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疑难病例讨论疑难病例讨论杭州市中医院内分泌科2017.3病史特征（一）病史特征（一）患者患者张张某，男，某，男，2626岁岁，农农民民主主诉诉：口干、多：口干、多饮饮、多尿、多尿1111年，浮年，浮肿肿伴血肌伴血肌酐酐升升高高1 1年年临临床特征床特征 胰胰岛岛素控制血糖，无素控制血糖，无酮酮症症倾倾向向 2 2年前因年前因视视网膜出血，网膜出血，术术后后仅仅留光感留光感 1 1年前血肌年前血肌酐酐、血、血钾钾升高，半年前血升高，半年前血压压升高升高 8 8岁岁罹患罹患“胆道蛔虫症胆道蛔虫症”否否认认糖尿病家族史，不嗜烟酒糖尿病家族史，不嗜烟酒病史特征（二）病史特征（二）阳性体征：消瘦，消瘦，BMI 19.13 kg/mBMI 19.13 kg/m2 2贫贫血貌，血貌，双眼双眼视视力力仅仅存光感存光感心尖区及主心尖区及主动动脉瓣区可脉瓣区可闻闻及收及收缩缩期期4/64/6级级吹吹风风样杂样杂音音双下肢双下肢轻轻度浮度浮肿肿病史特征（三）病史特征（三）辅助检查贫血，肾功能：血肌酐升高，贫血，肾功能：血肌酐升高，CcrCcr、eGFReGFR等下等下降，大量蛋白尿，低蛋白血症降，大量蛋白尿，低蛋白血症PTHPTH升高，血清尿酸升高升高，血清尿酸升高内源性胰岛储备及糖负荷后分泌低下，胰岛内源性胰岛储备及糖负荷后分泌低下，胰岛素自身抗体阴性素自身抗体阴性病史特征（四）病史特征（四）股动脉粥样硬化斑块形成股动脉粥样硬化斑块形成慢性胆囊炎，胆囊结石慢性胆囊炎，胆囊结石心超：左心增大，左室壁增厚，二尖瓣重度反流，心超：左心增大，左室壁增厚，二尖瓣重度反流，重度肺高压伴中度三尖瓣反流，心包积液。重度肺高压伴中度三尖瓣反流，心包积液。肺部肺部CTCT平扫：两肺间质性改变伴少许炎症；两平扫：两肺间质性改变伴少许炎症；两侧叶间胸膜增厚。右肺上叶前段小结节灶侧叶间胸膜增厚。右肺上叶前段小结节灶。治疗经过治疗经过控制血糖控制血糖、血压，护肾等血压，护肾等住院期间曾出现低血糖，住院期间曾出现低血糖，胰岛素胰岛素basal/bolusbasal/bolus方案，方案，剂量不大剂量不大偶感腹胀，油腻饮食后腹泻，黄连素有效偶感腹胀，油腻饮食后腹泻，黄连素有效因二尖瓣重度返流，严重肺动脉高压，因二尖瓣重度返流，严重肺动脉高压，在上海中在上海中山医院行山医院行“二尖瓣关闭不全瓣膜成形术二尖瓣关闭不全瓣膜成形术”，术后，术后华法林抗凝，速尿、安体舒通利尿，美托洛尔缓华法林抗凝，速尿、安体舒通利尿，美托洛尔缓释片控制心室率等治疗释片控制心室率等治疗再次入院后在肾内科行床边再次入院后在肾内科行床边CRRTCRRT讨论目的讨论目的诊断和鉴别诊断进一步的检查和治疗追问病史追问病史家庭经济拮据，幼年营养欠佳家庭经济拮据，幼年营养欠佳7-87-8岁时常腹部疼痛，自述岁时常腹部疼痛，自述“腹痛在床上打滚，蜷腹痛在床上打滚，蜷缩身体有所缓解，时伴恶心、呕吐缩身体有所缓解，时伴恶心、呕吐”，当地医院，当地医院怀疑怀疑“胆道蛔虫症胆道蛔虫症”发生糖尿病后发生糖尿病后腹痛腹痛自行缓解自行缓解不饮酒，平素饮食清淡，偶有油腻饮食会有腹泻不饮酒，平素饮食清淡，偶有油腻饮食会有腹泻幼年疑似幼年疑似“胆道蛔虫症胆道蛔虫症”的腹痛病史的腹痛病史不耐受油腻饮食，较低的血清淀粉酶和胆碱酯酶不耐受油腻饮食，较低的血清淀粉酶和胆碱酯酶年轻人的胆囊炎、胆囊结石年轻人的胆囊炎、胆囊结石腹部超声胰腺结构显示不清腹部超声胰腺结构显示不清C C肽肽提示胰岛提示胰岛 