多发性骨髓瘤早期诊断和治疗讲诉ppt课件.ppt

多发性骨髓瘤早期诊断和治疗多发性骨髓瘤早期诊断和治疗多发性骨髓瘤早期诊断和治疗多发性骨髓瘤早期诊断和治疗血液科血液科血液科血液科 靖彧靖彧靖彧靖彧 副主任医师副主任医师副主任医师副主任医师2009-2-182009-2-182009-2-182009-2-18 天使工程血液天使工程血液天使工程血液天使工程血液系统肿瘤专科系统肿瘤专科系统肿瘤专科系统肿瘤专科学习班学习班学习班学习班目目目目 录录录录多发性骨髓瘤流行病学多发性骨髓瘤流行病学多发性骨髓瘤流行病学多发性骨髓瘤流行病学多发性骨髓瘤的发生多发性骨髓瘤的发生多发性骨髓瘤的发生多发性骨髓瘤的发生多发性骨髓瘤的临床表现多发性骨髓瘤的临床表现多发性骨髓瘤的临床表现多发性骨髓瘤的临床表现多发性骨髓瘤的实验室检查多发性骨髓瘤的实验室检查多发性骨髓瘤的实验室检查多发性骨髓瘤的实验室检查多发性骨髓瘤的诊断和分型多发性骨髓瘤的诊断和分型多发性骨髓瘤的诊断和分型多发性骨髓瘤的诊断和分型多发性骨髓瘤的分期与预后多发性骨髓瘤的分期与预后多发性骨髓瘤的分期与预后多发性骨髓瘤的分期与预后多发性骨髓瘤的治疗和疗效评价多发性骨髓瘤的治疗和疗效评价多发性骨髓瘤的治疗和疗效评价多发性骨髓瘤的治疗和疗效评价多发性骨髓瘤的治疗效果多发性骨髓瘤的治疗效果多发性骨髓瘤的治疗效果多发性骨髓瘤的治疗效果一个真实的病例一个真实的病例一个真实的病例一个真实的病例-1850-1850-1850-1850年年年年M M M M蛋白蛋白蛋白蛋白1873187318731873年年年年MMMMMMMM的正式命名的正式命名的正式命名的正式命名 多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（MMMMMMMM）是一种克隆增殖性浆）是一种克隆增殖性浆）是一种克隆增殖性浆）是一种克隆增殖性浆 细胞病，由于治疗效果差，迄今仍被视为细胞病，由于治疗效果差，迄今仍被视为细胞病，由于治疗效果差，迄今仍被视为细胞病，由于治疗效果差，迄今仍被视为 不可治愈的疾病。不可治愈的疾病。不可治愈的疾病。不可治愈的疾病。一、流行病学一、流行病学一、流行病学一、流行病学来自美国的统计报告来自美国的统计报告来自美国的统计报告来自美国的统计报告19991999年美国东部血液肿瘤新发病例年美国东部血液肿瘤新发病例多发性骨髓瘤发病概况多发性骨髓瘤发病概况多发性骨髓瘤发病概况多发性骨髓瘤发病概况约占所有恶性肿瘤的约占所有恶性肿瘤的约占所有恶性肿瘤的约占所有恶性肿瘤的1%1%1%1%，血液系统恶性肿瘤的，血液系统恶性肿瘤的，血液系统恶性肿瘤的，血液系统恶性肿瘤的10%10%10%10%（列第二位）（列第二位）（列第二位）（列第二位）中位诊断年龄中位诊断年龄中位诊断年龄中位诊断年龄62626262岁，岁，岁，岁，85%85%85%85%在在在在5 5 5 50 0 0 0岁以后发病岁以后发病岁以后发病岁以后发病男性患者多于女性男性患者多于女性男性患者多于女性男性患者多于女性(23:1)(23:1)(23:1)(23:1)发病率逐年增加发病率逐年增加发病率逐年增加发病率逐年增加黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低国家地区国家地区年发病率（每年发病率（每1010万）万）中国中国1 1美国（非裔）美国（非裔）（白种人）（白种人）男：男：10.2 10.2 女：女：6.76.7男：男：4.7 4.7 女：女：3.23.2欧盟欧盟5.725.72 1 1 1 1、发病率增多、发病率增多、发病率增多、发病率增多 MM MM MM MM 发病年龄高峰为发病年龄高峰为发病年龄高峰为发病年龄高峰为60-8060-8060-8060-80岁，岁，岁，岁，40404015%15%15%15%n n浆细胞形态改变特别是核的异常浆细胞形态改变特别是核的异常浆细胞形态改变特别是核的异常浆细胞形态改变特别是核的异常血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳1111AlbAlbAlbAlb2222 Alb 1 2 Alb 1 2 Alb 1 2 Alb 1 2 +-加样加样加样加样Alb 1 2 Alb 1 2 Alb 1 2 Alb 1 2 M M M M 蛋白峰蛋白峰蛋白峰蛋白峰正常蛋白电泳正常蛋白电泳异常蛋白电泳异常蛋白电泳血尿血尿血尿血尿M M M M蛋白检查蛋白检查蛋白检查蛋白检查尿尿尿尿 液液液液 检检检检 