上肢移植物动静脉内瘘术后初级通畅时间及短期通畅率的影响因素分析.pdf

临床研究上肢移植物动静脉内瘘术后初级通畅时间及短期通畅率的影响因素分析薛志强谭嘉臻孔媛媛向冬梅广州医科大学第六附属医院肾内科,清远511518通信作者：谭嘉臻，Email：tjz-开放科学（资源服务）标识码（OSID）【摘要】目的探讨影响上肢移植物动静脉内瘘（arteriovenousgraft，AVG）术后初级通畅时间及短期通畅率的可能因素。方法回顾性选取 2015 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月 30 日在广州医科大学第六附属医院肾内科建立上肢 AVG 的维持性血液透析患者，收集患者的临床数据，通过Kaplan-Meier 生存分析、Cox 风险回归分析、logistic 回归分析，探寻影响 AVG 术后初期通畅时间及术后 1 年初级通畅率的可能因素。结果共纳入 163 例符合筛选要求的患者，Kaplan-Meier 生存分析结果显示 AVG 术后 3、6、12 个月的初级通畅率分别为 93.9%、90.2%、81.6%。以肱动脉及贵要静脉为吻合血管建立 AVG 与以肱动脉及肘正中静脉为吻合血管建立 AVG 相比，其发生功能障碍的风险更高（Log-rank 检验 2=8.302，P=0.004）；有同侧自体动静脉内瘘（arteriovenousfistula，AVF）闭塞史的患者发生 AVG 功能障碍的风险高于无 AVF 闭塞史的患者（Log-rank 检验 2=6.387，P=0.011）；维持性服用抗血小板药物的患者发生 AVG 功能障碍的风险低于未服用抗血小板药物的患者（Log-rank 检验 2=4.952，P=0.026）。单因素 Cox 风险回归分析结果显示血小板比积（HR=0.022，95%CI0.000 1.298，P=0.066）、C 反 应 蛋 白（HR=1.010，95%CI1.003 1.017，P=0.004）是 影 响AVG 初级通畅时间的可能因素。多因素 Cox 风险回归模型显示同侧 AVF 闭塞史（HR=1.913，95%CI1.071 3.419，P=0.028）、C 反 应 蛋 白（HR=1.008，95%CI1.002 1.015，P=0.012）是 影 响AVG 初级通畅时间的独立风险因素。多因素 logistic 逐步回归分析显示肱动脉内径（OR=3.721，95%CI1.5528.922，P=0.003）、抗血小板药物的使用（OR=7.438，95%CI1.36740.470，P0.020）、有同侧 AVF 闭塞史（OR=0.061，95%CI0.0150.246，P0.001）、以肱动脉-贵要静脉为吻合血管（OR=0.205，95%CI0.0600.696，P=0.011）、C 反应蛋白水平（OR=0.970，95%CI0.9490.990，P=0.004）是影响 AVG 术后 1 年初级通畅率的独立因素。结论同侧 AVF 闭塞史是 AVG 术后初级通畅时间及短期通畅率的独立风险因素，较高的 C 反应蛋白水平是 AVG 术后短期内通畅的不利因素，AVG 术后使用抗血小板药物短期内可能有利于 AVG 保持通畅。【关键词】移植物；动静脉内瘘；通畅率；影响因素DOI：10.3969/j.issn.1671-2390.2023.08.002Influencing factors of primary patency time and short-term patency rate of upper extremity arteri-ovenous graftXueZhi-qiang,TanJia-zhen,KongYuan-yuan,XiangDong-meiNephrology Department,The Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Qingyuan511518,ChinaCorrespondingauthor：TanJia-zhen，Email：tjz-【Abstract】ObjectiveToexplorethepossiblefactorsaffectingtheshort-termpatencyofupperextremity arteriovenous graft（AVG）.Methods The maintenance hemodialysis patients who