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癌痛病例分享癌痛病例分享台州医院台州医院肿瘤内科瘤内科 金金剑英英 病例介绍病例介绍患者患者:，女性，女性，75岁。岁。病史：因左侧臀部疼痛病史：因左侧臀部疼痛9月余，加重月余，加重1月余入院。月余入院。行骨盆行骨盆CT示示左侧髂骨翼、左侧髋臼及骶骨骨质破坏伴软组织肿块形成。左侧髂骨翼、左侧髋臼及骶骨骨质破坏伴软组织肿块形成。查体：浅表淋巴结未及肿大，左侧臀部可及直径约查体：浅表淋巴结未及肿大，左侧臀部可及直径约10cm质硬骨质硬骨性肿块，高出皮面。性肿块，高出皮面。入院诊断：骨肿瘤待查。入院诊断：骨肿瘤待查。盆腔盆腔CT疼痛治疗情况疼痛治疗情况门诊口服尼美舒利胶囊门诊口服尼美舒利胶囊，但疼痛控制欠佳，仍但疼痛控制欠佳，仍有持续性臀部疼痛，伴右大腿放射性疼痛，有持续性臀部疼痛，伴右大腿放射性疼痛，诉最痛时诉最痛时NRS9NRS9分左右，为酸痛，影响睡眠分左右，为酸痛，影响睡眠评估结果评估结果1 1常规评估：患者存在慢性疼痛，疼痛为癌痛，常规评估：患者存在慢性疼痛，疼痛为癌痛，排除病排除病理性骨折急症所致的疼痛理性骨折急症所致的疼痛2 2量化评估：量化评估：2424小时最严重程度小时最严重程度NRS9NRS9分，最轻分，最轻程度程度3 3分，平均程度分，平均程度6-76-7分分3 3全面评估：伤害感受性疼痛（躯体痛全面评估：伤害感受性疼痛（躯体痛)，表，表现为酸痛，活动后加重，情绪烦躁，影响睡现为酸痛，活动后加重，情绪烦躁，影响睡眠和活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，眠和活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，家属及患者要求积极治疗家属及患者要求积极治疗BPI量表填写量表填写描述是否有疼痛，疼痛部位，描述是否有疼痛，疼痛部位，2424小时最轻及最重小时最轻及最重的程度，的程度，2424小时内疼痛平均的程度，现在疼痛情小时内疼痛平均的程度，现在疼痛情况，目前止痛方案及疼痛缓解情况，近况，目前止痛方案及疼痛缓解情况，近1 1周日常活周日常活动、情绪、行走能力、与他人关系、睡眠、生活动、情绪、行走能力、与他人关系、睡眠、生活乐趣受疼痛影响的程度乐趣受疼痛影响的程度签署知情同意书签署知情同意书告知阿片类药物使用的必要性，药物的风险及医告知阿片类药物使用的必要性，药物的风险及医务人员的防范措施务人员的防范措施盐酸吗啡片滴定盐酸吗啡片滴定10mg10mg20mg20mg20mg癌痛日记：第癌痛日记：第2天天计算近计算近2424小时吗啡片总量为小时吗啡片总量为80mg80mg，折算成盐酸羟，折算成盐酸羟考酮剂量为考酮剂量为20 mgq12h20 mgq12h，开始滴定时合并使用塞来，开始滴定时合并使用塞来昔布昔布200mgq12h200mgq12h止痛止痛癌痛日记：第癌痛日记：第3天天盐酸羟考酮盐酸羟考酮20mgq12h20mgq12h止痛治疗，但服药止痛治疗，但服药1111小时后小时后患者左侧臀部疼痛加重，患者左侧臀部疼痛加重，NRS6NRS6分，持续性，考虑分，持续性，考虑剂量末疼痛，原剂量不足，临时给予剂量末疼痛，原剂量不足，临时给予10mg10mg吗啡片吗啡片口服（按处理爆发痛剂量为盐酸羟考酮日剂量口服（按处理爆发痛剂量为盐酸羟考酮日剂量40mg=40mg=盐酸吗啡片盐酸吗啡片80mg80mg的的10%-20%10%-20%即即8mg-16mg)8mg-16mg)，1 1小时再次评估小时再次评估NRS2NRS2分分第二次处理剂量末疼痛：吗啡片为第二次处理剂量末疼痛：吗啡片为90mg90mg的的10%-20%10%-20%，给予，给予15mg,115mg,1小时后小时后NRSNRS降至降至1 