戒烟门诊首诊及复诊病历（问卷） 及处方.docx

戒烟 门诊病历日期 年 月 日省编码：医院名称： 病人姓名：电话：戒烟门诊登记表第一部分 个人资料A1）性别1）男2）女A2）出生日期：年月日A3）婚姻状况1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答A4）教育程度1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上A5）职业1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员7）军人8）其他劳动者9）在校学生10）未就业11）离退休人员A6）最近 1 年内，你家庭的月平均收入是多少？1）1000 元2）1000 元3）3000 元4）5000 元5）7000 元6）9000 元9）不知道以下是有关你身体状况的问题A7）最近三个月，你的身体健康情况是1）非常好2）好3）一般4）差5）很差A8）如果要你评分，由 0 至 100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差最好健康状况0102030405060708090100A9）你今天是否感到紧张？1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张A10）你今天是否感到情绪低落？1） 情绪十分低落2）有些情绪低落3）没有感到情绪低落7第二部分吸烟有关问题B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？1） 是，每天都吸一支或以上2） 不是，在最近六个月内已戒烟3） 不是，已戒烟超过六个月B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月）B4）在过去 30 天内，你平均每天吸多少支烟？1） 每天吸支烟2） 偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3） 没有吸过B5）在过去 6 个月内，你平均每天吸多少支烟？1） 每天吸支烟2） 偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3） 没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？ 每天吸支烟B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）3 岁或以下有人4-12 岁有人13-17 岁有人18 岁或以上有人B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1） 无配偶2） 他/她从不吸烟3） 他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟4） 是，他/她每日吸烟少于 1 支5） 是，他/她每日吸烟 1-5 支6） 是，他/她每日吸烟 6-10 支7） 是，他/她每日吸烟 10-15 支8） 是，他/她每日吸烟 16-25 支9） 是，他/她每日吸烟超过 25 支B9）和你同住的其他人是否吸烟？B10）吸烟者与你的关系（例如祖父母、父母、兄弟姊妹）每日吸烟数量（支数）1）2）3）4）支支支支1）否（跳至 B11）2）是（请回答方格内问题 B10）B11）你通常在什么情况下吸烟？（可多选，“1”是，“0”否）1）在家时2）工作时3）休闲时4）沉闷或消磨时间时5）希望集中精力时6）感到紧张时7）子女不在身边时8）和其他吸烟的人一起时9）饭后10）饮酒时以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：B12a）你起床后多久吸第一支烟？1）5 分钟内2）6 至 30 分钟内3）31 至 60 分钟内4）60 分钟后B12b）在不准吸烟的区域内（例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内），你会觉得很难忍住不吸烟吗？1）会2）不会B12c）你觉得哪一支烟最难放弃？1）早上第一支2）其他B12d）在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内的次数多吗？1）会2）不会B12e）当你因为生病需要大部分时间卧床时，你会吸烟吗？1）会2）不会B12f）你每天吸多少支烟？1）31 支或更多2）21-303）11-20 支4）10 支或以下医生填写:a）3,2,1,0b） 1,0c）1,0d）1,0e）1,0f）3,2,1,0总分：11）其他，请说明B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？1）有2）没有B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？