外科补液与肠外营养支持.ppt

外科外科补液与液与肠外外营养支持养支持每日每日补液量液量v生理需要量生理需要量v额外丧失量额外丧失量v已丧失量已丧失量外科外科补液液每日补液总量每日补液总量:生理需要量、已丧失量生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。酸氢根和能量等。补液方案的制定液方案的制定生理需要量（全补）：生理需要量（全补）：补液量补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正，排尿正常者每日补常者每日补10%KCl30ml。额外丧失量（全补）：额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：已损失量（先补一半）：有无缺水、低有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。钠血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。紊乱，应先给予纠正。实用的外科补液量一、量根据体重调整根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）补液的基本原则“一、二、三、四”一个计划：一个24小时计划 二、质：1.糖，一般指葡萄糖，250300g（5%葡萄糖注射液 规格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g10%葡萄糖注射液 规格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）2.盐，一般指氯化钠，45g（0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。0.9%氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）3.钾，一般指氯化钾，34g（10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4.一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。三、还要注意：三、还要注意：1.根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。2.根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3.根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。4.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。补液(1)制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划，包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l2量)估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量体温每升高1度每千克体重应补35m液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。每日正常生理需要液体量，2000ml计算补什么?补液的具体内容?根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等补热量常用l0葡萄糖盐水；碱性液体常用5碳酸氢钠或11 2乳酸钠，用以纠正酸中毒。怎么补?具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴相当于每小时250m1注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度要慢；抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快营养支持营养支持近近3030年一大医学进展年一大医学进展营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，4减轻术后负氮平衡减轻术后负氮平衡4氮供给量为氮供给量为0.250.250.30g/kg/day0.30g/kg/day4热氮比为：热氮比为：100100150kcal150kcal：1g1g4氨基酸一般不作为能量物质来考虑氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）氮源（氨基酸）4100g100g葡萄糖已有较理想的节氮效应葡萄糖已有较理想的节氮效应4200g200g稍微进一步减少术后氮排出稍微进一步减少术后氮排出4一般不超过一般不超过300g/d300g/d41g1g葡萄糖代谢产生热卡葡萄糖代谢产生热卡4kcal4kcal4必要时加用胰岛素必要时加用胰岛素（5 510g10g：1 1单位）单位）糖的供糖的供给手术应激手术应激神经内分泌系统神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖利用率、糖耐量 糖异生糖异生胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖糖代糖代谢紊乱紊乱Ca、Mg、P多种维生素多种维生素水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性微量元素微量元素其它营养物质其它营养物质能量密度较高能量密度较高(9kcal/g)(9kcal/g)是较理想的术后能源是较理想的术后能源有有10%10%、20%20%、30%30%LCTLCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCTMCT/LCT：肝病、危重病等肝病、危重病等脂肪乳剂脂肪乳剂术后脂肪代后脂肪代谢4脂肪氧化增加脂肪氧化增加4脂肪廓清加快脂肪廓清加快4加速利用脂肪加速利用脂肪葡萄糖注射液提供基本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理营养支持效果明显提高营养支持效果明显提高!4能量的供应要适当能量的供应要适当4“静脉高营养静脉高营养”的提法已不合理的提法已不合理4术后营养总能量供给一般为术后营养总能量供给一般为 30 3035kcal/kg/day35kcal/kg/day非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC)25(NPC)2530kcal/kg/day30kcal/kg/day总能量供能量供给PN中的热量分配中的热量分配v非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%v碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占占NPC50-70%（200-300g/d）v脂肪（乳化脂肪）：脂肪（乳化脂肪）：占占NPC30-50%（50-100g/d）v蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）v热氮比：热氮比：100-150kCal：1gNv糖脂比：糖脂比：7：35：5 vPN时要增加钾的补充，时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者尤其是应用胰岛素者v一般每供给热卡一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾增加补氯化钾1g病病 例例女性，女性，42岁。岁。ERCP后第后第2天天消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量昨天尿量1500ml，鼻胆管鼻胆管管引出管引出胆汁胆汁500mlT38，P80bpm，Bp120/70mmHg血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案病例病例1的补液方案的补液方案?总液体量：总液体量：?5%糖盐水：糖盐水：?10%糖水：糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：脂肪乳剂：?其它液体：其它液体：?生理需要量生理需要量总液体量总液体量2000ml氯化钠氯化钠4.5克克5%GNS或平衡盐溶液或平衡盐溶液500ml10%KCl30ml余用其它液体余用其它液体:糖糖+其它其它额外丧失量额外丧失量v胃肠液：胃肠液：2/3补盐，每补盐，每1000ml补补10%KCl10mlv胆汁：胆汁：参照上述，注意补碱参照上述，注意补碱v引流液：引流液：参照上述，注意补胶体物质参照上述，注意补胶体物质v发热：发热：每升高每升高1度补生理量的度补生理量的10%，糖盐各半，糖盐各半v出汗：出汗：中度补中度补500ml，糖盐各半，糖盐各半v气管切开：气管切开：每天每天1000ml糖水糖水已丧失量已丧失量v有无失水有无失水轻度（体重轻度（体重4%）中度（体重中度（体重6%）重度（体重重度（体重7%）v补什么液体补什么液体等渗性：补糖盐各半等渗性：补糖盐各半高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算v当天只补当天只补1/2量量特殊的已丧失量特殊的已丧失量v有无低血钾：有无低血钾：要按照补钾原则要按照补钾原则v有无代谢性酸中毒：有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱中度以上才补碱v也是先补也是先补1/2量量病病 例例女性，女性，42岁。岁。ERCP后第后第2天天消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量昨天尿量1500ml，鼻胆管鼻胆管管引出管引出胆汁胆汁500mlT38，P80bpm，Bp120/70mmHg血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案病例病例1的补液方案的补液方案（液体）（液体）1.生理量生理量2000ml（其中（其中5%GNS500ml）2.已丧失量已丧失量:轻轻度等渗性失水度等渗性失水45kg4%10001/2=900ml（其中（其中5%GNS450ml）3.额外丧失量额外丧失量：500ml胆汁胆汁500ml（其中（其中5%GNS330ml）体温升高体温升高1:200010%=200ml（其中（其中5%GNS100ml）总液体量：总液体量：2000ml+900ml+500ml+200ml=3600ml其中其中5%GNS:500+450+330+100=1380ml1500ml葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=3600-1500=2100ml总热卡：总热卡：45 kg30=1350kcal葡萄糖葡萄糖：1350kcal60%=810kcal200克克其中其中5%GNS1500ml75克克余余125克糖可用克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：脂肪乳剂：1350kcal40%=540kcal60克克10%脂肪乳脂肪乳500ml氨基酸：氨基酸：450.25=11.25克氮克氮11.256.25=70克氨基酸克氨基酸7%氨基酸氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）（生理）+5ml（引流）（引流）+13ml（PN）=50ml其它其它:胰岛素（胰岛素（2040单位）、多种维生素等单位）、多种维生素等葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=800+500+7008002100ml病例病例1的补液方案的补液方案（能量）（能量）谢谢大家！谢谢大家！