护理部各项工作制度.doc

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☆（一）护理查房制度
1. 护理部根据医院实际工作情况制定各级护理查房的时间和频率。
2. 查房形式查分为：个案查房、危重病查房、教学查房、整体护理查房等。
3. 每次护理查房前主持者应做好相应准备，使查房具有科学性，实用性和指导性。
4. 查房过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导并有跟踪评价及记录。
5. 护理部每季至少组织全院护士长大查房一次，科护士长每月至少参加科内病区护理查房，病区护士长每周至少参加科主任查房一次，了解病人情况，协调处理病人诊治及护理过程中出现的问题。
6. 护士长实施夜查房，检查规章制度执行情况，指导、协调全院危重病人的抢救和护理工作等。
☆（二）护理会诊制度
1. 在护理工作中遇到疑难、危重、特殊或典型病例及护理新技术推广等问题时，应邀请相关科室进行会诊。
2. 申请会诊填写护理会诊申请单，按程序送交相关部门，并将会诊所需资料准备齐全。
3. 会诊者必须由具备主管护师以上职称、临床护理经验丰富的护理人员参加，以保证会诊的质量。
4. 会诊时，按照护理程序对患者做全面详细的评估并对已实施的护理措施加以评价，对需要解决的护理问题用科学的护理理论给予合理解释和指导。
5. 会诊分为
（1）科内会诊：由病区责任护士提出，护士长主持召集本科相关人员参加讨论并制定出相应的护理措施。
（2）全院会诊：由病区护士长或科护士长向护理部提出申请，由护理部组织全院会诊。
6.不论是科内会诊还是全院会诊，会诊提出的意见和建议，会诊科室护师记录、实施相应措施，并及时评价反馈效果。
☆（三）护理病例讨论制度
1．各病区应选择适当的住院、出院病例举行定期或不定期的护理病例讨论。
2．护理病例讨论可以单专业举行或多专业联合举行。
3．护理病例讨论会由护理部主任、科护士长或病区护士长主持，负责讨论的病区事先必须做好准备，将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。
4．护理病例讨论会应有书面记录。
☆（四）分级护理制度
护理等级分为特级、一、二、三级护理，并分别设有统一的标记，在“病员一览表”和床头牌表示；一级护理以上为红色，二级护理为绿色，三级护理可不设标记。
一、护理等级的确定
住院病人的护理等级应与其实际病情对护理工作的需要相符合，由经治医生根据病情下达医嘱。在病人住院期间，应随着病情的变化，及时更改护理等级。
二、分级护理的质量评估
1. 护士长按照分级护理标准动态监控不同护理等级病人的临床护理与基础服务，督导护理措施的实施。
2. 护理部、科护士长随时抽查住院病人分级护理的落实情况，重点监控特别护理、一级护理病人的临床护理、基础服务和护理记录质量。检查结果与质量考评挂钩。
3. 护理部将住院病人对护理等级的知晓情况作为护理工作满意度的一项内容纳入考评。
☆（五）护理查对制度
一、医嘱查对制度
1．医嘱处理后均须经第二人核对后执行，均须签全名，做到班班查对。
2．临时医嘱要记录执行时间并签全名。
3．有疑问的医嘱，须向医师询问清楚后方可执行。
4. 抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。
5．护士长参与每周总查对医嘱一次并记录，参与者均须签名。
二、服药、注射、输液查对制度
1．服药、注射、输液时严格进行三查七对一注意。
三查：操作前查、操作中查、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
一注意：注意用药后的反应。
2．备药前要检查药品的质量，注意有无变质、破损及有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。
3．摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。
4．易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿。
5．同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。
6．发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清无误后方可执行。
三、输血查对制度
1. 抽血交叉配血查对：
（1）根据医嘱、输血申请单，经二人核对病人姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、诊断，并与病人核对后方可抽血配型。
（2）准备抽血管，核对病人姓名、病案号、病室/门急诊、床号、血型，贴好标签。
（3）到病人床边抽血，再次核对病人姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、诊断，并与病人核实后方可抽血。
2．查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完整。
3．查输血单与血袋标签上的血型（包括RH因子）、血袋号、血量及血液有效期是否相符，交叉配血报告上有无凝集。
3．查输血单和病人床号、姓名、住院号、血型、血量血袋号及交叉配血报告，无误后方可输入。
4．输血完毕，血袋保留24小时，以备必要时检查。
四、饮食查对制度
1．每日查对医嘱后，饮食执行单、病人床前饮食卡饮食种类是否相符。
2．发饮食前，再查对饮食单与饮食种类是否相符。
3．开饭时在病人床边再查对1次。
☆（六）护理值班与交接班制度
1．值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行，并做好记录。
2．值班人员必须在交班前整理好各类物品，病室内、办公室保持清洁整齐，并为下一班做好必需品的准备，药品处于应急状态备用。
3. 需下一班执行的医嘱或其他护理措施应做详细交代。