estab-lishedupperextremityAVGinQingyuanPeoplesHospitalfromJanuary2015toJune2021wereretro-spectivelyscreened.Clinicaldataofpatientswerecollected,andKaplan-Meiersurvivalanalysis,Coxriskregressionanalysis,andLogisticregressionanalysiswereusedtoexplorepossiblefactorsaffectingthepri-临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8621marypatencytimeandtheprimarypatencyrateat1yearafterAVG.ResultsAtotalof163patientswhometthescreeningrequirementswereincludedinthisstudy.Kaplan-Meiersurvivalanalysisshowedthattheprimarypatencyratesat3months,6months,and12monthsafterAVGwere93.9%,90.2%,and81.6%,re-spectively.Comparedwiththebrachialarteryandthemediancubitalveinastheanastomoticvessels,theAVGestablishedwiththebrachialarteryandthebasilicveinastheanastomoticvesselshadahigherriskofdysfunction（Log-rank2=8.302,P=0.004）;PatientswithahistoryofipsilateralAVFocclusionhadahigher risk of AVG dysfunction than those without a history of AVF occlusion（Log-rank 2=6.387,P=0.011）;patientstakingmaintenanceantiplateletdrugshadalowerriskofAVGdysfunctionthanthatinpatientsnottakingantiplateletdrugs（Log-rank2=4.952,P=0.026）.UnivariateCoxriskregressionanaly-sis showed that platelet ratio（HR=0.022,95%CI0.000 1.298,P=0.066）,C-reactive protein（HR=1.010,95%CI1.0031.017,P=0.004）werePossiblefactorsaffectingprimarypatencytimeafterAVG.MultivariateCoxriskregressionmodelshowedhistoryofipsilateralAVFocclusion（HR=1.913,95%CI1.0713.419,P=0.028）,C-reactiveprotein（HR=1.008,95%CI1.0021.015,P=0.012）wereindependentriskfactorsaffectingtheprimarypatencytimeafterAVG.MultivariateLogisticstepwisere-gressionanalysisshowedbrachialarterydiameter（OR=3.721,95%CI：1.5528.922,P=0.003）,useofantiplateletdrugs（OR=7.438,95%CI：1.36740.470,P0.020）,historyofipsilateralAVFocclusion（OR=0.061,95%CI：0.0150.246,P0.001）,brachialarteryandbasilicveinasanastomoticvessel（OR=0.205,95%CI0.060 0.696,P=0.011）and C-reactive protein level（OR=0.970,95%CI0.9490.990,P=0.004）were independent factors affecting the primary patency rate at 1 year after AVG.ConclusionThehistoryofipsilateralAVFocclusionwasanindependentriskfactorforprimarypatencytimeandshort-termpatencyrateafterAVG.HigherC-reactiveproteinlevelwasanunfavorablefactorforshort-termpatencyafterAVG.TheuseofantiplateletdrugsafterAVGmightbebeneficialforAVGtomaintainpatencyintheshortterm.【Key words】Transplants；Internalarteriovenousfistula；Patency；InfluencingfactorDOI：10.3969/j.issn.1671-2390.2023.08.002血管通路是血液透析患者的生命线。近年来随着血液透析技术的不断进步，患者透析龄逐渐延长，而血液透析血管通路问题亦愈发突出，甚至直接影响透析质量。