查查查查尿常规：蛋白尿尿常规：蛋白尿尿常规：蛋白尿尿常规：蛋白尿尿本尿本尿本尿本-周（周（周（周（Bence-JonesBence-JonesBence-JonesBence-Jones）蛋白试验）蛋白试验）蛋白试验）蛋白试验5060506050605060901009010090100901005060506050605060室温室温室温室温其他实验室检查其他实验室检查其他实验室检查其他实验室检查F血清生化检查：血清生化检查：血清钙：明确有无高钙血症血清钙：明确有无高钙血症血清钙：明确有无高钙血症血清钙：明确有无高钙血症白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白血清血清血清血清BUNBUNBUNBUN（血尿素氮）和血清肌酐血尿素氮）和血清肌酐血尿素氮）和血清肌酐血尿素氮）和血清肌酐 评价肾功能评价肾功能评价肾功能评价肾功能F乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 (LDH)(LDH)F C C反应蛋白反应蛋白F2 2微球蛋白微球蛋白 (2M)2M)骨骼检查骨骼检查骨骼检查骨骼检查五、诊断和分型五、诊断和分型五、诊断和分型五、诊断和分型2009-2-182009-2-182009-2-182009-2-18 天使工程血液天使工程血液天使工程血液天使工程血液系统肿瘤专科系统肿瘤专科系统肿瘤专科系统肿瘤专科学习班学习班学习班学习班主要诊断依据主要诊断依据主要诊断依据主要诊断依据1.1.1.1.骨骨骨骨髓髓髓髓中中中中浆浆浆浆细细细细胞胞胞胞明明明明显显显显增增增增多多多多(15%)(15%)(15%)(15%)，特特特特别别别别有有有有异异异异常常常常浆浆浆浆细细细细胞胞胞胞出出出出现现现现或或或或组组组组织织织织活检证实为浆细胞瘤；活检证实为浆细胞瘤；活检证实为浆细胞瘤；活检证实为浆细胞瘤；2.2.2.2.血血血血清清清清或或或或尿尿尿尿中中中中出出出出现现现现M M M M蛋蛋蛋蛋白白白白；IgGIgGIgGIgG35g/L35g/L35g/L35g/L；IGAIGAIGAIGA20g20g20g20gL L L L；IGDIGDIGDIGD2.0/L2.0/L2.0/L2.0/L；IgEIgEIgEIgE2.0g/L2.0g/L2.0g/L2.0g/L；IgMIgMIgMIgM15g/L15g/L15g/L15g/L或或或或尿尿尿尿中中中中出出出出现现现现单单单单克克克克隆隆隆隆免免免免疫疫疫疫球球球球蛋蛋蛋蛋白轻链，轻链排出白轻链，轻链排出白轻链，轻链排出白轻链，轻链排出lg/24lg/24lg/24lg/24小时。小时。小时。小时。3.3.3.3.溶溶溶溶骨骨骨骨性性性性病病病病变变变变或或或或广广广广泛泛泛泛性性性性骨骨骨骨质质质质疏疏疏疏松松松松。(必必必必须须须须除除除除外外外外骨骨骨骨转转转转移移移移癌癌癌癌、结结结结缔缔缔缔组组组组织病、慢性感染或淋巴瘤。织病、慢性感染或淋巴瘤。织病、慢性感染或淋巴瘤。织病、慢性感染或淋巴瘤。)主要标准组织学活检证实浆细胞瘤骨髓浆细胞增多30%过量M蛋白存在IgG3.5g/dL（血清）IgA2g/dL（血清）轻链(本周氏蛋白)1g/24小时次要标准骨髓浆细胞增多1029%M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定溶骨性病变血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症)IgM50mg/dLIgA100mg/dLIgG 3%70 3%70 3%70 3%70岁以上人群有单克隆蛋白岁以上人群有单克隆蛋白岁以上人群有单克隆蛋白岁以上人群有单克隆蛋白表达表达表达表达 出现出现出现出现M M M M蛋白但低于骨髓瘤水平蛋白但低于骨髓瘤水平蛋白但低于骨髓瘤水平蛋白但低于骨髓瘤水平 骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多 10%10%10%10%无溶骨性病变无溶骨性病变无溶骨性病变无溶骨性病变 无骨髓瘤相关症状无骨髓瘤相关症状无骨髓瘤相关症状无骨髓瘤相关症状冒烟型骨髓瘤冒烟型骨髓瘤冒烟型骨髓瘤冒烟型骨髓瘤:与与与与MGUSMGUSMGUSMGUS相似，除外相似，除外相似，除外相似，除外 M M M M蛋白达到骨髓瘤水平蛋白达到骨髓瘤水平蛋白达到骨髓瘤水平蛋白达到骨髓瘤水平 骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多 10-30%10-30%10-30%10-30%惰性骨髓瘤惰性骨髓瘤惰性骨髓瘤惰性骨髓瘤:与骨髓瘤相似，除外与骨髓瘤相似，除外与骨髓瘤相似，除外与骨髓瘤相似，除外 M M M M蛋白蛋白蛋白蛋白 lgG 7 g/dL lgA 5 g/dLlgG 7 