1）没试过（跳至 B18）2）1 次3）2 至 5 次4）6 至 10 次5）超过 10 次（请回答方格内问题）B15）你最近一次认真地戒烟是何时？1）最近 30 天内2）1 至 6 个月前3）7 至 12 个月前4）超过 1 年前B16）最近一次戒烟时，你能维持多久不吸烟？1）少于 1 天或完全不能维持2）1 到 30 天3）超过 1 个月，少于 6 个月4）6 到 12 个月5）12 个月或以上B17）当时你用什么方法戒烟？（可多选，“1”是，“0”否）1）向医护人员求助2）用自助戒烟资料3）使用药物4）无特别方法5）其他，请说明B18）你现在是否想戒烟？1）不想（跳至 B20）2）想（请回答方格内的问题）B19）你想什么时候开始戒烟？1）我已经开始戒烟2）我会今天开始戒烟3）我会在 7 天内开始戒烟4）我会在 30 天内开始戒烟5）我会在 6 个月内开始戒烟6）我会在 6 个月后开始戒烟7）未决定何时戒烟以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：B20）成功戒烟对你有多重要？（0 表示重要性最小，100 表示重要性最大）最小最大0102030405060708090100重要性B21）你觉得戒烟有多困难？（0 表示难度最低，100 表示难度最高）最小最大0102030405060708090100困难程度B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0 表示信心最小，100 表示信心最大）最小最大0102030405060708090100信心程度B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执时4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时7）其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”是，“0”否）1）配偶2）父母3）子女4）兄弟姊妹5）其他亲戚6）朋友7）同事8）医护人员9）其他，请说明10）没有第三部分 既往使用的戒烟产品C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？C2）你使用过哪种戒烟产品？（可多选，“1”是，“0”否）1）尼古丁口香糖2）尼古丁贴片3）尼古丁鼻喷雾剂4）尼古丁含片5）盐酸安非他酮6）中草药/中医针灸7）其他，请说明1）没有（跳至 C3）2）有（请回答方格内的问题）C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？1）人民币（元） 2）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？人民币（元） 第四部分其他资料D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”是，“0”否）1）本院的医护人员2）其他医院的医护人员3）医院或诊所内的海报，请注明：4）报纸或传媒，请注明：5）亲友、同事6）其他来源，请注明：D2）过去六个月内你是否看过病？D3） 过去六个月内，你看过几次病？D4）看病时，是否有医生或护士建议你戒烟？（可多选，“1”是，“0”否）1）有医生建议过2）有护士建议过3）其他医护人员建议过4）没有人建议1） 没有2）有（请回答方格内的问题）D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？1） 有，请注明患病的时间长短：D5a）患有已年或个月 D5b）患有 已 年或 个月 D5c）患有已年或个月2） 没有D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用D7）你喝酒吗？D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1） 我每天都喝（最少一杯）2） 我每星期有 4-6 天喝酒3） 我每星期有 1-3 天喝酒4） 我每个月有 1-3 天喝酒5） 我每个月喝酒少于一次D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？1） 是2）不是D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？1） 有2）没有1）不喝2）喝（请回答方格内的问题）为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。家庭电话：手机号码：家庭住址：体重：kg身高：cm血压：mm HgCO：ppm医生签字： 日期：年月日省编码：医院名称： 病人姓名：电话：戒烟门诊问卷二（一月随访）第一部分个人资料及吸烟习惯A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？