制剂（如（如Tolrestat）无明确治无明确治疗已已证明明已已证明明已已证明明已已证明明?重要的重要的辅助治助治疗正在正在试验正在正在试验?有疑有疑问不清楚不清楚糖尿病糖尿病肾病的防治病的防治糖尿病肾病的降血糖治疗糖尿病肾病的降血糖治疗Kumamoto Study：非肥胖：非肥胖T2DM胰胰岛素素强化化组肾病病70%DCCT：胰：胰岛素素强化治化治疗能有效地延能有效地延缓T1D的的发生和生和进展展微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（40mg/日）日）60%临床蛋白尿（床蛋白尿（300mg/日）日）54%UKPDS：强化化组微量白蛋白尿微量白蛋白尿33%血清肌血清肌酐增加增加1倍倍74%糖尿病糖尿病肾病病GFR改改变的的队列相关系数列相关系数rP值HbA1c舒舒张压尿白蛋白排出量尿白蛋白排出量基基线GFR胰胰岛素素剂量量收收缩压甘油三甘油三酯胆固醇胆固醇-0.385-0.29-0.276-0.239-0.21-0.17-0.16-0.08140mmHg肾功能以每年功能以每年6%的速度下降的速度下降SBP140mmHg肾功能下降速度功能下降速度为每年每年13.5%SBP140mmHg肾功能下降速度功能下降速度为每年每年1%糖尿病患者理想的血糖尿病患者理想的血压水平水平为120/80mmHg合并神合并神经病病变和大血管病和大血管病变者血者血压可控制在可控制在130/80mmHg降降压治治疗Ang II Ang II 导致肾脏纤维化导致肾脏纤维化生长因子生长因子:TGF,PDGF,CTGF细胞因子细胞因子:IL-6,TNFa化学因子化学因子:MCP-1,RANTES,OPN其他其他:PA1,MetalloproteinasesECM生成生成 降解降解ECM 聚积聚积Proteinuria细胞增殖细胞增殖炎症炎症炎症细胞激活和募集炎症细胞激活和募集Ang Il趋化作用趋化作用炎症细胞化学因子化学因子-MCP-1,RANTES粘附分子粘附分子-VCAM-1细胞因子细胞因子,生长因子生长因子肾脏纤维化Hypertension 2001;38:635-8.肾脏细胞肾脏细胞(系膜系膜,小管上皮，小管上皮，间质成纤维间质成纤维)如何合理使用如何合理使用RAS阻断剂阻断剂尽早使用尽早使用足量使用足量使用联合使用合使用长期使用期使用-高血高血压早期、微量白蛋白尿、糖尿病早期早期、微量白蛋白尿、糖尿病早期-逐逐渐探索最佳探索最佳剂量，注意量效关系量，注意量效关系-ACEI+ARB，ACEI+利尿利尿剂，ARB+利尿利尿剂，ACEI/ARB+CCB-只要有高血只要有高血压和和/或蛋白尿，患者没有禁忌或蛋白尿，患者没有禁忌症，就症，就应坚持持长期使用期使用ACEI和ARB可能出现的副作用干咳（干咳（ACE底物底物缓激激肽）高血高血钾神神经性水性水肿（ACE底物底物P物物质）降低降低肾小球小球滤过率，率，肾小球血小球血浆流量，流量，加重加重肾衰衰皮肤出皮肤出现红斑或味斑或味觉异常异常粒粒细胞减少胞减少体位性低血体位性低血压糖尿病肾病的治疗分期分期评价价处理理正常白蛋白尿正常白蛋白尿每年复每年复查微量白蛋白尿微量白蛋白尿控制血糖（控制血糖（HbAlc7%）/正常血正常血压评价心血管危价心血管危险因子因子持持续微量白蛋微量白蛋密切密切监测血脂、血血脂、血压和和加用加用ACEI、ARB白尿白尿/正常血正常血压尿白蛋白排泄，控制血糖尿白蛋白排泄，控制血糖持持续微量白蛋白微量白蛋白随随访尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄摸索摸索ACEI、ARB最佳最佳剂量，把量，把尿尿/持持续高血高血压肌肌酐清除率、血清除率、血压血血压控制在控制在 130/85 mmHg，考考虑加用利尿加用利尿剂或低或低盐饮食，食，加另一种抗高血加另一种抗高血压药蛋白尿蛋白尿监测尿蛋白、血尿蛋白、血压、血脂、血脂进一步控制血一步控制血压，目，目标值肌肌酐清除率清除率125/75 