4．值班、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清时，应立即查实、确认。
5．各班交接时均要相互进行书面、口头、床前交接。
6. 接班时发现问题，由交班者负责，接班后发现的问题，由接班者负责。接班者未接清楚前，交班者不得离开岗位。
☆（七）护理不良事件报告制度
1．护理部及各科室具有处理护理过失及纠纷的预案。
2．发生护理不良事件后，当班护士应立即报告护士长或高年资护士和当班医生，立即采取补救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。
3．发生护理过失后护士长在12小时内口头或电话向护理部汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。
4．发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
5．护理不良事件发生后，科室及护理部定期组织讨论，分析原因，吸取教训，提出防范措施并做好记录，做好质量改进。
☆（八）护理风险（管道脱落、跌倒、坠床）防范管理制度
1．强化安全意识，及时识别导致患者跌倒、坠床的危险因素，悬挂警示标识并采取相应防范措施，做好各类管道的检查及效果评估。
2．对意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴，重点防护。
3．向病人及家属说明各种管道使用目的及注意事项；各类管道标识清楚，妥善安置，做好记录并交接班。
4．一旦发生跌倒、坠床，护士及时赶到现场，与医生一起及时处理并向上级汇报。

（九）护理风险（管道脱落、跌倒、坠床）防范管理制度
1．强化安全意识，及时识别导致患者跌倒、坠床的危险因素，悬挂警示标识并采取相应防范措施，做好各类管道的检查及效果评估。
2．对意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴，重点防护。
3．向病人及家属说明各种管道使用目的及注意事项；各类管道标识清楚，妥善安置，做好记录并交接班。
4．一旦发生跌倒、坠床，护士及时赶到现场，与医生一起及时处理并向上级汇报。

（十）危重病人抢救制度
1．发现病人病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师，并配合抢救。需跨科协同抢救的应及时报告，以便相关科室共同协助。
2．参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程。
3．执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医师及时补写医嘱于医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。
4．严密观察病情变化，落实各项护理措施，及时报告医师并准确记录。
5．严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。
6．各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原位，处于备用状态。
（十一）医嘱执行制度
1．执行医嘱后在相应的护理文件上记录执行时间并签全名。
2．对可疑医嘱，必须查清后方可执行。
3．手术或分娩后停止执行手术前、产前医嘱。
4．不得执行口头医嘱，在抢救或手术过程中如需执行口头医嘱时，护士须复诵一遍，经医师确认后方可执行。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
（十二）备用药品管理制度
1．急诊科、手术室、各病房药柜，根据需要配备的品种及数量，由病区提出申请，经审批同意后，到病区药房领取。
2．设定药品专管员，负责申领、退药、保管工作，药柜中的注射药、内服药与外用药严格分开放置，易被光线破坏的药物应避光保存，生物制品应放冰箱内保存。冰箱内不许存放食品，保持有效冷藏温度在2℃-8℃。
3．分类存放,高危药品要有标识。药品的贮存应符合药品法定质量标准的规定。定期清点、检查药品质量、有效期，效期在三个月内时及时调用。如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符等，不得使用，如需报损及时上报护理部汇总申报药剂科处理。
4．麻醉药品和第一类精神药品必须严格按照麻醉药品、精神药品管理制度执行，二类精神药品必须单独存放。
5． 每部门每月进行一次备用药品自查，发现情况及时处理；每季度配合院考核办、药剂科完成药品检查、审批工作。
7. 设立药品保管册，一份留科、部，一份留药剂科。
附 高危药品目录
（1）特殊高危药品：胰岛素注射液、氯化钾注射液、长春新碱注射液、硫酸镁注射液、甲氨喋定片剂、缩宫素注射液、硝普钠注射液、浓氯化钠注射液。
（2）普通高危药品：①肾上腺素能受体激动剂 盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素 ② 肾上腺素能受体拮抗剂 普萘洛尔 ③肌注或静脉用麻醉药 丙泊芬 氯胺酮 ④抗心律失常药 利多卡因注射液、胺碘酮 ⑤抗凝药 华法林
（3）其他高危药：高渗葡萄糖、地高辛、米力农、口服水合氯醛
☆（十三）急救药品、物品管理制度
1.建立急救车药品、物品基数本。抢救药品、物品做到五固定：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修；二及时：及时检查维修、及时领取补充。
2.抢救必备物品齐全、性能良好，处于备用状态，完好率达到100%。
3.抢救药品齐全，标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象。每个药盒内只能放置一种药品，按药物有效期放置和使用。
4.抢救药品、物品使用后，24小时内补充齐全，及时封存。如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，并报告护士长协调解决。