参照国际上一些指南的建议，长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘（arteriove-nousfistula，AVF），但对于血管条件较差、难以完成 AVF 构建的维持性透析患者，次选移植物动静脉内瘘（arteriovenousgraft，AVG）1-5。在临床中，部分上肢 AVG 的通畅时间达到 5 年以上，但部分上肢 AVG 在 1 年内即因各种原因出现功能障碍。现以广州医科大学第六附属医院肾内科以上肢AVG 作为维持性血液透析血管通路的患者为研究对象，探讨影响上肢 AVG 术后初级通畅时间及短期通畅率的可能因素。对象与方法一、研究对象回顾性选取 2015 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月30 日在广州医科大学第六附属医院肾内科建立上肢 AVG 的维持性血液透析患者。该研究已经过广州医科大学第六附属医院伦理委员会批准（伦理批号：IRB-2022-093）。纳入标准：（1）年龄18 岁，男女不限；（2）确诊为“慢性肾脏病 5 期”并接受长期维持性血液透析；（3）在广州医科大学第六附属医院建立上肢 AVG 并至少完成 1 次有效血液透析，且血流量200mL/min；（4）临床资料齐全；（5）建立 AVG 之后的透析相关资料齐全；（6）建立 AVG后存活期及连续随访期均1 年。排除标准：（1）建立 AVG 后 1 年内进行肾移植并脱离血液透析；（2）建立 AVG 后 1 年内由于特殊原因由血液透析改为腹膜透析；（3）AVG 术后因感染而切除人造血管；（4）因严重的心血管事件、休克等原因导致AVG 闭塞。二、定义1.AVG 功能障碍（1）内瘘堵塞：物理检查异常（未能触及震颤且血管杂音消失），影像学检查显示 AVG 腔内血栓形成且无血流通过；（2）内瘘狭窄：局部狭窄超过内瘘内径的 50%，物理检查异常（触622临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8诊震颤减弱且听诊血管杂音减弱），自然血流量600mL/min，不能满足透析处方所需血流量，内瘘静脉压升高，穿刺困难。2.初级通畅时间从透析通路建立到第一次出现需要进行手术处理的功能障碍的间隔时间。3.初级通畅率透析通路建立后，一定时间内未出现需要进行手术处理的功能障碍的比例。4.终点事件（1）建立 AVG 后第一次出现需要进行手术处理的功能障碍；（2）各种原因导致的人造血管无法正常使用；（3）因各种特殊原因终止血液透析（包括死亡、肾移植）；（4）失访；（5）达到研究截止点：2021 年 6 月 30 日。三、收集资料收集患者的临床数据，包括性别、年龄、原发病、合并症、透析龄、建立 AVG 的方式、中心静脉置管史、AVF 闭塞史、抗血小板药物的使用情况等。实验室检查资料包括血细胞分析、血钙、血磷、全段甲状旁腺素、2 微球蛋白、C 反应蛋白、凝血指标等，实验室指标均为终点事件发生前最近一次检查结果。影像学检查包括 X 线、CT 及彩色多普勒超声检查，了解上肢肱动脉内径大小，是否存在主动脉及冠状动脉钙化。计算 AVG 建立后 1 个月血液透析时人工血管的平均血流量。四、统计学方法 x使用 SPSS25.0 软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以s 表示，符合偏态分布的计量资料以 M（Q1，Q3）表示，计数资料采用频数和（或）例（%）描述。影响 AVG 术后初级通畅时间的因素分析，分类数据单因素分析采用 Kaplan-Meier 生存分析 Log-rank 检验，计量资料单因素分析采用Cox 风险回归分析；将具有重要临床意义或单因素分析中未经调整的 P0.1 的变量纳入多因素 Cox风险回归模型进行分析。计算 AVG 手术至终点事件的时间间隔，纳入 Kaplan-Meier 生存分析，确定术后 3 个月、6 个月、1 年的初级通畅率，通过二元Logistic 回归分析确认影响 AVG 术后 1 年初级通畅率的因素。P0.05 视为差异具有统计学意义。结果一、患者的一般资料2015 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月 30 日在广州医科大学第六附属医院肾内科建立上肢 AVG 并至少完成 1 次有效血液透析的维持性血液透析患者共 178 例。其中有 5 例连续随访期1 年，2 例在AVG 术后 1 年内死亡，不符合纳入标准；4 例因感染切除人工血管，4 例 AVG 闭塞可能与心源性休克相关，予以排除。最终纳入 163 例符合筛选要求的患者，男 85 例，女 78 例，年龄为（60.411.5）岁，年龄范围 3185 岁，年龄中位数为 61 岁，所有患者的临床资料如表 1 所示。二、影响 AVG 术后初级通畅时间的因素AVG 术后出现需要手术处理的功能障碍的患者共 58 例，初级通畅时间为（15.913.1）个月，初级通畅时间范围为 160 个月，中位值为 12.5 个月，导致功能障碍的原因为：AVG 狭窄 13 例，AVG 狭窄伴血栓形成 45 例。