1分分癌痛日记：第癌痛日记：第4天天出现剂量末疼痛，原剂量不足，为中度疼痛，考出现剂量末疼痛，原剂量不足，为中度疼痛，考虑增量虑增量25%-50%,25%-50%,调整盐酸羟考酮剂量至调整盐酸羟考酮剂量至30mgq12h30mgq12h止痛止痛也可按照（原有羟考酮总量也可按照（原有羟考酮总量+临时给予的吗啡片总临时给予的吗啡片总量换算成羟考酮剂量量换算成羟考酮剂量)/2=)/2=调整后的每次羟考酮剂调整后的每次羟考酮剂量量癌痛日记：第癌痛日记：第6天天患者口服盐酸羟考酮患者口服盐酸羟考酮30mgq12h30mgq12h止痛，出现止痛，出现2 2次爆发次爆发痛，持续时间较短，不能耐受痛，持续时间较短，不能耐受分析爆发痛发作的原因：突然改变体位引起的躯分析爆发痛发作的原因：突然改变体位引起的躯体爆发痛体爆发痛临时给予吗啡针临时给予吗啡针5mg5mg止痛（盐酸羟考酮止痛（盐酸羟考酮30mgq12h30mgq12h换换算成吗啡片算成吗啡片120mg*10%-20%/3)120mg*10%-20%/3)爆发痛小于爆发痛小于3 3次，未调整长期缓释剂量次，未调整长期缓释剂量癌痛日记：第癌痛日记：第7天天左侧大腿根部疼痛剧烈，影响活动，左侧大腿根部疼痛剧烈，影响活动，NRS10NRS10分分急诊行骨盆急诊行骨盆X X线片，排除病理性骨折线片，排除病理性骨折吗啡针吗啡针5mg5mg皮下注射，皮下注射，3030分钟后分钟后NRSNRS降至降至2 2分分病例介绍病例介绍左臀部肿块穿刺病理示非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大左臀部肿块穿刺病理示非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B B）给予给予COPCOP方案化疗方案化疗局部给予放疗局部给予放疗疼痛控制后，按照疼痛控制后，按照25%25%剂量每剂量每2-32-3天递减天递减剂量量调整整过程程20112011年年1010月月1515日用奥施康定日用奥施康定20mg20mg1212,疼痛疼痛评评分由分由9 9分分,降降为为3 3分分,20112011年年1010月月1616日用日用奥施康定奥施康定30mg30mg1212,疼痛疼痛评评分由分由6 6分分,降降为为2 2分分20112011年年1010月月2020日用奥施康定日用奥施康定60mg60mg1212,疼痛疼痛评评分由分由7 7分分,降降为为2 2分分20112011年年1010月月2222日用奥施康定日用奥施康定90mg90mg1212,疼痛疼痛评评分由分由5 5分分,降降为为1 1分分20112011年年1010月月3030日日用奥施康定用奥施康定70mg70mg1212,疼痛疼痛评评分分为为分分20112011年年1111月月2 2日日 用奥施康定用奥施康定55mg55mg1212,疼痛疼痛评评分降分降为为2 2分分20112011年年1111月月5 5日日用奥施康定用奥施康定45mg45mg1212,疼痛疼痛评评分分为为2 2分分 患者病情患者病情稳稳定定,疼痛控制疼痛控制满满意意,夜夜间间睡眠好，睡眠好，NRSNRS评评分降至分降至分以下，病人情分以下，病人情绪绪明明显显好好转转.奥施康定剂量调整过程奥施康定剂量调整过程病例介绍病例介绍化疗后继发左胸背部带状疱疹，出现新发疼痛，化疗后继发左胸背部带状疱疹，出现新发疼痛，再次评估：疼痛为非癌痛，类型为神经病理性疼再次评估：疼痛为非癌痛，类型为神经病理性疼痛，痛，NRS6NRS6分，持续性烧灼痛，无明显加重缓解因分，持续性烧灼痛，无明显加重缓解因素，增加盐酸羟考酮剂量增加素，增加盐酸羟考酮剂量增加25%,25%,并加用卡马西并加用卡马西平片治疗神经病理性疼痛，平片治疗神经病理性疼痛，NRSNRS降至降至2 2分分副作用及处理副作用及处理1 