上消化道出血ppt课件.pptx

上消化道出血蔡邱嫦蔡邱嫦上消化道出血上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道出血根据出血量血。上消化道出血根据出血量和速度分为慢性隐形出血、慢和速度分为慢性隐形出血、慢性显性出血和急性出血。性显性出血和急性出血。一、定一、定义义上消化道大量出血上消化道大量出血：一般指一般指数小时内失血量超过数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量或占循环血容量20。主要。主要临床表现为呕血和临床表现为呕血和(或或)黑便，黑便，常伴血容量减少而引起周围常伴血容量减少而引起周围循环衰竭，严重者导致出血循环衰竭，严重者导致出血性休克而危及生命性休克而危及生命,是常见的是常见的临床急症。临床急症。二、病二、病因因1.上胃肠道疾病上胃肠道疾病2.门静脉高压门静脉高压3.上胃肠道邻近器上胃肠道邻近器官或组织的疾病官或组织的疾病4.全身性疾病全身性疾病1.上胃肠道疾病上胃肠道疾病:（1）食管疾病和损伤）食管疾病和损伤反流反流性食管炎、食管癌、食管溃性食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的疡；各种物理性和化学性的损伤。损伤。（2）胃、十二指肠疾病和损失）胃、十二指肠疾病和损失消化性溃疡、急性胃粘膜损害、消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。胃手术后的病变等。（3）空肠疾病）空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克罗恩病。疡、空肠克罗恩病。2.门静脉高压门静脉高压门静脉高压可门静脉高压可引起食管、胃引起食管、胃底静脉曲张破底静脉曲张破裂或门静脉高裂或门静脉高压性胃病。压性胃病。3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血）胆道出血胆囊或胆胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。道。（2）胰腺疾病）胰腺疾病如胰如胰腺癌、急性胰腺炎并腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指发脓肿破溃入十二指肠。肠。（3）其他）其他胸或腹主胸或腹主动脉瘤、肝或脾动脉动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。或脓肿破入食管。4.全身性疾病全身性疾病（1）血液病）血液病白血病、白血病、ITP、血、血友病、友病、DIC等。等。（2）尿毒症）尿毒症急慢性肾功能衰急慢性肾功能衰竭末期。竭末期。（3）血管性疾病）血管性疾病动脉粥样硬动脉粥样硬化、过敏性紫癜等。化、过敏性紫癜等。（4）风湿性疾病）风湿性疾病结节性多动结节性多动脉炎、脉炎、SLE等。等。（5）应激相关胃黏膜损失）应激相关胃黏膜损失严严重感染、休克、创伤、手术、重感染、休克、创伤、手术、精神刺激等引起的应激状态。精神刺激等引起的应激状态。可引起大出血。可引起大出血。（6）急性感染性疾病）急性感染性疾病肾病综肾病综合征出血热、钩端螺旋体病、合征出血热、钩端螺旋体病、爆发型肝炎爆发型肝炎等。等。三、临床表现三、临床表现上消化道出血的临床上消化道出血的临床表现取决于出血病变表现取决于出血病变的性质、部位、失血的性质、部位、失血量与速度，并与病人量与速度，并与病人的年龄、出血前的全的年龄、出血前的全身状态如有无贫血及身状态如有无贫血及心、肝、肾功能有关。心、肝、肾功能有关。1、呕血与黑便、呕血与黑便呕血与黑便是上消呕血与黑便是上消化道出血的特征性化道出血的特征性表现。幽门以上出表现。幽门以上出血常有黑便和呕血，血常有黑便和呕血，幽门以下出血常为幽门以下出血常为黑便。黑便。出血量少而速度出血量少而速度慢可仅见黑便慢可仅见黑便出血量大而速度出血量大而速度快可因血液反流入快可因血液反流入胃引起呕血。胃引起呕血。2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。识模糊。3、贫血及血象变化、贫血及血象变化（1）患者可出现面色）患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。液体平衡状态因素。（2）出血早期血）出血早期血象检查无变化；象检查无变化；34小时后组织液小时后组织液渗入血管内使血液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。稀释才出现贫血。（3）出血）出血24小时小时内网织红细胞即见内网织红细胞即见增高，出血停止后增高，出血停止后逐渐降至正常，如逐渐降至正常，如出血不止可持续升出血不止可持续升高。高。4.氮质血症氮质血症（1）肠性氮质血症）肠性氮质血症肠肠道中血液的蛋白质消化道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。