Kaplan-Meier 生存分析结果显示，以肱动脉及贵要静脉为吻合血管建立 AVG 与以肱动脉及肘正中静脉为吻合血管建立 AVG 相比，其发生功能障碍的风险更高（Log-rank 检验 2=8.302，P=0.004，图 1）；有同侧 AVF 闭塞史的患者发生 AVG 功能障碍的风险高于无AVF 闭 塞 史 的 患 者（Log-rank 检 验 2=6.387，P=0.011，图 2）；高维持性服用抗血小板药物的患者发生 AVG 功能障碍的风险低于未服用抗血小板药物的 患 者（Log-rank 检 验 2=4.952，P=0.026，图 3）。Cox 风险回归分析结果显示血小板比积升高（HR=0.022，95%CI：01.298，P=0.066）、C 反应蛋白水平升高（HR=1.010，95%CI：1.0031.017，P=0.004）是影响 AVG 初级通畅时间的可能因素。多因素Cox 风险回归模型显示，AVF 闭塞史、C 反应蛋白是影响 AVG 初级通畅时间的独立风险因素，建立AVG 的吻合血管、血小板比积、抗血小板药物的使用是影响 AVG 初级通畅时间的协同因素。（表 2）三、影响 AVG 术后 1 年初级通畅率的因素Kaplan-Meier 生存分析结果显示，163 例患者AVG 术后 3 个月、6 个月、1 年初级通畅率分别为93.9%、90.2%、81.6%。单因素logistic 回归分析显示，女 性（OR=0.343，95%CI 0.146 0.810，P=0.015）、吻合的肱动脉内径（OR=2.977，95%CI1.5355.774，P=0.001）、抗血小板药物的使用（OR=3.957，95%CI1.13413.804，P=0.031）、有同侧半永久血透导管置管史（OR=0.147，95%CI0.0450.480，P=0.001）、有同侧AVF 闭塞史（OR=0.143，95%CI0.0600.341，P0.001）、以肱动脉-贵要静脉为吻合血管（OR=0.260，95%CI0.1130.600，P=0.002）、C 反应蛋白（OR=0.982，95%CI0.9680.996，P=0.011）是影响AVG 术后 1 年初级通畅率的可能因素。将以上因临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8623素纳入多因素 Logistic 逐步回归分析模型（每个步骤去除 P0.1 的因素），最佳模型（去除了性别因素，霍斯默-莱梅肖检验 2=6.171，P=0.628）如表 3所示，较大的肱动脉内径、抗血小板药物的使用是影响 AVG 术后 1 年初级通畅率的有利因素，有同侧 AVF 闭塞史、以肱动脉-贵要静脉为吻合血管、较高的 C 反应蛋白水平是影响 AVG 术后 1 年初表 1研究对象的临床资料（n=163）项目数值女性 例（%）78（47.9）x年龄（岁，s）60.4011.50 x体重指数（kg/m2，s）24.17.1原发病 例（%）慢性肾小球肾炎53（32.5）糖尿病肾脏疾病34（20.9）高血压性肾病22（13.5）梗阻性肾病34（20.9）多囊肾10（6.1）其他10（6.1）糖尿病史10 年 例（%）31（19.0）高血压病史10 年 例（%）60（36.8）x透析龄（月，s）42.3034.20建立 AVG 的吻合血管 例（%）肱动脉-肘正中静脉105（64.4）肱动脉-贵要静脉58（35.6）同侧半永久血液透析导管置管史 例（%）13（8.0）同侧 AVF 闭塞史 例（%）36（22.1）维持性抗血小板治疗 例（%）45（27.6）实验室检查 x血白细胞计数（109/L，s）8.132.74 x血红蛋白（g/L，s）92.3924.05 x血小板计数（109/L，s）231.0778.49 x血小板比积（%，s）0.210.07 x血小板平均体积（fL，s）9.341.25 x血小板分布宽度（%，s）13.682.85凝血酶原时间 s，M（Q1，Q3）11.90（11.10，13.00）凝血酶原国际比率 M（Q1，Q3）1.02（0.95，1.10）活化部分凝血活酶时间 s，M（Q1，Q3）29.60（25.80，33.00）D-二聚体 mg/L，M（Q1，Q3）1.76（1.01，3.81）甲状旁腺素 ng/L，M（Q1，Q3）203.00（91.90，376.80）x血钙（mmol/L，s）2.180.25 x血磷（mmol/L，s）1.810.70钙磷乘积大于 55mg2/dL2 例（%）44（27.0）三酰甘油 mmol/L，M（Q1，Q3）1.24（0.89，1.76）x总胆固醇（mmol/L，s）3.830.95低密度脂蛋白 mmol/L，M（Q1，Q3）2.16（1.74，2.76）x2 微球蛋白（mg/L，s）27.8014.21C 反应蛋白 mg/L，M（Q1，Q3）11.35（3.38，27.20）x吻合肱动脉内径（mm，s）4.600.80主动脉钙化 例（%）116（71.2）冠状动脉钙化 例（%）91（55.8）xAVG 血流量（mL/min，s）217.3011.50注：AVG 为移植物动静脉内瘘；AVF 为自体动静脉内瘘。