细胞功能差，但既往否认酮症发生细胞功能差，但既往否认酮症发生故故有必要行胰腺有必要行胰腺有必要行胰腺有必要行胰腺CTCT检查检查检查检查胰腺CT筛查的理由结合幼年时反复腹痛病史，无酗酒史，不耐油腻结合幼年时反复腹痛病史，无酗酒史，不耐油腻饮食，明显消瘦，无酮症倾向的糖尿病，需胰岛饮食，明显消瘦，无酮症倾向的糖尿病，需胰岛素控制的血糖，素控制的血糖，CTCT发发现胰腺现胰腺弥漫性钙化弥漫性钙化弥漫性钙化弥漫性钙化等等需鉴别营养不良导致的胰腺需鉴别营养不良导致的胰腺纤维钙化性纤维钙化性糖尿病糖尿病（Fibrocalculous pancreatic diabetes,FCPDFibrocalculous pancreatic diabetes,FCPD），胆，胆道疾病、胰腺先天异常道疾病、胰腺先天异常导导致慢性胰腺炎累及胰致慢性胰腺炎累及胰岛岛的的继发继发性糖尿病性糖尿病胰腺纤维钙化性胰腺纤维钙化性糖尿病糖尿病（FCPD）1985 1985 年年WHOWHO将将FCPDFCPD归归于于营营养不良相关性糖尿养不良相关性糖尿病的一个病的一个亚亚型型1997 1997 年年ADA ADA 将将FCPD FCPD 放在新分放在新分类类的胰腺外分泌的胰腺外分泌疾病中疾病中，属于特殊类型糖尿病 好好发发于于热带发热带发展中国家展中国家营营养养较较差的人群，差的人群，以胰腺内外分泌功能同以胰腺内外分泌功能同时时受累、胰管受累、胰管结结石、石、胰腺胰腺钙钙化化及及糖尿病糖尿病为为特征，特征，影像学影像学检查检查多多见见胰管胰管结结石伴胰管石伴胰管扩张扩张，国内文献国内文献报报道道较较少少（不到（不到6060例）例），容易，容易误诊误误诊误治治病因和病理生理机制病因和病理生理机制确切病因尚不清楚，可能是遗传和环境确切病因尚不清楚，可能是遗传和环境（更重要）（更重要）共同导致的多因素疾病共同导致的多因素疾病 基因突变基因突变（易感基因易感基因：SPINK1SPINK1基因突基因突变变N34SN34S、HLA-DQB1*0302 HLA-DQB1*0302 和和 TNFc1 TNFc1等等 ）营养不良、营养不良、进食木薯、慢性感染及微量元素缺乏进食木薯、慢性感染及微量元素缺乏FCPDFCPD的病理学改变主要在胰腺的病理学改变主要在胰腺 营养不良导致慢性胰腺炎，导致胰腺外分泌障碍营养不良导致慢性胰腺炎，导致胰腺外分泌障碍 胰腺广泛钙化，破坏胰岛细胞导致糖尿病胰腺广泛钙化，破坏胰岛细胞导致糖尿病 胰腺内、外分泌功能均显著受累，胰液分泌障碍导致胰腺内、外分泌功能均显著受累，胰液分泌障碍导致消化不良、脂肪泻；消化不良、脂肪泻；胰岛胰岛、细胞均受累细胞均受累血糖波动大血糖波动大酮症罕见的原因酮症罕见的原因脂肪消化吸收障碍、导致体脂储备减少，患者应脂肪消化吸收障碍、导致体脂储备减少，患者应激供能主要依靠糖原和蛋白质分解，因此极少产激供能主要依靠糖原和蛋白质分解，因此极少产生酮体生酮体胰腺广泛纤维化，导致胰腺广泛纤维化，导致胰岛胰岛 细胞凋亡进而胰高细胞凋亡进而胰高血糖素分泌减少，拮抗胰岛素的作用下降所致血糖素分泌减少，拮抗胰岛素的作用下降所致FCPD诊断标准诊断标准多多发发生于生于热带贫热带贫困国家和地区困国家和地区符合符合WHOWHO制定的制定的糖尿病糖尿病诊诊断断标标准准存在慢性胰腺炎的存在慢性胰腺炎的证证据即腹部影像学据即腹部影像学检查检查可可见见胰腺胰腺钙钙化或存在以下任意三点化或存在以下任意三点 儿童期反复儿童期反复发发作性腹痛作性腹痛 胰腺形胰腺形态态异常（超声异常（超声、CTCT、X X线线或或ERCPERCP）提示提示胰管胰管结结石、石、纤维纤维化或胰管化或胰管扩张扩张 脂肪泻脂肪泻 粪粪便糜蛋白便糜蛋白试验试验提示胰腺功能异常提示胰腺功能异常 排除酒精性或排除酒精性或其他其他导导致慢性胰腺炎的疾病致慢性胰腺炎的疾病不典型的不典型的FCPD并非都来自热带国家和地区并非都来自热带国家和地区并非都以木薯为主食并非都以木薯为主食脂肪泻可以缺如脂肪泻可以缺如严重外分泌障碍才会脂肪泻严重外分泌障碍才会脂肪泻腹痛不典型易腹痛不典型易误诊为误诊为急性胃急性胃肠肠炎，胆道蛔虫症炎，胆道蛔虫症患者患者C C肽肽的基的基值值及峰及峰值值均均较较低，但高于低，但高于l l型型糖尿病，糖尿病，提示仍有一定的内源性胰岛素分泌。