1） 非常好2）好3）一般4）差5）很差A2）上次辅导后一个月内，你的吸烟习惯有没有改变？1） 没有，上次辅导后一个月内，我的吸烟习惯没有任何改变2） 有，我已做出以下改变（可多选，“1”是，“0”否）：1）完全没有吸过任何卷烟2）已经减少吸烟的数量3）跟朋友谈过吸烟的害处4）跟配偶谈过吸烟的害处5）跟家人谈过吸烟的害处6）不再和吸烟的朋友交往7）不容许其他人在我身旁吸烟8）其他，请注明第二部分戒烟进度B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1） 没有困难2）少许困难3）困难4）非常困难B2）开始戒烟那天（年月日）之后的 30 天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1） 没有（跳至 B6）2）有 跳至 B6 跳至 B6 跳至 B6B2a）开始戒烟后的 30 天内，你有没有停止吸烟达 24 小时或以上？1 ）有2）没有（跳至 B3） B2b）你有多少次停止吸烟达 24 小时或以上？次 B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？天B2d）开始戒烟后的 30 天内，你有没有连续吸烟一星期或以上？1）有（跳至 B2f）2）没有B2e）在停止吸烟期间，你是否“偷偷地”吸过 2 次或以上？1） 有，试过次2）没有B2f）最近 7 天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？1） 有2） 没有，你在什么时候吸的最后一支烟？天前（跳至 B4）4B3）你打算从什么时候开始戒烟？1）我现在已经不再吸烟2）我会在未来 30 天内开始戒烟3）我会在未来 6 个月内开始戒烟4）我会在 6 个月之后开始戒烟5）还没有决定B4）在过去一个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支3）没有吸过（跳至 B6）B5）在过去 24 小时内，你吸了多少支烟？支B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟状况满意吗？）1） 非常不满2）不满意3）无所谓4）满意5）非常满意B7）这次戒烟过程中你是否经历过以下症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：完全没有经历过轻微普通严重非常严重不适用（未戒过烟）B7a）渴望吸烟123459B7b）烦躁123459B7c）焦虑123459B7d）难以集中精神123459B7e）身体不舒服123459B7f）很难睡着123459B7g）其他：123459B8）过去 7 天内，你有没有经历过以上任何一种症状？1） 没有2） 有，哪一种？（跳至 B8a）B8a）经历过哪些症状？（可多选，“1”是，“0”否）1）渴望吸烟2）烦躁3）焦虑4）难以集中精神5）身体不舒服6）很难睡着7）其他，请注明：如果你在开始戒烟那天后的一个月内停止吸烟 24 小时或以上，但又再次吸烟，请回答问题 B9 如果你在开始戒烟那天后一个月内没有再吸烟，请回答问题 B10 B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈出它们影响程度。毫无影响轻微影响普通影响严重影响B9a）工作1234B9b）精神压力1234B9c）身体疲乏1234B9d）难以集中精神1234B9e）朋友压力1234B9f）习惯1234B9g）体重增加1234B9h）其他：1234B10）与去年相比，你现在对戒烟的问题想得比较多，想得比较少，还是同以前一样？1） 想得比较多2）想得比较少3）同以前一样B11）过去一个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1） 有2） 没有（跳至 B13）B12）在倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1”是，“0”否）1）没有家人或朋友吸烟（跳至 B13）2）有个家人停止吸烟3）有个朋友停止吸烟4）没有家人或朋友停止吸烟B12a）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？1） 有2）没有3）没有跟家人谈过B12b）在你跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？1） 有2）没有3）没有跟朋友谈过B13）你对我们提供的各项戒烟服务有何评价？请在下列各项中圈出你的满意程度：非常满意满意无意见不满意非常不满意B13a）戒烟宣传材料12345B13b）门诊提供的辅导12345B13c）电话随访时提供的辅导12345B13d）预约安排12345B13e）门诊电话12345B13f）药物治疗-请在曾用过的药物上尼古丁贴片1尼古丁含片1盐酸安非他酮1222333444555B13g）在过去 7 天里，是否每天都使用戒烟药物？