肠性氮质血症。（2）周围循环衰）周围循环衰竭竭周围循环衰竭周围循环衰竭致肾血流量和肾小致肾血流量和肾小球滤过率下降。球滤过率下降。（3）肾功能衰竭）肾功能衰竭休克时间过长导致休克时间过长导致肾功能衰竭。肾功能衰竭。5.发热发热大量出血后，多数患者在大量出血后，多数患者在24小时内小时内出现发热，出现发热，一般不超过一般不超过38.5C，持，持续续35天。原因可能为：天。原因可能为：（1）循环血容量减少，急性周围）循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。能障碍。（2）失血性贫血）失血性贫血（3）其他）其他如有无并发肺炎等。如有无并发肺炎等。（1）实验室检查）实验室检查测定测定红细胞、白细胞和血小红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。疗效果及协助病因诊断。（2）内镜检查）内镜检查出血后出血后24-48小时内紧急内镜检小时内紧急内镜检查，可以直查，可以直接观察出血接观察出血部位获得病因诊断，同部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治时对出血灶进行止血治疗。疗。（3）X线钡剂检查线钡剂检查对对明确病因亦有价值。目明确病因亦有价值。目前主张检查宜在出血停前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天止且病情基本稳定数天后进行。后进行。（4）其他方法）其他方法同位素同位素扫描检查、选择性腹腔扫描检查、选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造动脉、肠系膜上动脉造影、吞线试验影、吞线试验四、实验室及其四、实验室及其他检查他检查食道静脉曲张食道静脉曲张胃底静脉胃底静脉曲张曲张十二指肠球溃疡十二指肠球溃疡胃溃疡胃溃疡Barrett食管炎食管炎胃窦部溃疡胃窦部溃疡性胃癌性胃癌五、诊断要点五、诊断要点根据病史、症状和体征，结合实验室检查及根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断。但需注意：器械检查，多能明确诊断。但需注意：（1）鉴别口鼻咽喉部出血时吞下血液引起）鉴别口鼻咽喉部出血时吞下血液引起的呕血与黑便的呕血与黑便（2）呕血与咯血的鉴别。）呕血与咯血的鉴别。（3）上消化道出血与下消化道出血的鉴别）上消化道出血与下消化道出血的鉴别（4）排除进食引起的粪便变黑，例如服用）排除进食引起的粪便变黑，例如服用骨炭、铁剂和某些骨炭、铁剂和某些中药和进食禽畜血液。中药和进食禽畜血液。（5）及早发现出血）及早发现出血1、建立上消化道出血的诊断、建立上消化道出血的诊断(1)消化性消化性溃疡溃疡(2)急性胃急性胃黏膜损伤黏膜损伤(3)食管胃食管胃底静脉曲底静脉曲张破裂出张破裂出血血(4)胃癌胃癌2 2、出血病因的诊断、出血病因的诊断六、治疗六、治疗采取积极措施，补充采取积极措施，补充血容量，纠正水电解血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止失血性休克；给予止血治疗，同时进行积血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。极的病因诊断和治疗。补充血容量补充血容量止血止血（1）药物止血治疗）药物止血治疗（2）三腔或四腔气囊管压）三腔或四腔气囊管压迫止血迫止血（3）内镜直视下止血）内镜直视下止血3.手术治疗手术治疗七、护理评估七、护理评估1.病史评估病史评估（1）病史）病史详细询问呕血或详细询问呕血或(和和)黑便的诱因、发生时间、次数、量黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。及性状，以便估计出血量和速度。（2）出血病因的评估）出血病因的评估（3）出血量的评估）出血量的评估大便隐血阳性提示出血量大便隐血阳性提示出血量5ml/d；黑粪；黑粪-出血出血量量50-70ml以上。胃内积血量达以上。胃内积血量达250-300ml时可致呕血；不超过时可致呕血；不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。周围循环衰竭的表现。2.身体评估身体评估（1）生命体征）生命体征对心率、对心率、心律、脉搏、血压、呼心律、脉搏、血压、呼吸、体温等的监测。必吸、体温等的监测。必要时心电监护。要时心电监护。（2）精神和意识状）精神和意识状态态有无精神疲倦、有无精神疲倦、乏力、烦躁不安、乏力、烦躁不安、头晕甚至晕厥。头晕甚至晕厥。（3）皮肤和甲床色）皮肤和甲床色泽泽皮肤和甲床色泽皮肤和甲床色泽如何，肢体温暖还如何，肢体温暖还是湿冷，周围静脉是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈特别是颈静脉充盈情况，尿量多少等。情况，尿量多少等。3.