提示仍有一定的内源性胰岛素分泌。其它的鉴别诊断其它的鉴别诊断1型糖尿病遗传性胰腺炎（HP）囊性纤维化相关糖尿病（CFRD）慢性胆囊炎胆道结石甲状旁腺功能亢进症心瓣膜病变的病因与与1型糖尿病鉴别型糖尿病鉴别1 1 型糖尿病有明型糖尿病有明显显的的酮酮症症倾倾向向,而而FCPDFCPD酮酮症罕症罕见见1 1 型糖尿病患者的胰型糖尿病患者的胰岛岛自身抗体阳性率自身抗体阳性率较较高高，FCPDFCPD自身抗体自身抗体多多为为阴性阴性1 1 型糖尿病型糖尿病则则无此特征性无此特征性改改变变，90%90%的的FCPD FCPD 患患者影像学者影像学检查检查可以可以见见到胰管到胰管结结石石遗传性胰腺炎遗传性胰腺炎遗传性胰腺炎遗传性胰腺炎（hereditary pancreatitis HPhereditary pancreatitis HP）为常染为常染色体色体显性显性（ADAD）遗传病。遗传病。家族中至少有两名家族中至少有两名成员患病成员患病起病年龄早，早起病年龄早，早于于FCPDFCPD，5 5岁岁和和1717岁发岁发病高峰病高峰无明无明显诱显诱因（如酗酒、因（如酗酒、营营养不良、木薯养不良、木薯饮饮食）食）极少导致患者死亡，但其并发极少导致患者死亡，但其并发胰腺癌胰腺癌的机率的机率较高较高儿童儿童时时期反复期反复发发作的急性胰腺炎，多次作的急性胰腺炎，多次发发作后作后进进展展为为慢性胰腺炎，慢性胰腺炎，10%-25%10%-25%和和40%40%出出现现糖尿病糖尿病（程度（程度轻轻，进进展展较较FCPDFCPD缓缓慢）和糖耐量减低慢）和糖耐量减低影像学影像学胰腺钙化、胰腺结石的机率与其他原因的胰腺钙化、胰腺结石的机率与其他原因的胰腺炎大致相同，出现假性胰腺囊肿的机率较高胰腺炎大致相同，出现假性胰腺囊肿的机率较高囊性纤维化相关糖尿病囊性纤维化相关糖尿病Cystic fibrosis-related diabetes(CFRD)Cystic fibrosis-related diabetes(CFRD)是囊性是囊性纤维纤维化化（CFCF）患者最常）患者最常见见的并的并发发症。症。囊性纤维化跨膜传导调节因子囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTRCFTR）的基因突的基因突变导致大量黏液阻塞全身外分泌腺所致变导致大量黏液阻塞全身外分泌腺所致诊断依据诊断依据 CFCF阳性家族史阳性家族史 典型典型临临床表床表现现：反复肺部感染：反复肺部感染导导致致COPDCOPD，胰腺外分泌，胰腺外分泌损损害害导导致致营营养不良、肝养不良、肝脏肿脏肿大、脂肪泻等，内分泌大、脂肪泻等，内分泌损损害害导导致糖尿病，副鼻致糖尿病，副鼻窦窦炎病史。炎病史。2 2次以上汗液次以上汗液试验试验阳性（汗液中阳性（汗液中ClCl-60mmol/l60mmol/l）Autopsy or gene mutation detectionAutopsy or gene mutation detection慢性胆囊炎胆道结石慢性胆囊炎胆道结石慢性胆囊炎胆道慢性胆囊炎胆道结结石各年石各年龄龄段均可段均可发发生生胆胆结结石石导导致胆道梗阻，胆汁返流致胆道梗阻，胆汁返流诱发诱发胰腺胰腺损伤损伤，慢性胰腺炎慢性胰腺炎发发生生胰腺出胰腺出现现不同程度的腺泡萎不同程度的腺泡萎缩缩、胰管、胰管变变形、形、纤维纤维化及化及钙钙化，并出化，并出现现不同程度的胰腺外分泌和内分不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍，泌功能障碍，约约10%10%糖尿病糖尿病发发生率生率但几乎不会出但几乎不会出现现胰腺弥漫性胰腺弥漫性钙钙化化病程病程长长，进进展相展相对对FCPDFCPD缓缓慢，反复慢，反复发发作的慢性作的慢性腹痛，腹痛，饱饱餐后餐后诱发诱发。甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症原发性甲旁亢，高钙血症可产生胰管结石造成胰原发性甲旁亢，高钙血症可产生胰管结石造成胰管梗阻，激活胰蛋白酶原，刺激胰液分泌增多管梗阻，激活胰蛋白酶原，刺激胰液分泌增多高钙血症几乎不导致高钙血症几乎不导致胰腺弥漫性胰腺弥漫性钙钙化化本例肾衰前多次查电解质排除高钙血症本例肾衰前多次查电解质排除高钙血症，PTHPTH不不高，无全身弥漫性骨关节损害，泌尿系结石等高，无全身弥漫性骨关节损害，泌尿系结石等肾衰后继发性甲旁亢，迁移性钙化多累及皮肤、肾衰后继发性甲旁亢，迁移性钙化多累及皮肤、软组织、眼角膜、关节周围、血管等软组织、眼角膜、关节周围、血管等二尖瓣关闭不全的病因二尖瓣关闭不全的病因先天性？二尖瓣变性？瓣环钙化？先天性？二尖瓣变性？瓣环钙化？根据上海中山医院手术记录是二尖瓣修复术，故根据上海中山医院手术记录是二尖瓣修复术，故没有病理，术中所见二尖瓣退行性病变。没有病理，术中所见二尖瓣退行性病变。心瓣膜病变系遗传、营养不良、糖尿病、尿毒症心瓣膜病变系遗传、营养不良、糖尿病、尿毒症等综合因素所致？等综合因素所致？与胰腺病变是否有联系？与胰腺病变是否有联系？遗传因素？遗传因素？营养不良？营养不良？多年的糖尿病？多年的糖尿病？FCPD的治疗的治疗合并胰管结石者宜尽早外科治疗合并胰管结石者宜尽早外科治疗强化胰岛素治疗方案仍是强化胰岛素治疗方案仍是FCPDFCPD治治疗的首选疗的首选 Basal/bolusBasal/bolus CSIICSII加加强膳食管理，尤其是限制脂肪、蛋白质摄入，强膳食管理，尤其是限制脂肪、蛋白质摄入，补充微量元素与维生素，适当配合胃肠外营养补充微量元素与维生素，适当配合胃肠外营养补充胰酶制剂，补充胰酶制剂，联合阿片受体激动剂联合阿片受体激动剂减慢肠蠕动，减慢肠蠕动，盐酸小檗碱可减轻肠道充血、水肿以及炎症反应，盐酸小檗碱可减轻肠道充血、水肿以及炎症反应，联用可加强止泻效果联用可加强止泻效果FCPD的预后的预后预后不良确诊后平均生存时间为25年主要死因：糖尿病肾病，其次为胰腺癌、营养不良、感染等早期明确诊断及良好的血糖控制是改善预后的关键临床体会临床体会FCPDFCPD常伴有腹痛、脂肪泻、胰腺常伴有腹痛、脂肪泻、胰腺结结石等，腹痛是石等，腹痛是最早出最早出现现且最常且最常见见的症状的症状，往往易，往往易误诊误诊，当出，当出现现胰腺外分泌功能不全和胰腺外分泌功能不全和/或糖尿病或糖尿病时时，腹痛常消失，腹痛常消失对对于体型消瘦、胰于体型消瘦、胰岛岛功能差但无功能差但无酮酮症症倾倾向、脂肪向、脂肪吸收障碍的成年吸收障碍的成年糖尿病糖尿病患者患者应应注意注意筛查筛查FCPDFCPDFCPDFCPD的的临临床表床表现现与与经经典的描述往往不一致，在糖典的描述往往不一致，在糖尿病的分型尿病的分型过过程中要注意胰腺的影像学程中要注意胰腺的影像学评评估估胰腺胰腺CTCT能清楚的能清楚的显显示胰腺的形示胰腺的形态态以及以及钙钙化程度，化程度，可作可作为为常常规规的的筛查筛查筛查筛查手段。早期手段。早期诊诊断断对对于于FCPDFCPD的治的治疗疗至关重要至关重要