g/dL lgA 5 g/dLlgG 7 g/dL lgA 5 g/dLlgG 7 g/dL lgA 5 g/dL 骨病变罕见（骨病变罕见（骨病变罕见（骨病变罕见（3 3 3 3 溶骨病变），无压缩骨折溶骨病变），无压缩骨折溶骨病变），无压缩骨折溶骨病变），无压缩骨折 HbHbHbHb、血钙及肌酐正常、血钙及肌酐正常、血钙及肌酐正常、血钙及肌酐正常 无感染无感染无感染无感染孤立性浆细胞瘤孤立性浆细胞瘤孤立性浆细胞瘤孤立性浆细胞瘤XXXX线、核磁共振（线、核磁共振（线、核磁共振（线、核磁共振（MRIMRIMRIMRI）检查呈现单个溶骨性肿瘤；）检查呈现单个溶骨性肿瘤；）检查呈现单个溶骨性肿瘤；）检查呈现单个溶骨性肿瘤；肿瘤组织活检证实为浆细胞瘤；肿瘤组织活检证实为浆细胞瘤；肿瘤组织活检证实为浆细胞瘤；肿瘤组织活检证实为浆细胞瘤；多部位骨髓穿刺为正常骨髓象；多部位骨髓穿刺为正常骨髓象；多部位骨髓穿刺为正常骨髓象；多部位骨髓穿刺为正常骨髓象；一般不伴有单克隆免疫球蛋白增多。一般不伴有单克隆免疫球蛋白增多。一般不伴有单克隆免疫球蛋白增多。一般不伴有单克隆免疫球蛋白增多。髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤原原原原发发发发于于于于骨骨骨骨髓髓髓髓和和和和骨骨骨骨骼骼骼骼之之之之外外外外的的的的浆浆浆浆细细细细胞胞胞胞瘤瘤瘤瘤，最最最最好好好好发发发发部部部部位位位位是是是是上上上上呼呼呼呼吸吸吸吸道，其次是淋巴结、甲状腺、皮肤道，其次是淋巴结、甲状腺、皮肤道，其次是淋巴结、甲状腺、皮肤道，其次是淋巴结、甲状腺、皮肤,胃和脑均少见。胃和脑均少见。胃和脑均少见。胃和脑均少见。六、分期和预后六、分期和预后六、分期和预后六、分期和预后2009-2-182009-2-182009-2-182009-2-18 天使工程血液天使工程血液天使工程血液天使工程血液系统肿瘤专科系统肿瘤专科系统肿瘤专科系统肿瘤专科学习班学习班学习班学习班分期系统分期系统分期系统分期系统根据四个因素对多发性骨髓瘤进行分期根据四个因素对多发性骨髓瘤进行分期根据四个因素对多发性骨髓瘤进行分期根据四个因素对多发性骨髓瘤进行分期 血清或尿中血清或尿中血清或尿中血清或尿中M M M M蛋白的数量蛋白的数量蛋白的数量蛋白的数量 血钙水平血钙水平血钙水平血钙水平 血红蛋白水平血红蛋白水平血红蛋白水平血红蛋白水平 溶骨性病变的数量溶骨性病变的数量溶骨性病变的数量溶骨性病变的数量低肿瘤负荷、肾功能正常（血肌酐小于低肿瘤负荷、肾功能正常（血肌酐小于低肿瘤负荷、肾功能正常（血肌酐小于低肿瘤负荷、肾功能正常（血肌酐小于2 2 2 2mg/dLmg/dLmg/dLmg/dL）的患者）的患者）的患者）的患者 中位生存期大约是中位生存期大约是中位生存期大约是中位生存期大约是5 5 5 5年年年年高肿瘤负荷、肾功能不全的患者高肿瘤负荷、肾功能不全的患者高肿瘤负荷、肾功能不全的患者高肿瘤负荷、肾功能不全的患者 中位生存期为中位生存期为中位生存期为中位生存期为15151515个月个月个月个月多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤DurieDurieDurieDurie和和和和SalmonSalmonSalmonSalmon分期系统分期系统分期系统分期系统 分期特征I期期低肿瘤负荷低肿瘤负荷(10g/dLM M蛋白合成率低蛋白合成率低IgG5g/dLIgA3g/dL尿尿或或轻链轻链1.21012个细胞个细胞/m2)符合下列至少任何一符合下列至少任何一项：血血红蛋白蛋白7g/dLIgA5g/dL尿尿或或轻链轻链12g/24小时小时血钙血钙12.0mg/dL溶骨性病变多于溶骨性病变多于3处处亚型型 A：肾功能正常（肌功能正常（肌酐2.0mg/dL）B：肾功能功能损害（肌害（肌酐 2.0mg/dL）ISS ISS分期系统（基于分期系统（基于1000010000例病例资料）例病例资料）INTERNATIONAL STAGING SYSTEM(ISS)INTERNATIONAL STAGING SYSTEM(ISS)2-2-微球蛋白微球蛋白 白蛋白白蛋白 中位生存期中位生存期I I期期 3.5 mg/L 3.5g/dL 3.5 mg/L 3.5g/dL 6262个月个月 IIII期期 介于介于I I期和期和 IIIIII期之间期之间 4444个月个月IIIIII期期 5.5 mg/L 5.5 mg/L 2929个月个月FISHFISH或或G G带技术检出带技术检出1313号染色体缺失或号染色体缺失或13q13q（del 13del 13）、）、t