胰十二指肠切除术的历史演变及应用现状.ppt

胰十二指肠切除术的历史胰十二指肠切除术的历史演变及应用现状演变及应用现状上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海交通大学医学院附属瑞金医院外科标志性事件标志性事件1898年Codivilla第一次对胰腺头部病变行了真正意义上胰十二指肠切除术包括十二指肠、胰头和幽门的切除胆总管在胰腺上缘结扎同时行胆囊空肠吻合及胃空肠Roux-en-Y吻合术病人活了21天标志性事件标志性事件19091909年年KauschKausch行行首首例例成成功功的的胰胰十十二二指指肠肠切切除术除术手术分为二期手术分为二期一期行胆囊空肠吻合一期行胆囊空肠吻合二期二期6 6周后行切除术周后行切除术胃胃空空肠肠吻吻合合,用用十十二二指指肠肠的的第第三三段段和和胰胰腺腺残残端吻合。端吻合。Whipple,ParsonsWhipple,Parsons和和MullinsMullins在在19351935年的划年的划时代的报道时代的报道8080例壶腹部癌的治疗例壶腹部癌的治疗包括经十二指肠切除，十二指肠切除，胆包括经十二指肠切除，十二指肠切除，胆总管切除和二期的胰腺和十二指肠切除总管切除和二期的胰腺和十二指肠切除标志性事件标志性事件两期手术方法两期手术方法一期手术包括胃后壁的胃空肠吻合，胆囊一期手术包括胃后壁的胃空肠吻合，胆囊胃吻合胃吻合,同时结扎、切断胆总管，同时结扎、切断胆总管，二期手术二期手术4 4周后进行，包括十二指肠切除，周后进行，包括十二指肠切除，胰头和壶腹部的锲形切除，胰腺残端的缝胰头和壶腹部的锲形切除，胰腺残端的缝合，最后放置引流合，最后放置引流19421942年年WhippleWhipple手术手术包括最初的维生素包括最初的维生素K K治疗治疗切切除除远远端端胃胃，整整个个十十二二指指肠肠，胆胆总总管的远端，胰头管的远端，胰头通通过过胆胆总总管管空空肠肠吻吻合合，胰胰腺腺空空肠肠吻吻合及胃空肠吻合重建消化道合及胃空肠吻合重建消化道19441944年年Child Child 手术手术将将空空肠肠断断端端上上提提和和胰胰腺腺断断端吻合端吻合胆总管空肠端侧吻合胆总管空肠端侧吻合胃空肠端侧吻合胃空肠端侧吻合即现在称之为即现在称之为ChildChild法法19461946年年WhippleWhipple术的改进术的改进胰管空肠吻合时，向胰管内插入一短的橡胰管空肠吻合时，向胰管内插入一短的橡皮管皮管在空肠上开以在空肠上开以5mm5mm小孔并将橡皮管插入空肠小孔并将橡皮管插入空肠内内然后行胰断端实质与空肠间以丝线缝合然后行胰断端实质与空肠间以丝线缝合即现在称之为即现在称之为WhippleWhipple法法标志性事件标志性事件续续19531953年年，余余文文光光在在我我国国进进行行了了首首例例胰胰十十二二指肠切除术指肠切除术19731973年年，FortnerFortner报报告告采采用用区区域域性性胰胰腺腺切切除除术术，治治疗疗难难以以切切除除的的胰胰头头癌癌或或胰胰头头十十二二指指肠术后癌肿复发的病例肠术后癌肿复发的病例19781978年年，由由TraversoTraverso和和Longmire Longmire 首首先先报报告告2 