1008060累计通畅率（%）40200102030405060时间（月）建立 AVG 的吻合血管肱动脉-肘正中静脉肱动脉-贵要静脉注：AVG 为移植物动静脉内瘘。图 1建立 AVG 的吻合血管选择对 AVG 术后初级通畅时间的影响（Kaplan-Meier 生存曲线）1008060累计通畅率（%）40200102030405060时间（月）同侧 AVG 闭塞史无有注：AVG 为移植物动静脉内瘘；AVF 为自体动静脉内瘘。图 2同侧 AVF 闭塞史对 AVG 术后初级通畅时间的影响（Kaplan-Meier 生存曲线）1008060累计通畅率（%）40200102030405060时间（月）抗血小板药物使用否是注：AVG 为移植物动静脉内瘘。图 3抗血小板药物的使用对 AVG 术后初级通畅时间的影响（Kaplan-Meier 生存曲线）624临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8级通畅率的不利因素，以上因素均为独立影响因素。讨论良好的血管通路是维持性血液透析患者赖以存活的生命线，临床上以 AVF 作为血管通路最为常用、有效。但在临床工作中，部分终末期肾病患者前臂血管条件欠佳，如内径过小或局部闭塞，不适宜建立前臂 AVF，根据中国血液透析用血管通路专家共识，可考虑选择前臂 AVG 或上臂任意类型的血管通路6。既往国外文献报道，AVG 的 1 年初 级 通 畅 率为 40%75%，3 年 初 级 通 畅 率 为14%44%7-10；中国文献报道，AVG 术后 1、2、3年初级通畅率分别为 61.5%、36.6%、23.2%11。血管狭窄、血栓形成，是导致 AVG 功能障碍的主要原因。触摸血管经行处震颤、血管杂音的听诊等物理检查，以及透析参数（如泵前动脉压、泵后静脉压、血流量等）的监测，是发现 AVG 功能障碍的最常用方法。血管彩色多普勒超声检查是确诊AVG 血管狭窄、血栓形成的最主要影像学手段。此外，计算机断层扫描血管造影、磁共振血管造影、数字减影血管造影等检查也是诊断 AVG 血管狭窄或血栓形成的重要手段。但由于部分透析患者依从性欠佳及医护工作者临床经验的差异，发现AVG 功能障碍往往较晚。透析间期发生的 AVG血栓形成常于下一次透析时才发现，错过了最佳的药物干预时机。因此，有必要寻找更多容易观察且容易获得的临床指标对 AVG 功能障碍进行早期预测，以便早期进一步检查并采取预防措施，延长AVG 的通畅时间。血管内膜增生是引起 AVF 血管狭窄致失功的重要原因12，内膜增生主要机制包括血管剪切力改变、氧化应激、炎症反应以及平滑肌细胞增生和迁移13。高凝状态下，血管通路在穿刺、外力等因素共同作用下引起血管内皮细胞损伤、内膜增厚，容易导致血管通路狭窄及血栓形成造成 AVF 闭塞。血管内膜增生导致的血管通路狭窄、高凝状态下血栓形成同样也是 AVG 发生功能障碍的重要原因。既往以 AVF 作为维持性血液透析通路的患者，部分因为 AVF 闭塞而在同侧上肢建立 AVG 作为新的血液透析通路。这部分患者可能本身血管条件欠佳、闭塞时已存在较为严重的血管内膜增生或长期处于高凝状态，均不利于新建立 AVG 的通畅。本研究中，多因素 Cox 风险回归模型显示有同侧AVF 闭塞史是影响 AVG 初级通畅时间的独立风险因素，多因素 Logistic 逐步回归分析模型也显示有同侧 AVF 闭塞史是影响 AVG 术后 1 年初级通畅率的不利因素，以上结果提示有同侧 AVF 闭塞史的患者比无 AVF 闭塞史的患者在短期内更容易发生 AVG 功能障碍。因此，对于既往有同侧 AVF闭塞史的患者，AVG 术前应更充分地了解上肢血管的情况，尤其是内膜增生程度，并在 AVG 术后表 2影响 AVG 初级通畅时间的多因素 Cox 风险回归分析（n=58）影响因素B 值SE 值Wald 值P 值HR 值95%HR 的 CI肱动脉-贵要静脉为吻合血管0.5530.3262.8800.0901.7380.9183.292同侧 AVF 闭塞史0.6490.2964.7980.0281.9131.0713.419抗血小板药物使用0.4480.3411.7240.1890.6390.3271.247血小板比积3.8052.4452.4230.1200.0220.0002.681C 反应蛋白0.0080.0036.3670.0121.0081.0021.015注：AVG 为移植物动静脉内瘘；AVF 为自体动静脉内瘘。表 3影响患者 AVG 术后 1 年初级通畅率的多因素 Logistic 逐步回归分析（n=163）影响因素B 值SE 值Wald 值P 值OR 值95%OR 的 CI吻合的肱动脉内径1.3140.4468.6710.0033.7211.5528.922肱动脉-贵要静脉为吻合血管1.5850.6246.4550.0110.2050.0600.696同侧半永久血透导管置管史1.5060.8173.3970.0650.2220.0451.100同侧 AVF 闭塞史2.8020.71515.3640.0010.0610.0150.246抗血小板药物使用2.0070.8645.3900.0207.4381.36740.470C 反应蛋白0.0310.0118.2250.0040.9700.9490.990常量2.3131.8991.4840.2230.099注：AVG 为移植物动静脉内瘘；AVF 为自体动静脉内瘘。