t（4;144;14）移位和）移位和p53p53缺失都与不良预后有关缺失都与不良预后有关诊断时分期5年生存率中位生存期I期期50%60个月个月II期期40%41个月个月III期期10-25%23个月个月患者生存期患者生存期患者生存期患者生存期 -依据分期依据分期依据分期依据分期预后因素预后因素预后因素预后因素检查检查检查检查预后良好预后良好预后良好预后良好 2 2 2 2微球蛋白微球蛋白微球蛋白微球蛋白(2M)2M)2M)2M)3 mg/mL3 mg/mL3 mg/mL3 mg/mL细胞遗传学因素细胞遗传学因素细胞遗传学因素细胞遗传学因素13131313号染色体正常号染色体正常号染色体正常号染色体正常C C C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)(CRP)(CRP)6 mg/mL 6 mg/mL 6 mg/mL 60606060岁岁岁岁:110-210:110-210:110-210:110-210 U/LU/LU/LU/L浆母细胞形态学浆母细胞形态学浆母细胞形态学浆母细胞形态学无无无无骨髓微血管密度骨髓微血管密度骨髓微血管密度骨髓微血管密度(MVD)MVD)MVD)MVD)6 6 6 6 个个个个/视野视野视野视野(400(400(400(400 x)x)x)x)浆细胞标记指数浆细胞标记指数浆细胞标记指数浆细胞标记指数(PCLI)(PCLI)(PCLI)(PCLI)1%1%1%10 (10 (10 (10 mg/L)mg/L)mg/L)mg/L)R R R R 肾功不全肾功不全肾功不全肾功不全(肌酐肌酐肌酐肌酐 2 2 2 2 mg/dL)mg/dL)mg/dL)mg/dL)A A A A 贫血贫血贫血贫血(Hb 10 g/dL)Hb 10 g/dL)Hb 10 g/dL)Hb 10 g/dL)B B B B 骨病变骨病变骨病变骨病变(溶骨性改变溶骨性改变溶骨性改变溶骨性改变 或或或或 骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松)中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少 神经损伤神经损伤神经损伤神经损伤多发性骨髓瘤治疗的目的多发性骨髓瘤治疗的目的多发性骨髓瘤治疗的目的多发性骨髓瘤治疗的目的治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的 针对疼痛的缓解及其他疾病症状针对疼痛的缓解及其他疾病症状针对疼痛的缓解及其他疾病症状针对疼痛的缓解及其他疾病症状 控制疾病的活动控制疾病的活动控制疾病的活动控制疾病的活动防止进一步的器官损伤防止进一步的器官损伤防止进一步的器官损伤防止进一步的器官损伤 延长无病生存期延长无病生存期延长无病生存期延长无病生存期(DFS)(DFS)(DFS)(DFS)延长总生存期延长总生存期延长总生存期延长总生存期(OS)OS)OS)OS)尽可能长时间地维持正常活动能力和尽可能长时间地维持正常活动能力和尽可能长时间地维持正常活动能力和尽可能长时间地维持正常活动能力和生存质量生存质量生存质量生存质量 (QOL)(QOL)(QOL)(QOL)欧洲多发性骨髓瘤治疗流程欧洲多发性骨髓瘤治疗流程欧洲多发性骨髓瘤治疗流程欧洲多发性骨髓瘤治疗流程所有所有MMMM病人病人100%100%I I 期期27%(0-70%)27%(0-70%)IIII期期 和和/或或 IIIIII期期73%(30-100%)73%(30-100%)进展进展疾病进展时间疾病进展时间:1-3 1-3 年年一线治疗一线治疗92%(60-100%)92%(60-100%)观察观察 (观察观察&等待等待)多发性骨髓瘤的治疗选择多发性骨髓瘤的治疗选择多发性骨髓瘤的治疗选择多发性骨髓瘤的治疗选择化疗化疗化疗化疗高剂量化疗联合移植高剂量化疗联合移植高剂量化疗联合移植高剂量化疗联合移植放疗放疗放疗放疗维持治疗维持治疗维持治疗维持治疗(e.g.a-e.g.a-e.g.a-e.g.a-干扰素干扰素干扰素干扰素,强的松强的松强的松强的松)支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗 EPO EPO EPO EPO 改善贫血改善贫血改善贫血改善贫血 疼痛控制药物疼痛控制药物疼痛控制药物疼痛控制药物 双膦酸盐针对骨病变双膦酸盐针对骨病变双膦酸盐针对骨病变双膦酸盐针对骨病变 生长因子生长因子生长因子生长因子 抗生素抗生素抗生素抗生素 脊柱支架脊柱支架脊柱支架脊柱支架 控制饮食控制饮食控制饮食控制饮食 运动运动运动运动 急诊处理急诊处理急诊处理急诊处理(e.g.e.g.e.g.e.g.