2例保留幽门的胰头十二指肠切除术例保留幽门的胰头十二指肠切除术胰十二指肠切除术式的变迁胰十二指肠切除术式的变迁标准术式标准术式标标准准的的胰胰头头十十二二指指肠肠手手术术切切除除范范围围包包括括胆胆总总管管的的下下端端，胰胰头头，胃胃幽幽门门区区，十十二二指指肠肠，空空场场上上段段，以以及及将将这这些些脏脏器器附附近近的的淋淋巴巴结结一并切除一并切除超超过过此此切切除除范范围围的的浸浸润润，被被认认为为是是PDPD术术的的禁忌禁忌总体评价总体评价标标准准的的WhippleWhipple手手术术治治疗疗胆胆总总管管下下端端癌癌，壶壶腹癌，及十二指肠癌是合适及有效的腹癌，及十二指肠癌是合适及有效的对于胰头癌，则达不到根治术的要求对于胰头癌，则达不到根治术的要求为为了了提提高高手手术术切切除除率率，根根治治程程度度及及提提高高远远期期生生存存率率，胰胰头头癌癌应应行行扩扩大大的的胰胰头头十十二二指指肠切除术肠切除术区域性的扩大切除术区域性的扩大切除术壶壶腹腹周周围围癌癌是是否否侵侵犯犯门门静静脉脉和和肠肠系系膜膜上上静静脉脉，一一直直被被认认为为是是能能否否行行PDPD术术的的绝绝对对禁禁忌忌，这这导导致致了了标标准准根根治治性性手手术术切切除除率率低低，术术后后复发和复发和5 5年生存率的低下年生存率的低下研研究究表表明明：门门静静脉脉和和肠肠系系膜膜上上静静脉脉受受侵侵犯犯是是由由于于肿肿瘤瘤的的特特殊殊部部位位所所至至，并并不不是是预预后后不良的指标不良的指标手术技术和熟练程度的提高手术技术和熟练程度的提高FortnerFortner区域性切除区域性切除型型的的切切除除范范围围：在在标标准准的的WhippleWhipple基基础础上上切除部分门静脉，肠系膜上静脉并行吻合切除部分门静脉，肠系膜上静脉并行吻合门门静静脉脉，肝肝动动脉脉和和肠肠系系膜膜上上动动脉脉行行骨骨骼骼化化清扫清扫后后腹腹膜膜淋淋巴巴结结的的清清扫扫从从隔隔下下开开始始至至肠肠系系俄俄膜下动脉，剥出右肾前膜下动脉，剥出右肾前GerotaGerota筋膜，筋膜，清清除除腹腹主主动动脉脉和和下下腔腔静静脉脉前前方方和和两两侧侧的的软软组织和淋巴结组织和淋巴结FortnerFortner区域性切除区域性切除续续型：在型：在型的基础上对腹腔动脉，肝动型的基础上对腹腔动脉，肝动脉和肠系膜上动脉受肿瘤侵犯而进行切除脉和肠系膜上动脉受肿瘤侵犯而进行切除和重建者和重建者0 0型：未对门静脉和上述动脉切除者型：未对门静脉和上述动脉切除者全胰腺切除全胰腺切除Ross（1954）首次报告胰腺导管癌采用全胰切除成功。主要理由：胰腺导管癌约有40%为多发病灶，即胰腺导管癌的多中心观点全胰切除具有淋巴结清扫的效果全胰切除避免PD术后发生胰瘘的并发症及其导致死亡的可能性术后无胰腺炎全胰切除死亡率低，并发症少，技术简化术后糖尿病的控制与处理并不困难扩大根治术扩大根治术19731973年日本相继开展了近似于区域性胰腺年日本相继开展了近似于区域性胰腺切除的扩大手术切除的扩大手术术式特点是：术式特点是：广范围的腹膜后廓清，防止胰腺后方的癌残留广范围的腹膜后廓清，防止胰腺后方的癌残留和腹主动脉周围的淋巴结廓清和腹主动脉周围的淋巴结廓清完全廓清胰头神经丛，肠系膜上动脉和腹腔动完全廓清胰头神经丛，肠系膜上动脉和腹腔动脉神经丛脉神经丛合并门静脉的切除合并门静脉的切除国内扩大根治术的开展及共识国内扩大根治术的开展及共识国国内内近近年年来来也也开开展展了了联联合合门门静静脉脉和和肠肠系系膜膜上静脉切除的胰头十二指肠切除术上静脉切除的胰头十二指肠切除术标标准准的的WhippleWhipple手手术术治治疗疗胆胆总总管管下下端端癌癌，壶壶腹癌，十二指肠癌是合适及其有效的腹癌，十二指肠癌是合适及其有效的对对于于胰胰头头癌癌，则则达达不不到到根根治治术术的的要要求求，为为了了提提高高手手术术切切除除率率，根根治治程程度度及及提提高高远远期期生生存存率率，胰胰头头癌癌应应行行扩扩大大的的胰胰头头十十二二指指肠肠切除术切除术国内扩大根治术的开展及共识国内扩大根治术的开展及共识续续扩扩大大的的区区域域切切除除术术，对对胰胰腺腺癌癌的的早早期期病病例例有有效效（防防止止癌癌复复发发和和转转移移，提提高高远远期期生生存存率），对晚期病例无效率），对晚期病例无效手术指征手术指征-能达到根治性切除的病例能达到根治性切除的病例对对于于可可能能发发生生的的局局部部再再发发和和肝肝转转移移，必必须须行综合性治疗，不能为了行综合性治疗，不能为了”扩大而扩大扩大而扩大保留幽门的胰头十二指肠切除术保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)(PPPD)TraversoTraverso和和LongmireLongmire在在19781978年介绍了保留年介绍了保留幽门的手术幽门的手术适应症适应症:在治疗胰腺的良性病变上在治疗胰腺的良性病变上,此术式此术式具有肯定的价值具有肯定的价值.