1） 是2）不是B14）我们尝试在门诊辅导一个星期后与你电话联系，目的在于解答问题，鼓励你继续戒烟和了解你当时的情况。那次通话对你的帮助有多大？1） 我没有收到电话2）完全无帮助3）有点帮助4）很大帮助5）不知道B15）这次戒烟过程中，我们哪方面的服务对你帮助最大？1）戒烟小册子2）门诊提供的辅导服务3）电话随访时提供的辅导服务4）尼古丁贴片5）尼古丁含片6）盐酸安非他酮B16）对于我们提供的以下各方面的服务，你的感受是：不是十分喜欢喜欢无意见不喜欢十分不喜欢B16a）填写问卷12345B16b）戒烟小册子12345B16c）门诊提供的辅导12345B16d）电话上提供的辅导12345B17）你会不会向其他人推荐这项戒烟服务？1） 肯定不会2）可能不会3）不肯定4）可能会5）肯定会B18）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？1） 没有2） 有，请注明：B19）最近一个月内，你有没有做运动或体育活动？1） 有2） 没有（跳至 B21）B20）最近一个月内，你最常做的是哪些运动，这个月内共做过多少次？（每次至少 30 分钟）1） 球类次2）跑步 次3）体操次4）游泳次5）其他（请注明）：，次B21）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1）有，增加大约公斤2）有，减少大约公斤3）没有改变4）不知道体重：kg身高：cm血压：mm HgCO：ppm医生签字： 日期：年月日省编码：医院名称： 病人姓名：电话：戒烟门诊问卷三（三个月随访）第一部分个人资料及吸烟习惯A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？1） 非常好2）好3）一般4）差5）很差A2）过去三个月内，你的吸烟习惯有没有改变？1） 没有，上次辅导后三个月内，我的吸烟习惯没有任何改变2） 有，我已做出以下改变（可多选，“1”是，“0”否）：1）完全没有吸过任何卷烟2）已经减少吸烟的数量3）跟朋友谈过吸烟的害处4）跟配偶谈过吸烟的害处5）跟家人谈过吸烟的害处6）不再和吸烟的朋友交往7）不容许其他人在我身旁吸烟8）其他，请注明第二部分戒烟进度B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1） 没有困难2）少许困难3）困难4）非常困难B2）开始戒烟那天（年月日）之后的 90 天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1） 没有（跳至 B6）2）有跳至 B6跳至 B6跳至 B6B2a）开始戒烟后的 90 天内，你有没有停止吸烟达 24 小时或以上？1）有2）没有（跳至 B3） B2b）你有多少次停止吸烟达 24 小时或以上？次 B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？天B2d）开始戒烟那天之后的 90 天内，你有没有连续吸烟一星期或以上？1）有（跳至 B2f）2）没有B2e）在停止吸烟期间，你有没有“偷偷地”吸烟 2 次或以上？1） 有，试过次2）没有B2f）最近 7 天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？1） 有2） 没有，你在什么时候吸的最后一支烟？天前（跳至 B4）5B3）你打算从什么时候开始戒烟？1）我现在已经不再吸烟2）我会在未来 30 天内开始戒烟3）我会在未来 6 个月内开始戒烟4）我会在 6 个月之后开始戒烟5）还没有决定B4）在过去一个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支3）没有吸过B5）过去 24 小时内你吸了多少支烟？支B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟状况满意吗？）1） 非常不满2）不满意3）无所谓4）满意5）非常满意B7）过去三个月内，你曾否经历过下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：完全没有经历过轻微普通严重非常严重不适用（未戒过烟）B7a）渴望吸烟123459B7b）烦躁123459B7c）焦虑123459B7d）难以集中精神123459B7e）身体不舒服123459B7f）很难睡着123459B7g）其他：123459B8）过去 7 天内，你有没有经历过以上任何一种症状？1） 没有2） 有，哪一种？B8a）经历过哪些症状？