血液透析血液透析血液透析血液透析,浆细胞去除浆细胞去除浆细胞去除浆细胞去除,手术手术手术手术)新的治疗方法新的治疗方法新的治疗方法新的治疗方法对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包括烷化剂和亚硝基脲类），以免干细髓毒性药物（包括烷化剂和亚硝基脲类），以免干细髓毒性药物（包括烷化剂和亚硝基脲类），以免干细髓毒性药物（包括烷化剂和亚硝基脲类），以免干细胞采集不足胞采集不足胞采集不足胞采集不足适合移植患者的初治诱导方案适合移植患者的初治诱导方案适合移植患者的初治诱导方案适合移植患者的初治诱导方案长春新碱长春新碱长春新碱长春新碱/阿霉素阿霉素阿霉素阿霉素/地塞米松（地塞米松（地塞米松（地塞米松（VADVADVADVAD）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺/地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松脂质体阿霉素脂质体阿霉素脂质体阿霉素脂质体阿霉素/长春新碱长春新碱长春新碱长春新碱/地塞米松（地塞米松（地塞米松（地塞米松（DVDDVDDVDDVD）雷利度胺雷利度胺雷利度胺雷利度胺/地塞米松（地塞米松（地塞米松（地塞米松（2B2B2B2B类）类）类）类）硼替佐米硼替佐米硼替佐米硼替佐米/地塞米松（地塞米松（地塞米松（地塞米松（2B2B2B2B类）类）类）类）硼替佐米硼替佐米硼替佐米硼替佐米/阿霉素阿霉素阿霉素阿霉素/地塞米松（地塞米松（地塞米松（地塞米松（2B2B2B2B类）类）类）类）硼替佐米硼替佐米硼替佐米硼替佐米/沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺/地塞米松（地塞米松（地塞米松（地塞米松（2B2B2B2B类）类）类）类）不适合移植患者的初治诱导方案不适合移植患者的初治诱导方案不适合移植患者的初治诱导方案不适合移植患者的初治诱导方案马法兰马法兰马法兰马法兰/强的松（强的松（强的松（强的松（MPMPMPMP）马法兰马法兰马法兰马法兰/强的松强的松强的松强的松/沙利度胺（沙利度胺（沙利度胺（沙利度胺（MPTMPTMPTMPT）（）（）（）（1 1 1 1类）类）类）类）马法兰马法兰马法兰马法兰/强的松强的松强的松强的松/硼替佐米（硼替佐米（硼替佐米（硼替佐米（MPBMPBMPBMPB）（2B2B2B2B类）类）类）类）长春新碱长春新碱长春新碱长春新碱/阿霉素阿霉素阿霉素阿霉素/地塞米松（地塞米松（地塞米松（地塞米松（VADVADVADVAD）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺/地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松脂质体阿霉素脂质体阿霉素脂质体阿霉素脂质体阿霉素/长春新碱长春新碱长春新碱长春新碱/地塞米松（地塞米松（地塞米松（地塞米松（DVDDVDDVDDVD）（2B2B2B2B类）类）类）类）MMMMMMMM诱导方案诱导方案诱导方案诱导方案注：适合移植患者的初治诱导方案同样适用于不适合注：适合移植患者的初治诱导方案同样适用于不适合注：适合移植患者的初治诱导方案同样适用于不适合注：适合移植患者的初治诱导方案同样适用于不适合移植的患者移植的患者移植的患者移植的患者维持治疗方案维持治疗方案维持治疗方案维持治疗方案糖皮质激素（糖皮质激素（糖皮质激素（糖皮质激素（2B2B2B2B类）类）类）类）干扰素（干扰素（干扰素（干扰素（2B2B2B2B类）类）类）类）挽救治疗方案挽救治疗方案挽救治疗方案挽救治疗方案重复上次的常规方案（如果复发发生在停药重复上次的常规方案（如果复发发生在停药重复上次的常规方案（如果复发发生在停药重复上次的常规方案（如果复发发生在停药6 6 6 6个月后）个月后）个月后）个月后）硼替佐米（硼替佐米（硼替佐米（硼替佐米（1 1 1 1类）类）类）类）硼替佐米硼替佐米硼替佐米硼替佐米/地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松硼替佐米硼替佐米硼替佐米硼替佐米/脂质体阿霉素（脂质体阿霉素（脂质体阿霉素（脂质体阿霉素（1 1 1 