实验室及其他检查实验室及其他检查要点要点监测血象，尤其注意网织监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清电解红细胞的变化，血清电解质的变化有无血尿素氮增质的变化有无血尿素氮增高，定期检查大便隐血，高，定期检查大便隐血，以掌握病情动态以掌握病情动态.4.心理社会资料心理社会资料（1）患者及其亲属对疾病）患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、预的认识程度，对诊断、预后的反应，对治疗的要求。后的反应，对治疗的要求。（2）有无紧张、恐）有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反病或全身性疾病致反复出血者，有无对治复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。疗失去信心，不合作。（3）是否有经济支）是否有经济支持持八、护理诊断八、护理诊断1.潜在并发症：血容量不足潜在并发症：血容量不足与出血导致血与出血导致血容量减容量减少有关少有关2.活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。与失血性周围循环衰竭有关。3.有受伤的危险有受伤的危险与误吸、窒息、创伤与与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。5.知识缺乏知识缺乏缺乏有关病因和防治的知识。缺乏有关病因和防治的知识。6.恐惧恐惧 与健康受到威胁有关。与健康受到威胁有关。九、护理计划及评价九、护理计划及评价1.潜在并发症：潜在并发症：血容血容量不足量不足病人生命体病人生命体征正常，没有脱水征。征正常，没有脱水征。无继续出血的征象。无继续出血的征象。2.活动无耐力活动无耐力3.有受伤的危险有受伤的危险误误吸、窒息、创伤与呕吸、窒息、创伤与呕出血液反流入气管或出血液反流入气管或三三(四四)腔气囊管压迫腔气囊管压迫气管、食管胃底部受气管、食管胃底部受压过久有。压过久有。十、护理措施十、护理措施1.休息与体位休息与体位（1）少量出血）少量出血者应卧床休息，者应卧床休息，大出血者绝对大出血者绝对卧床休息。卧床休息。（2）平卧位，）平卧位，将下肢略抬高，将下肢略抬高，以保证脑部供以保证脑部供血。血。（3）保持呼吸）保持呼吸道通畅；呕血道通畅；呕血时头偏向一侧，时头偏向一侧，避免误吸。必避免误吸。必要时给予吸氧。要时给予吸氧。（4）重症患者）重症患者应多巡视，并应多巡视，并用床栏加以保用床栏加以保护。护。2.治疗护理治疗护理（1）建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及）建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。各种止血治疗。（2）使用升血压药物及控制胰液分泌的药物。）使用升血压药物及控制胰液分泌的药物。（3）输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输）输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。（4）血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴）血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。注速度宜缓慢。（5）对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及）对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。不良反应。准备好急救用品、药物。3.心理护理心理护理（1）抢救工）抢救工作迅速而不忙作迅速而不忙乱以减轻患者乱以减轻患者的紧张情绪。的紧张情绪。（2）解释各）解释各项检查、治疗项检查、治疗措施。措施。（3）经常巡）经常巡视，呕血或解视，呕血或解黑便后及时清黑便后及时清除血迹、污物。除血迹、污物。（4）关心病）关心病人，大出血时人，大出血时陪伴患者，使陪伴患者，使其有安全感。其有安全感。（5）说明安）说明安静休息有利于静休息有利于止血，解答患止血，解答患者或家属疑问，者或家属疑问，以减轻他们的以减轻他们的疑虑。疑虑。4.密切观察病情变化密切观察病情变化根据病情一般每根据病情一般每30min至至1h测测量生命体征一次，量生命体征一次，准确记录出准确记录出入量，应保持每小时尿量入量，应保持每小时尿量30m1。定期复查血象，监测血。定期复查血象，监测血尿素氮及血清电解质的变化，尿素氮及血清电解质的变化，以了解出血是否停止。必要时以了解出血是否停止。必要时进行心电监护。进行心电监护。观察中出现下列情况提示出血未止：观察中出现下列情况提示出血未止：反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。