（可多选，“1”是，“0”否）1）渴望吸烟2）烦躁3）焦虑4）难以集中精神5）身体不舒服6）很难睡着7）其他，请注明：如果你在开始戒烟那天后的三个月内停止吸烟 24 小时或以上，但又再次吸烟，请回答问题 B9如果你在开始戒烟那天后三个月内没有再吸烟，请回答问题 B10B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈出它们影响程度。毫无影响轻微影响普通影响严重影响B9a）工作1234B9b）精神压力1234B9c）身体疲乏1234B9d）难以集中精神1234B9e）朋友压力1234B9f）习惯1234B9g）体重增加1234B9h）其他：1234B10）过去三个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1） 有2）没有（跳至 B11c） B11）与你倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1”是，“0”否）1）没有家人或朋友吸烟（跳至 B11c）2）有个家人停止吸烟3）有个朋友停止吸烟4）没有家人或朋友停止吸烟B11a）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟？1） 有2）没有3）没有跟家人谈过B11b）你跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟？1） 有2）没有3）没有跟朋友谈过B11c）过去 7 天，你是否每天都使用戒烟药物？1） 是2）不是B12）你对我们提供的各种戒烟药物是否感到满意？请在下列各项中圈出你的满意程度：没有使用非常满意满意无意见不满意非常不满意尼古丁贴剂012345尼古丁含片012345盐酸安非他酮012345使用过尼古丁贴剂的请回答 B12aB12cB12a）过去三个月内有没有根据医生的建议，使用 8 周尼古丁贴剂？1） 有2）没有，共用了星期（跳至 B12c）B12b）在使用贴剂的 8 周内，有没有（总共）5 天或以上的日子，错过了而没有使用？1） 有，总共错过了使用天2）没有B12c）你总共使用过多少片尼古丁贴剂片使用尼古丁含片的请回答 B12dB12fB12d）过去三个月内有没有根据医生的建议，服用 12 周尼古丁含片？1） 有2）没有，共用了星期（跳至 B12f）B12e）过去三个月内，有没有（总共）5 天或以上的日子，错过了而没有使用尼古丁含片？ 1）有，总共错过了使用天2）没有 B12f）你总共使用过多少片尼古丁含片？片使用盐酸安非他酮的请回答 B12gB12iB12g）过去三个月内有没有根据医生的建议，服用 12 星期盐酸安非他酮？1） 有2）没有，共用了星期（跳至 B12i）B12h）过去三个月内，有没有（总共）5 天或以上的日子，错过了而没有使用盐酸安非他酮？1） 有，总共错过了使用天2）没有B12i）你总共使用过多少片盐酸安非他酮？片 B13）如果你可以重新选择使用任何一种戒烟药物去戒烟，你会选用哪种？（可多选，“1”是，“0”否）1）尼古丁贴剂2）尼古丁含片3）盐酸安非他酮4）不会选用任何一种戒烟药物B13a）使用戒烟药物时是否感到不舒服或有副作用？1） 没有2）有（在出现的副作用上画圈）皮肤1 搔痒2 红斑3 开裂4 过敏性的反应1 恶心2 呕吐3 腹泻4 便秘消化系统5 肠胃气胀6 腹痛7 口干8 异常的口水分泌或味道9 打呃10 消化不良中枢神经系统1 睡眠失调2 头痛3 头晕心脏1 心悸（心慌）2 胸部痛楚口腔1 颚痛（腮帮痛）2 口腔及喉咙局部不适3 口腔疼痛4 牙齿问题呼吸系统1 咳嗽2 呼吸困难3 鼻炎其他：请注明：B14）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？1） 没有2）有，请注明：B15）最近一个月内，你有没有做过运动或体育活动？1） 有2） 没有（跳至 B17）B16）最近一个月内，你最常做的是哪些运动，这个月内共做过多少次？（每次至少 30 分钟）1） 球类 次2）跑步次3）体操次4） 游泳次5）其他（请注明），次B17）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1）有，增加大约公斤2）有，减少大约公斤3）没有改变4）不知道体重：kg身高：cm血压：mm HgCO：ppm医生签字： 日期：年月日省编码：医院名称： 病人姓名：电话：戒烟门诊问卷四（六个月随访）第一部分个人资料及吸烟习惯A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？1） 非常好2）好3）一般4）差5）很差A2）自从参加戒烟门诊后，你的吸烟习惯有没有改变？1） 没有，我的吸烟习惯没有任何改变2） 有，我已做出以下改变（可多选，“1”是，“0”否）：1）完全没有吸过任何卷烟2）已经减少吸烟的数量3）跟朋友谈过吸烟的害处4）跟配偶谈过吸烟的害处5）跟家人谈过吸烟的害处6）不再和吸烟的朋友交往7）不容许其他人在我身旁吸烟8）其他，请注明A3）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟状况满意吗？）