1类）类）类）类）雷利度胺雷利度胺雷利度胺雷利度胺/地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松雷利度胺雷利度胺雷利度胺雷利度胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺-VAD-VAD-VAD-VAD大剂量环磷酰胺大剂量环磷酰胺大剂量环磷酰胺大剂量环磷酰胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺/地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松/沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺/顺铂顺铂顺铂顺铂/阿霉素阿霉素阿霉素阿霉素/环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺/依托泊依托泊依托泊依托泊苷（苷（苷（苷（DT-PACEDT-PACEDT-PACEDT-PACE）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松/环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺/依托泊苷依托泊苷依托泊苷依托泊苷/顺铂（顺铂（顺铂（顺铂（DCEPDCEPDCEPDCEP）MMMMMMMM诱导方案诱导方案诱导方案诱导方案干细胞移植干细胞移植干细胞移植干细胞移植对较年轻患者是重要和有效的治疗手段对较年轻患者是重要和有效的治疗手段对较年轻患者是重要和有效的治疗手段对较年轻患者是重要和有效的治疗手段 自体移植后非清髓异基因移植优于两次自体序贯自体移植后非清髓异基因移植优于两次自体序贯自体移植后非清髓异基因移植优于两次自体序贯自体移植后非清髓异基因移植优于两次自体序贯移植。但不推荐单次非清髓异基因移植。移植。但不推荐单次非清髓异基因移植。移植。但不推荐单次非清髓异基因移植。移植。但不推荐单次非清髓异基因移植。Bruno,et al.NEJM 356:11,2007Bruno,et al.NEJM 356:11,2007Bruno,et al.NEJM 356:11,2007Bruno,et al.NEJM 356:11,2007 自体自体自体自体HSCTHSCTHSCTHSCT通常通常通常通常 60 60 60 60 岁岁岁岁“生理生理生理生理”年龄和体力状况很重要年龄和体力状况很重要年龄和体力状况很重要年龄和体力状况很重要 可达可达可达可达 65-7065-7065-7065-70岁岁岁岁?以马法兰作为预处理以马法兰作为预处理以马法兰作为预处理以马法兰作为预处理 异体异体异体异体限于限于限于限于55 55 55 55 岁以下的病人岁以下的病人岁以下的病人岁以下的病人 移植相关死亡发生率高移植相关死亡发生率高移植相关死亡发生率高移植相关死亡发生率高 以以以以CTX+TBICTX+TBICTX+TBICTX+TBI作为预处理作为预处理作为预处理作为预处理HSCT HSCT HSCT HSCT 一线作为较年轻、低风险患者的选择一线作为较年轻、低风险患者的选择一线作为较年轻、低风险患者的选择一线作为较年轻、低风险患者的选择 更多在首次缓解后进行更多在首次缓解后进行更多在首次缓解后进行更多在首次缓解后进行 二线治疗后的解救治疗二线治疗后的解救治疗二线治疗后的解救治疗二线治疗后的解救治疗 部分病人接受二次移植部分病人接受二次移植部分病人接受二次移植部分病人接受二次移植 有应用更普遍的趋势有应用更普遍的趋势有应用更普遍的趋势有应用更普遍的趋势辅助治疗辅助治疗辅助治疗辅助治疗骨疾病骨疾病骨疾病骨疾病 双膦酸盐类（双膦酸盐类（双膦酸盐类（双膦酸盐类（1 1 1 1 类）类）类）类）放疗放疗放疗放疗 外科会诊外科会诊外科会诊外科会诊高钙血症：水化高钙血症：水化高钙血症：水化高钙血症：水化/利尿，类固醇和利尿，类固醇和利尿，类固醇和利尿，类固醇和/或降钙素或降钙素或降钙素或降钙素高粘血症：血浆置换用于症状性高粘血症高粘血症：血浆置换用于症状性高粘血症高粘血症：血浆置换用于症状性高粘血症高粘血症：血浆置换用于症状性高粘血症贫血（见贫血（见贫血（见贫血（见NCCNNCCNNCCNNCCN肿瘤和治疗相关的贫血指南）：考肿瘤和治疗相关的贫血指南）：考肿瘤和治疗相关的贫血指南）：考肿瘤和治疗相关的贫血指南）：考虑虑虑虑EPOEPOEPOEPO感染（见感染（见感染（见感染（见NCCNNCCNNCCNNCCN肿瘤相关感染的预防和治疗指南）肿瘤相关感染的预防和治疗指南）肿瘤相关感染的预防和治疗指南）肿瘤相关感染的预防和治疗指南）危及生命时考虑静脉注射免疫球蛋白治疗危及生命时考虑静脉注射免疫球蛋白治疗危及生命时考虑静脉注射免疫球蛋白治疗危及生命时考虑静脉注射免疫球蛋白治疗 考虑肺炎疫苗和流感疫苗考虑肺炎疫苗和流感疫苗考虑肺炎疫苗和流感疫苗考虑肺炎疫苗和流感疫苗 