临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8625适当增加凝血指标监测频率，对于高凝状态患者应增加透析时肝素用量。AVG 术后是否需要口服抗凝药物或抗血小板药物，目前仍是需要探讨的问题。本研究显示抗血小板药物的使用是影响 AVG 初级通畅时间的协同因素，是影响 AVG 术后 1 年初级通畅率的有利因素，维持性服用抗血小板药物的患者发生 AVG 功能障碍的风险低于未服用抗血小板药物的患者。这提示，对于无出血倾向的以 AVG为血管通路的血透患者，口服抗血小板药物可能有利于维持 AVG 的通畅。但本研究中，该部分患者服用抗血小板药物均是基于预防心脑血管事件发生的目的，在 AVG 术前就已经长期服用，且研究未对抗血小板药物的具体种类、单用或联用进行分组分析，各种抗血小板药物在保持 AVG 通畅方面的应用价值仍需要大量临床对照研究证实。C 反应蛋白作为炎症标志物，在临床的作用越来越受到重视。炎症介质能直接损害血管内皮细胞，影响血管修复和愈合14。在持续的炎症环境中，血管系统更易受到损伤且导致内皮功能障碍，增加血管通路狭窄或血栓形成的风险。在肾功能异常的情况下，由于免疫系统紊乱，导致白细胞和血小板等活化，炎症介质及化学趋化因子得到释放，从而引起 C 反应蛋白升高，进一步激活补体系统，促进内源性和外源性凝血系统的激活，使机体处于高凝状态15-17，更容易形成血栓。有研究显示，AVF血栓形成与 C 反应蛋白升高有关，高 C 反应蛋白的血液透析患者可能存在较高的AVF 堵塞风险18-19。而 AVG 的通畅情况是否也受 C 反应蛋白的影响，目前仍未明确。本研究的结果提示，较高的 C 反应蛋白水平是影响 AVG 术后 1 年初级通畅率的不利因素，是影响 AVG 初级通畅时间的独立风险因素。因此，当以 AVG 为血管通路的血液透析患者出现 C 反应蛋白水平显著升高，应积极探查原因并及时采取相应的干预措施，要注意观察是否出现 AVG 感染的相应表现并可适当调整透析模式改善患者的微炎症状态。既往有研究显示，年龄与肱动脉内径为影响AVG 通畅率的独立危险因素，肱动脉内径越小，年龄越大，越可能发生狭窄或堵塞20。本研究结果也显示，肱动脉内径是影响 AVG 术后 1 年初级通畅率的独立因素，肱动脉内径越大，1 年内发生功能障碍的风险就越小。通常情况下，老年、女性患者的肱动脉内径普遍较年轻、男性患者的要小，年龄、性别对 AVG 的通畅情况可能有一定影响，但本研究中，年龄对 AVG 术后初期通畅时间及 1 年初级通畅率均无显著影响（单因素 Cox 风险回归分析及 Logistic 回归分析的 P 值均0.1），女性虽然在影响 AVG 术后 1 年初级通畅率的单因素 Logis-tic 回归分析中 P0.05，但在多因素 Logistic 逐步回归分析中 P0.1。最常见的建立前臂 AVG 的方法是选择肱动脉、肘正中静脉作为吻合血管，进行人工血管搭桥。其中一些患者虽然肱动脉内径及血流量能达到建立 AVG 的要求，但肘正中静脉存在狭窄甚至闭塞，无法通过常规的方式建立前臂 AVG。对于该类患者，可以选择肱动脉、贵要静脉分别作为动、静脉端吻合血管建立前臂 AVG。既往有文献认为与传统上臂 AVF 比较，建立前臂 AVG 对中心静脉及心脏影响较小，穿刺难度较小，并保留了自身血管资源21。中国血液透析用血管通路专家共识也认为，前臂 AVG 优于上臂任意类型的血管通路6。尽管本研究提示以肱动脉及贵要静脉为吻合血管建立AVG 与以肱动脉及肘正中静脉为吻合血管建立AVG 相比，其发生功能障碍的风险更高，但在没有其他更好选择的情况下，仍可作为因血管条件特殊而不能用常规方式建立前臂 AVG 时的一种替代方案。总之，本研究结果表明，AVG 术后初级通畅情况与多种因素相关，同侧 AVF 闭塞史是 AVG 术后初级通畅时间及短期通畅率的独立风险因素，较高的 C 反应蛋白水平是 AVG 术后短期内通畅的不利因素，联合监测相关指标，及早进行干预，有可能改善 AVG 的短期初级通畅率，AVG 术后使用抗血小板药物短期内可能有利于 AVG 保持通畅。而本研究属于单中心、回顾性研究，无法被推广到所有人群，存在选择偏倚，且作为开放性研究设计，结果可能存在观察偏倚，以上原因导致本研究存在一定局限性。因此，未来需要多中心协作进行大样本的长期随机对照试验，以提供更多可靠的数据。