1） 非常不满2）不满意3）无所谓4）满意5）非常满意第二部分戒烟进度B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1） 没有困难2）少许困难3）困难4）非常困难B2）在接受辅导的六个月内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1） 没有（跳至 B4）2）有跳至 B4跳至 B4跳至 B4B2a）在过去一个月中，你平均每天吸多少支烟？1） 每天吸支2） 偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支3） 没有吸过B2a1 你什么时候吸的最后一支烟？天前B2b）最近 7 天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？1） 有2） 没有，你在什么时候吸的最后一支烟？B2b1）天前B2c（只选一个答案）你打算从什么时候开始戒烟？1） 过去天已停止吸烟2） 考虑在未来 30 天内开始戒烟3） 考虑在未来 6 个月内开始戒烟，但不是在 30 天内4） 不考虑在未来 6 个月内开始戒烟5） 还没有决定5跳至 B4B2d）开始戒烟后的六个月内，你有没有停止吸烟达 24 小时或以上？1）有2）没有（跳至 B3）B2e）你有多少次停止吸烟达 24 小时或以上？次B2f）最长那次停止吸烟有多长时间？天B2g）开始戒烟后的六个月内，你有没有连续吸烟一星期或以上？1）有2）没有B3）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈出它们影响程度。毫无影响轻微影响普通影响严重影响B3a） 工作1234B3b） 精神压力1234B3c） 身体疲乏1234B3d） 难以集中精神1234B3e） 朋友压力1234B3f） 习惯1234B3g） 体重增加1234B3h） 烟瘾1234B3i） 其他：1234B4）过去六个月内，你有没有经历下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：完全没有轻微普通严重非常严重不适用经历过（未戒过烟）B4a）渴望吸烟123459B4b）烦躁123459B4c）焦虑123459B4d）难以集中精神123459B4e）坐立不安123459B4f）抑郁123459B4g）胃口增加123459B4h）体重增加123459B4i）很难睡着123459B4j）其他：123459B5）过去 7 天内，你有没有经历过以上任何一种症状？1） 没有（跳至 B6）2） 有，哪一种？B5a）经历过哪些症状？（可多选，“1”是，“0”否）1）渴望吸烟2）烦躁3）焦虑4）难以集中精神5）坐立不安6）抑郁7）胃口增加8）体重增加9）很难睡着10）其他：B6）这次戒烟时，你觉得戒烟药物对你戒烟有没有帮助？1） 完全没有帮助2）没有帮助3）有帮助4）非常有帮助5） 不知道，没有从门诊得到过或使用过任何戒烟药物B7）过去 6 个月内，你有没有使用过其他戒烟方法？1） 有2） 没有（跳至 B8）B7a）使用过哪些其他戒烟方法？（可多选，“1”是，“0”否）1）针灸2）非本戒烟门诊建议使用的戒烟药物3）其他戒烟药物，例如中药4）其他戒烟门诊5）戒烟热线6）戒烟自助小组7）其他：B8）过去 6 个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1） 有2） 没有（跳至 B10）B9）你跟谁谈过吸烟的害处？如果答案为“是”请划 关系他/她是吸烟者吗？倾谈之后，他/她们的吸烟情况有没有改变？已经戒烟戒过烟但未成功减少吸烟没有改变不知道（1）（2）（3）（4）（5）（6）配偶家人家人朋友朋友其他：B10）最近一个月内，你有没有做过运动或体育活动？（每次起码半小时，例如缓步跑、游泳、球类活动等）1） 没有2） 有，曾参加次体育活动或运动，每次最少 30 分钟B11）你通常多久喝一次含酒精的饮料？1） 我现在不喝任何酒精类饮料2） 每天都喝（最少每日一杯或一罐）3） 每星期有 4-6 天4） 每星期有 1-3 天5） 每个月有 1-3 天6） 每个月少于一次B12）你通常多久喝一次咖啡？1） 我现在不饮任何咖啡2） 每天都喝（最少每日一杯）3） 每星期有 4-6 天4） 每星期有 1-3 天5） 每个月有 1-3 天6） 每个月少于一次B13）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1） 有，增加大约公斤2）有，减少大约公斤3）没有改变4）不知道调查结束，感谢你的合作调查者印象：A. 以下哪项最能描述你调查后的感觉？1） 我觉得受调查者已经完全停止吸烟了2） 我觉得受调查者现在还在吸烟B. 受调查者的合作程度:1）非常合作2）合作3）不合作4）非常不合作体重：kg身高：cm血压：mm HgCO：ppm医生签字： 日期：年月日