已成为共识识已成为共识识.但在恶性但在恶性病变病变,则争议很大则争议很大禁忌症禁忌症:目前的观点认为目前的观点认为,十二指肠及幽门十二指肠及幽门已被癌肿浸润已被癌肿浸润,或有胃周淋巴结或有胃周淋巴结,特别是第特别是第5,65,6组淋巴结转移组淋巴结转移消化道的重建消化道的重建胰头十二指肠切除后消化道重建方法，主要有Whipple,Child,Cattell法Whipple法的吻合顺序为：胆肠，胰肠，胃肠。Child法的吻合顺序为：胰肠，胆肠，胃肠。Cattell法的吻合顺序为：胃肠，胰肠，胆肠各国术式应用情况各国术式应用情况欧美三种方法各擅胜场，但主流也逐渐趋欧美三种方法各擅胜场，但主流也逐渐趋于于childchild日本也逐渐趋于日本也逐渐趋于childchild，但，但cattellcattell法也有法也有相当的市场相当的市场中国近年来主流是中国近年来主流是childchild法法胰肠吻合口漏胰肠吻合口漏1943年，cattell 提出胰头十二指肠切除术最重要的问题就是胰肠吻合，术后死亡的主要原因是胰瘘美国最有代表性的两个胰腺外科中心约翰 霍 普 金 斯 医 院（johnshopkins hospital）和麻省总医院(Massachusetts general hospital)最近的大宗病例报告，胰肠吻合口的发病率分别为14%和9.2%胰肠吻合术式胰肠吻合术式文献中出现过文献中出现过3030多种，以日本作者居多多种，以日本作者居多基本术式主要基本术式主要3 3种：种：A A套入式端端胰肠吻合套入式端端胰肠吻合B B套入式端侧胰肠吻合套入式端侧胰肠吻合C C胰管对粘膜端侧胰肠吻合胰管对粘膜端侧胰肠吻合胰漏率胰漏率Bartolietal Bartolietal 复复习习1515年年世世界界文文献献，A A，C C相相似似，明显低于明显低于B B胰胃吻合胰胃吻合近年来比较推崇的术式，但历史可不短1946年Waugh和Clagett首次报道此后的20年应用较少1967年Park再次介绍应用渐多但远少于胰肠吻合近年来地位逐渐提高胰胃吻合优点胰腺与胃后壁紧贴，利于无张力吻合胃壁厚软，血运好，利于愈合胃腔大，无胰肠套入式的困难由于胃酸和缺乏肠激酶，胰酶不激活对胰胃吻合口腐蚀作用小可通过胃镜观察吻合口无长的空肠襻，导致的牵拉撕裂作用胰胃吻合缺点解剖生理学上改变了胰肠间的正常顺序胰酶受胃酸的破坏影响其消化功能胃酸导致胰腺断端的过度坏死，纤维化和胰管堵塞手术指征的渐宽切除技术的发展安全性的提高，死亡率的下降切除范围、吻合方式等问题日趋规范化开展广泛，概念改变PD的适应证已经放宽手术适应症1.壶腹周围癌，是胰头十二指肠切除术比较经典的手术适应症。2.慢性胰腺炎中有难治性疼痛，胰头部肿块伴胆、胰管扩张以及不能除外胰癌者正式列为PD的适应证.3.十二指肠损伤有难以控制的胰腺出血或有十二指肠、壶腹及/或胰腺内段胆管损伤合并存在时须行PD4.胰腺损伤行PD危险性极大,死亡率高,仅对胰头广泛碎裂伤合并十二指肠损伤的患者选择PD5.胆囊癌必要时行HPD,肝门部胆管癌向下累及胰腺、中下段胆管癌PD最有效6.胃结肠肿瘤侵及胰十二指肠区 7.其他情况 胰头部的少见肿瘤或疾病如:内分泌癌、黏液囊腺癌、浆液囊腺癌、胰头部弥漫性结石以及胰头部的某些囊肿