伴肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定稳定红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降，红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高，在补液足够、尿网织红细胞计数持续增高，在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。门脉高压的患者原有脾肿大；在出血后暂时门脉高压的患者原有脾肿大；在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大者。缩小，如不见脾恢复肿大者。5.三腔气囊管的护理三腔气囊管的护理（1）插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、）插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。气体，备用。（2）协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血）协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。腔，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。（3）出血停止后，放出囊内气体，继续观察）出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出小时，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以气囊压迫一般以3-4日为限，继续出血者可适当延长日为限，继续出血者可适当延长。（4）留置三）留置三(四）腔气囊管期间四）腔气囊管期间定时测量气囊内压力，定时测量气囊内压力，12-24小时小时放松牵引，放气数分钟。放松牵引，放气数分钟。定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防误吸误吸密切观察昏迷病人有无突发呼吸困密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。难。防止烦躁或神志不清的患者试图拔防止烦躁或神志不清的患者试图拔管。管。床旁置备用品，以便紧急换管床旁置备用品，以便紧急换管5.饮食护理饮食护理（1）食管胃底静脉曲张破）食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。心、呕吐者应禁食。（2）少量出血无呕吐者才）少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。出可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。改为正常饮食。（3）食管胃底静脉曲张破）食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。损伤曲张静脉而再次出血。6.生活护理生活护理(1)限制活动期间，限制活动期间，协助患者完成个协助患者完成个人日常生活活动，人日常生活活动，如进食、口腔清如进食、口腔清洁、皮肤清洁、洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者排泄，勿使患者用力而引致再次用力而引致再次出血。出血。(2)卧床者特别是卧床者特别是老年人和重症患老年人和重症患者注意预防褥疮，者注意预防褥疮，排便次数多者注排便次数多者注意肛周皮肤清洁。意肛周皮肤清洁。十一、护理评价十一、护理评价（1）生命体生命体征稳定，征稳定，脱水征脱水征消失。消失。（2）出血停出血停止。止。（3）休息和休息和睡眠充睡眠充足。足。（4）活动时活动时无晕厥、无晕厥、摔倒等摔倒等意外发意外发生。生。（5）活动耐活动耐力增加力增加或恢复或恢复至出血至出血前的水前的水平。平。（6）病情稳病情稳定后，定后，逐渐增逐渐增加活动加活动量。量。（7）病人无病人无窒息或窒息或误吸发误吸发生。生。（8）食管胃食管胃底粘膜底粘膜无糜烂、无糜烂、坏死。坏死。十二、健十二、健康康教教育育（1）帮助）帮助病人和家属病人和家属掌握有关疾掌握有关疾病的病因和病的病因和诱因、预防、诱因、预防、治疗知识，治疗知识，以减少再度以减少再度出血的危险。出血的危险。（2）饮食饮食指导合理饮指导合理饮食是避免上食是避免上消化道出血消化道出血诱因。诱因。（3）注意）注意生活起居要生活起居要有规律；劳有规律；劳逸结合，保逸结合，保持乐观情绪，持乐观情绪，保证身心休保证身心休息。应戒烟、息。应戒烟、戒酒，应在戒酒，应在医生指导下医生指导下用药，勿自用药，勿自我处方；避我处方；避免长期精神免长期精神紧张，过度紧张，过度劳累。劳累。（4）患者）患者及家属应学及家属应学会早期识别会早期识别出血征象及出血征象及应急措施应急措施。谢谢 谢！谢！