如果采用大剂量地塞米松方案，考虑如果采用大剂量地塞米松方案，考虑如果采用大剂量地塞米松方案，考虑如果采用大剂量地塞米松方案，考虑PCPPCPPCPPCP和真和真和真和真菌的预防菌的预防菌的预防菌的预防 如果采用硼替佐米单药，考虑带状疱疹的预防如果采用硼替佐米单药，考虑带状疱疹的预防如果采用硼替佐米单药，考虑带状疱疹的预防如果采用硼替佐米单药，考虑带状疱疹的预防肾功不全肾功不全肾功不全肾功不全 保持水化，防止肾衰保持水化，防止肾衰保持水化，防止肾衰保持水化，防止肾衰 避免使用非甾体类抗炎药（避免使用非甾体类抗炎药（避免使用非甾体类抗炎药（避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDNSAIDNSAIDNSAID）血浆置换（血浆置换（血浆置换（血浆置换（2B2B2B2B类）类）类）类）并非移植的禁忌并非移植的禁忌并非移植的禁忌并非移植的禁忌 长期使用双膦酸盐需要监测肾功能长期使用双膦酸盐需要监测肾功能长期使用双膦酸盐需要监测肾功能长期使用双膦酸盐需要监测肾功能血栓形成：对沙利度胺、雷利度胺方案考虑预防血栓形成：对沙利度胺、雷利度胺方案考虑预防血栓形成：对沙利度胺、雷利度胺方案考虑预防血栓形成：对沙利度胺、雷利度胺方案考虑预防性采用抗凝措施性采用抗凝措施性采用抗凝措施性采用抗凝措施MM MM MM MM 疗效标准疗效标准疗效标准疗效标准疗效判定是根据可测量疾病的存在或消失，由以下变化决定：疗效判定是根据可测量疾病的存在或消失，由以下变化决定：疗效判定是根据可测量疾病的存在或消失，由以下变化决定：疗效判定是根据可测量疾病的存在或消失，由以下变化决定：血和尿中的血和尿中的血和尿中的血和尿中的M M M M蛋白含量蛋白含量蛋白含量蛋白含量 骨髓中浆细胞百分比骨髓中浆细胞百分比骨髓中浆细胞百分比骨髓中浆细胞百分比 浆细胞瘤、溶骨性病变或其他症状的存在浆细胞瘤、溶骨性病变或其他症状的存在浆细胞瘤、溶骨性病变或其他症状的存在浆细胞瘤、溶骨性病变或其他症状的存在常用的疗效判定标准常用的疗效判定标准常用的疗效判定标准常用的疗效判定标准 SWOG(SWOG(SWOG(SWOG(西南肿瘤工作组西南肿瘤工作组西南肿瘤工作组西南肿瘤工作组)标准：使用时间较久，现为改良标准：使用时间较久，现为改良标准：使用时间较久，现为改良标准：使用时间较久，现为改良的的的的SWOGSWOGSWOGSWOG标准标准标准标准，BladBladBladBlad 标准：较新，但更为严格。标准：较新，但更为严格。标准：较新，但更为严格。标准：较新，但更为严格。国际骨髓瘤工作组疗效标准国际骨髓瘤工作组疗效标准国际骨髓瘤工作组疗效标准国际骨髓瘤工作组疗效标准 MM MM MM MM 疗效评价标准疗效评价标准疗效评价标准疗效评价标准:改良改良改良改良SWOGSWOGSWOGSWOG标准标准标准标准疗效分类定义完全缓解（CR)符合以下两种情况：血和尿中单克隆蛋白消失持续至少6周 骨髓内浆细胞不超过 3%缓解(remission）符合以下两种情况：单克隆蛋白水平或合成速度下降75%，至少经过间隔6周的2次测定如果存在本周氏蛋白，需减少到初始水平的10%以下部分缓解(PR)单克隆蛋白水平或生成速度减少50%疾病稳定(SD)单克隆蛋白水平或生成速度减少25%49%疾病进展 （PD）血清或尿中M蛋白水平增加，新出现高钙血症，或进展性骨骼病变表表1212：修订后的：修订后的SWOGSWOG标准标准MM MM MM MM 疗效评价标准疗效评价标准疗效评价标准疗效评价标准:BladBladBladBlad 标准标准标准标准 (1)(1)(1)(1)疗效分类定义完全缓解完全缓解 (CR)CR)符合以下全部：符合以下全部：免疫固定法检测血清和尿中免疫固定法检测血清和尿中M M蛋白消失，持续蛋白消失，持续6 6周。周。骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞5%,5%,如果如果M M蛋白消失持续蛋白消失持续6 6周，则无需重复骨髓活检。周，则无需重复骨髓活检。溶骨性病变的数量和大小没有增加。溶骨性病变的数量和大小没有增加。软组织浆细胞瘤消失。软组织浆细胞瘤消失。部分缓解部分缓解 (PR)PR)符合以下全部：符合以下全部：血清血清M M蛋白减少蛋白减少 50%50%，持续，持续6 6周。周。2424小时尿轻链蛋白分泌减少小时尿轻链蛋白分泌减少 90%90%或或200 25%25%，且绝对值增加，且绝对值增加 5 5 g/Lg/L，至至少经一次重复试验证实。少经一次重复试验证实。2424小时尿轻链蛋白分泌增加小时尿轻链蛋白分泌增加25%25%，且绝对值增加，且绝对值增加200200 mg/24mg/24小时，至少经一次重复实验证实。小时，至少经一次重复实验证实。