mmHg，可加用降脂，可加用降脂药，低蛋白，低蛋白饮食食肾小球小球滤过率率准准备透析或移植透析或移植低蛋白低蛋白饮食（食（0.8g/kg.d）;GFR（GFR）降低）降低在在1012ml/min时开始透析开始透析（相当于（相当于Ccr6mg/dl）糖尿病糖尿病肾病的干病的干预治治疗控制血糖控制血糖控制血控制血压低蛋白低蛋白饮食食RAS抑制抑制剂药物的物的应用用（ARB/ACEI）降脂降脂药物物醛糖糖还原原酶抑制抑制药物的物的应用用AGES(Aminoguanidine)中医中中医中药玉葵清玉葵清治疗糖尿病肾病入选入选/排除标准排除标准入入选标准准2-DM年年龄 3170 岁蛋白尿蛋白尿 UAE 200g/min血肌血肌酐 3.0 mg/dL血血压 180/12%观察方法1v前瞻性、随机、前瞻性、随机、对照照v治治疗方法方法常常规疗法法血糖控制的目血糖控制的目标水平及水平及药物物选择FBG7.0mmol/L，PBG10mmol/L SU；SUPZIINSINS血血压控制目控制目标水平及水平及药物物选择BP140/90mmHgRASI；RASICCB观察方法2治治疗组：玉葵清玉葵清+常常规疗法法 对照照组：单纯常常规疗法法随随访时间：6月月入入选者选者基线特征基线特征年龄年龄(Y)男男,%女女,%SBP(mmHg)DBP(mmHg)BMI(kg/m2)Scr(1.33mg/dl)玉葵清玉葵清+常常规治治疗(n=32)61 64 36 15684 26 10(例)单纯常常规治治疗(n=31)61 6535 155 84 26 10(例)蛋白尿自基蛋白尿自基线的的变化化值以晨尿的尿白蛋白以晨尿的尿白蛋白:肌肌酐比率比率计算算06121824 W中位数变化中位数变化%-60-40-2002040p 0.01RH总体下降总体下降37%R(常规治疗常规治疗)H(+常规治疗常规治疗)尿尿N-乙乙酰-氨基葡萄糖苷氨基葡萄糖苷酶（NAG）变化化治疗组治疗组对照组对照组0255075100U/L26.962.1P 0.01下降下降56.7%尿尿2-MG变化化3626310100200300400500600700治疗组治疗组对照组对照组ng/LP 0.01下降下降46.2%血脂血脂变化化2.1120160050100150200250300350TCTCTGTGHDLHDL治疗组治疗组对照组对照组mg/LP 0.05血血SOD的的变化化治疗组治疗组对照组对照组0255075100mu/ml62.251.8P 0.05上升上升20.1%血血LPO的的变化化治疗组治疗组对照组对照组02.55.07.510nmmol/L6.18.7P 0.01下降下降29.9%结论玉葵清玉葵清可可显著减少著减少DN蛋白尿蛋白尿显著减著减轻肾小管小管间质病病变：尿：尿NAG、2-MG明明显下降下降显著地改善反著地改善反应性氧代性氧代谢：SOD、LPO 改善脂代改善脂代谢：TG 中药治疗DN的可能机理 1改善代改善代谢状状态降低血糖、血脂降低血糖、血脂抑制非抑制非酶糖基化作用糖基化作用抑制抑制醛糖糖还原原酶，减，减轻多元醇途径多元醇途径对肾组织的的损害害抑制抑制肾脏高代高代谢状状态，减，减轻肾小球高灌注、小球高灌注、高高滤过状状态 中药治疗DN的可能机理 2改善微循改善微循环、血流、血流动力学、血液流力学、血液流变学，抑学，抑制血小板粘附和聚集制血小板粘附和聚集清除或抑制机体中氧自由基及其衍生物清除或抑制机体中氧自由基及其衍生物对机机体的体的损害害减减轻或抑制或抑制细胞因子、生胞因子、生长因子引起的因子引起的细胞胞外基外基质增生、增生、细胞肥大、胞肥大、肾小管小管-间质损伤黄酮类化合物黄酮类化合物：清除氧自由基、抑制清除氧自由基、抑制醛糖糖还原原酶、改善血液流、改善血液流变学、改善微循学、改善微循环降低蛋降低蛋白尿，白尿，改善改善肾功能功能如葛根、葛根、黄蜀葵花黄蜀葵花、桑叶等、桑叶等多糖类化合物：多糖类化合物：免疫免疫调节作用 如人参、薏苡仁、茯苓、葛根、知母、桑白皮、紫人参、薏苡仁、茯苓、葛根、知母、桑白皮、紫草草等 蒽昆类化合物：类化合物：抑制高代抑制高代谢、抑制、抑制细胞因子、胞因子、生生长因子（因子（IGF-1、TGF-、血管内皮、血管内皮细胞生胞生长因子因子VEGF）引起的）引起的细胞外基胞外基质增生增生黄酮类化合物结构OHOHO中医药治疗优势几千年几千年积累了丰富的累了丰富的经验有有“治未病治未病”的治的治则作指作指导，常兼，常兼顾“扶扶正正”与与“祛邪祛邪”两方面两方面辨辨证诊治着眼于治着眼于“整体整体调节”多靶点作用多靶点作用毒副作用小毒副作用小