1便秘便秘分析原因：体能状况差，活动量减少，胃肠蠕动分析原因：体能状况差，活动量减少，胃肠蠕动减弱，营养不良，饮水少，卧床时间长，低钾血减弱，营养不良，饮水少，卧床时间长，低钾血症肠动力下降，使用阿片类药物症肠动力下降，使用阿片类药物对策：增加膳食纤维和液体摄入量，增加床上活对策：增加膳食纤维和液体摄入量，增加床上活动，鼓励患者在疼痛控制后拄拐下地活动，使用动，鼓励患者在疼痛控制后拄拐下地活动，使用通便药物，止痛药物剂量随止痛药物增加而增加通便药物，止痛药物剂量随止痛药物增加而增加,补钾纠正低钾血症补钾纠正低钾血症2 2恶心呕吐恶心呕吐分析原因：排除梗阻、高钙血症，考虑与止痛药分析原因：排除梗阻、高钙血症，考虑与止痛药物应用有关物应用有关对策：提前给予胃复安片及维生素对策：提前给予胃复安片及维生素B6B6片片3 3嗜睡、过度镇静嗜睡、过度镇静分析原因：合并应用安定片，排除阿片类药物中分析原因：合并应用安定片，排除阿片类药物中毒（呼吸次数减少毒（呼吸次数减少88次次/分，潮式呼吸，发绀，骨分，潮式呼吸，发绀，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，针尖样瞳孔，心动过缓，骼肌松弛，皮肤湿冷，针尖样瞳孔，心动过缓，血压下降）血压下降）对策：减量或停用对策：减量或停用1 1餐止痛药物餐止痛药物宣教及随访宣教及随访 告知患者在什么情况下回院：告知患者在什么情况下回院：出现新出现的疼痛、疼痛性质发生变化、现有出现新出现的疼痛、疼痛性质发生变化、现有药物不能缓解的疼痛、导致一整天不能进食的恶药物不能缓解的疼痛、导致一整天不能进食的恶心和呕吐、心和呕吐、3 3天未排便、白天容易入睡且很难唤醒天未排便、白天容易入睡且很难唤醒出院随访：出院随访：根据出院时登记的电子随访信息表，随访护士电根据出院时登记的电子随访信息表，随访护士电话随访，疼痛稳定每周话随访，疼痛稳定每周1 1次次贴截图贴截图本例癌痛体会本例癌痛体会1 1中重度癌痛，尽早使用阿片类药物中重度癌痛，尽早使用阿片类药物2 2骨转移性疼痛合并使用非甾体类解热镇痛药或采骨转移性疼痛合并使用非甾体类解热镇痛药或采用放疗用放疗3 3重视阿片类药物副作用处理，特别是肝肾功能不重视阿片类药物副作用处理，特别是肝肾功能不全患者患者应该从低剂量开始，老年患者合并使全患者患者应该从低剂量开始，老年患者合并使用镇静药物或止痛药物加量过快时注意过度镇静用镇静药物或止痛药物加量过快时注意过度镇静发生发生4 4神经病理性疼痛加用辅助药物神经病理性疼痛加用辅助药物创建无痛病房体会创建无痛病房体会1 1详尽而全面的评估是获得满意止痛效果前提详尽而全面的评估是获得满意止痛效果前提2 2规范滴定，可以让病人在最短时间内找到合适剂规范滴定，可以让病人在最短时间内找到合适剂量及最低的不良反应的剂量点量及最低的不良反应的剂量点3 3认识剂量末疼痛、爆发痛，给予及时、恰当的处认识剂量末疼痛、爆发痛，给予及时、恰当的处理调整理调整,熟练掌握剂量换算调整熟练掌握剂量换算调整4 4注意癌痛的综合治疗注意癌痛的综合治疗5 5癌痛疑难病例会诊制度癌痛疑难病例会诊制度6 6关注癌痛病人宣教及随访关注癌痛病人宣教及随访病例记录体会病例记录体会大病史：大病史：1 1疼痛未控制患者，主诉体现疼痛疼痛未控制患者，主诉体现疼痛 2 2现病历重点描述疼痛的部位，时间，性现病历重点描述疼痛的部位，时间，性质，可能改变疼痛的因素，既往止痛药物、疗效质，可能改变疼痛的因素，既往止痛药物、疗效及副作用描述及副作用描述 3 3体检体现体检体现NRSNRS评分评分首次病程录：描述疼痛治疗计划及注意事项首次病程录：描述疼痛治疗计划及注意事项病程录体现动态评估及处理：病程录体现动态评估及处理：疼痛程度、性质变疼痛程度、性质变化，化，记录记录爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，相关因素及不良反应等，药物的药物的相应处理相应处理的记录的记录出院小结：止痛诊疗经过，止痛疗效，随访要求出院小结：止痛诊疗经过，止痛疗效，随访要求谢谢 谢！谢！