骨髓穿刺或环锯活检浆细胞增加骨髓穿刺或环锯活检浆细胞增加 25%25%，且绝对值增，且绝对值增加加10%10%。已有的骨骼病变或软组织浆细胞瘤大小明确增加。已有的骨骼病变或软组织浆细胞瘤大小明确增加。出现新的骨骼病变或软组织浆细胞瘤。出现新的骨骼病变或软组织浆细胞瘤。无其他原因引起的高钙血症。无其他原因引起的高钙血症。表表1212：修订后的：修订后的SWOGSWOG标准标准国际骨髓瘤工作组统一疗效标准：国际骨髓瘤工作组统一疗效标准：国际骨髓瘤工作组统一疗效标准：国际骨髓瘤工作组统一疗效标准：缓解分类及其标准缓解分类及其标准缓解分类及其标准缓解分类及其标准 分类分类分类分类 标准标准标准标准 严格完全缓解严格完全缓解严格完全缓解严格完全缓解 完全缓解，并符合游离轻完全缓解，并符合游离轻完全缓解，并符合游离轻完全缓解，并符合游离轻链比率正常链比率正常链比率正常链比率正常 免疫组化或免免疫组化或免免疫组化或免免疫组化或免疫荧光证实骨髓中无单克隆浆细胞疫荧光证实骨髓中无单克隆浆细胞疫荧光证实骨髓中无单克隆浆细胞疫荧光证实骨髓中无单克隆浆细胞 完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解 血清和尿中免疫固定电血清和尿中免疫固定电血清和尿中免疫固定电血清和尿中免疫固定电泳检测阴性泳检测阴性泳检测阴性泳检测阴性 软组织浆细胞软组织浆细胞软组织浆细胞软组织浆细胞瘤消失瘤消失瘤消失瘤消失 骨髓浆细胞骨髓浆细胞骨髓浆细胞骨髓浆细胞 5%5%5%5%良好部分缓解良好部分缓解良好部分缓解良好部分缓解 血清和尿免疫固定电泳血清和尿免疫固定电泳血清和尿免疫固定电泳血清和尿免疫固定电泳M M M M蛋蛋蛋蛋白阳性白阳性白阳性白阳性 常规蛋白电泳常规蛋白电泳常规蛋白电泳常规蛋白电泳不能检出不能检出不能检出不能检出M M M M蛋白蛋白蛋白蛋白 血清血清血清血清M M M M蛋白降蛋白降蛋白降蛋白降低低低低 9O%9O%9O%9O%，加上，加上，加上，加上24242424小时尿小时尿小时尿小时尿M M M M蛋白蛋白蛋白蛋白 100mg 100mg 100mg 100mg 部分缓解部分缓解部分缓解部分缓解 血清血清血清血清M M M M蛋白减少蛋白减少蛋白减少蛋白减少50%50%50%50%24 24 24 24小时尿小时尿小时尿小时尿M M M M蛋蛋蛋蛋白分泌减少白分泌减少白分泌减少白分泌减少90%90%90%90%或或或或200mg/24h200mg/24h200mg/24h200mg/24h 如果如果如果如果M M M M蛋白无法蛋白无法蛋白无法蛋白无法检出，可以游离轻链比率下降检出，可以游离轻链比率下降检出，可以游离轻链比率下降检出，可以游离轻链比率下降50%50%50%50%代替代替代替代替 如果如果如果如果M M M M蛋白和蛋白和蛋白和蛋白和游离轻链都无法检出，可以浆细胞减少游离轻链都无法检出，可以浆细胞减少游离轻链都无法检出，可以浆细胞减少游离轻链都无法检出，可以浆细胞减少 50%50%50%50%代替代替代替代替 同时骨髓浆同时骨髓浆同时骨髓浆同时骨髓浆细胞基础值细胞基础值细胞基础值细胞基础值30%30%30%30%且组织浆细胞瘤大小减少且组织浆细胞瘤大小减少且组织浆细胞瘤大小减少且组织浆细胞瘤大小减少5O%5O%5O%5O%疾病稳定疾病稳定疾病稳定疾病稳定SD SD SD SD 不符合不符合不符合不符合CRCRCRCR，VGPRVGPRVGPRVGPR，PRPRPRPR及疾及疾及疾及疾病进展标准病进展标准病进展标准病进展标准 注：至少需要注：至少需要注：至少需要注：至少需要2 2 2 2次连续评估以确定分类次连续评估以确定分类次连续评估以确定分类次连续评估以确定分类 如果进行了影像学检查，必须没有任何影像学疾病进展或新如果进行了影像学检查，必须没有任何影像学疾病进展或新如果进行了影像学检查，必须没有任何影像学疾病进展或新如果进行了影像学检查，必须没有任何影像学疾病进展或新生病变（影像学检查非必须）生病变（影像学检查非必须）生病变（影像学检查非必须）生病变（影像学检查非必须）复发指标符合下列条件之一复发指标符合下列条件之一（1 1）免疫固定或者常规电泳检查血，尿）免疫固定或者常规电泳检查血，尿M M 蛋白再次出现，至少重复检查一次以蛋白再次出现，至少重复检查一次以 确定诊断，但需排除寡克隆免疫重建确定诊断，但需排除寡克隆免疫重建（2 2）骨髓穿刺和骨髓活检浆细胞比例）骨髓穿刺和骨髓活检浆细胞比例5 5（3 3）出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞）出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