利益冲突所有作者均声明没有利益冲突参考文献KDOQI.KDOQIclinicalpracticeguidelinesandclinicalpracticerecommendations for diabetes and chronic kidney diseaseJ.AmJKidneyDis,2007,49(2Suppl2):S12-S154.DOI:10.1053/j.ajkd.2006.12.005.1KukitaK，OhiraS，AmanoI，etal.2011updateJapanesesocietyfordialysistherapyguidelinesofvascularaccessconstructionandrepairforchronichemodialysisJ.TherApherDial，2015，19（Sup-pl1）：1-39.DOI：10.1111/1744-9987.12296.2Polkinghorne KR，Chin GK，MacGinley RJ，et al.KHA-CARI3626临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8Guideline:vascularaccess-centralvenouscatheters,arteriovenousfistulaeandarteriovenousgraftsJ.Nephrology，2013，18（11）：701-705.DOI：10.1111/nep.12132.FluckR，KumwendaM.RenalAssociationClinicalPracticeGuide-lineonvascularaccessforhaemodialysisJ.NephronClinPract，2011，118（Suppl1）：c225-c240.DOI：10.1159/000328071.4缪鹏，谭正力，田然，等.人工血管动静脉内瘘透析疗效及长期随访研究J.中华医学杂志，2017，97（6）：468-470.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.06.014.MiaoP，TanZL，TianR，etal.Dialysiseffectandlong-termfollow-upstudyofarteriovenousfistulawithartificialbloodvesselJ.NatlMedJChina，2017，97（6）：468-470.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.06.014.5中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组.中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)J.中国血液净化，2019，18（6）：365-381.DOI：10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.001.ChineseHospitalAssociationBloodPurificationCentersBranch.ConsensusamongexpertsonbloodaccessusedforhemodialyisinChina(The2ndedition)J.ChinJBloodPurif，2019，18（6）：365-381.DOI：10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.001.6McEwanSJ，MapleH，GibbsPJ.Goodlong-termpatency:10-yearfollow-upusingthemid-thighadductorlooparteriovenousgraftJ.JVascAccess，2019，20（3）：313-320.DOI：10.1177/1129729818805955.7ParkJ，KimJ，HwangS，etal.Arteriovenousgraftpatencyout-comesandprognosticfactorsJ.Vascular，2019，27（2）：128-134.DOI：10.1177/1708538118807844.8HodgesTC，FillingerMF，ZwolakRM，etal.Longitudinalcompar-isonofdialysisaccessmethods:riskfactorsforfailureJ.JVascSurg，1997，26（6）：1009-1019.DOI：10.1016/s0741-5214(97)70014-4.9ArhuideseIJ，OrandiBJ，NejimB，etal.Utilization,patency,andcomplicationsassociatedwithvascularaccessforhemodialysisintheUnitedStatesJ.JVascSurg，2018，68（4）：1166-1174.DOI：10.1016/j.jvs.2018.01.049.10彭嘉欣，万恒.131例人工血管移植物内瘘中期随访结果J.中华 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