5.封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一名护士按基数本清点药品、物品，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查封条的完好情况并做好记录；每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、物品一次，并做好记录。
6.非封存抢救车管理：每班按基数本清点药品、物品，并做好记录，分管护士每周检查一次，护士长每月检查一次，并做好记录，账物相符。
（十四）毒麻、精神药品管理制度
1. 毒、麻、精神药品实行“五专”：即专人保管、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记管理。标识醒目， 有固定基数，班班交接并签名。
2. 病区毒、麻、精神药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
3. 使用毒、麻、精神药品时应登记、签名，用后凭处方、安瓿向药房领取。剩余药液须经两人查看弃去，共同签名。
4. 毒、麻、精神药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。
（十五）物品管理制度
1．护士长负责对病区物品、仪器设备有计划地申购领取、保管、报损。
2. 各种物品、仪器设备建立账目，分类保管，定期检查，做到账目相符。
3．建立设备管理卡，记录设备使用、维修情况。建立各种仪器、设备使用操作常规，使用前做好培训工作。贵重仪器做好使用登记。
4. 借出物品必须有登记手续，经手人要签名，贵重物品、抢救器材一般不外借，如需外借必须经护士长同意，方可借出
（十六）病人身份识别制度
1. 在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（如执行查对制度、腕带识别制度、患者家属及陪护亲友识别、身份证识别）。
2. 对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
3. 对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。
4. 在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
5. 建立使用腕带作为识别标识的制度（查两名病人）
（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。
（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、产房等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。
（十七）安全服务标识制度
1．护理单元设施标识
(1)病区有醒目标识各科名称，各护理工作间有标识，各病室门上有房床号牌。
(2)每张病床固定床号，床号标识在醒目位置。
(3)每床相应一本病历夹，病历夹上明确标明床号。
2．各种器材标识
(1) 测量设备应标有校准标识。
(2) 瓶装氧气瓶须挂有“空”、“满”标识。氧瓶应挂有“严禁烟火”标识。
3．无菌物品和非无菌物品标识
无菌物品的外包装上应有已消毒标识，放在指定的地点。各类无菌物品的贮放间/柜。
4．药品标识
内服用药的标签为白底蓝框蓝字，外用药、消毒剂的标签为白底红框红字，分类放置。特殊药物、贵重药物、剧毒麻药必须专柜放置，剧毒麻药药物专柜双锁。高危药品用红色标识。
5．护理服务标识
(1) 病人标识
新生儿、危重病人、重大手术病人、特殊病人要使用病人识别腕带。
(2) 禁食标识
病人禁食时在床头卡插上绿底白字的“禁食”标识。
(3) 安全标识
①高龄老人、行动不便、体弱病人床尾有红底白字“慎防跌倒”标识。
②危重、卧床病人，床尾有红底白字“预防压疮”标识。
③病室、走廊地面打扫卫生时，设有“小心地滑”标识。
④病区走廊橱窗有“预防跌倒十知”宣传图文资料。
(4) 药物试敏标识
住院病人药敏阴性时，在体温单相应栏用蓝黑色笔书写：××药物阴性；病人药敏阳性时，在体温单相应栏用红笔书写：××药物阳性，床头卡过敏栏中记录，挂上红色过敏标识。
(5) 管道标识
采用一次性粘胶式标签，颜色标识：红色标签用于输入病人体内的管道；蓝色标签用于引流至体外的管道；黄色标签用于既可输入体内又可引流至体外的管道。
6．隔离标识
严格隔离为黄底黑字“严格隔离”，接触隔离为红底黑字“接触隔离”，血液、体液隔离为粉红底黑字“血液体液隔离”，呼吸隔离为蓝底黑字“呼吸隔离”。
7．清洁、卫生用具标识
(1)医院环境卫生所用之拖把、扫把，须标上专用范围标识。
扫把、拖把于把手上端贴上相应的颜色：治疗室、换药室、办公室、配餐室用白色标记；病房用红色标记；厕所用黑色标记；值班室、走廊用黄色标记。
(2)垃圾袋标识。
护理单元/医院环境的垃圾须按生活垃圾及医用垃圾分盛：生活垃圾用黑色垃圾袋，医疗垃圾用黄色垃圾袋，放射性垃圾用红色垃圾袋。
（十八）病人安全转运交接制度
1．对需要转科的治疗患者，根据转科医嘱，护士电话通知转入科室。
2．保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中安全，酌情备带相应急救物品及药品。
3．转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。
4．危重患者由护士或医生护送，随带患者病历，做好床头交接。
5. 认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：即患者治疗交清，患者病历资料交清，患者生命体征交清，患者身上各种导管交清，患者使用各种仪器交清，患者皮肤情况交清。
（十九）压疮管理制度
1. 发现住院患者出现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带入，均要及时登记《压疮发生报告表》。
2. 24小时内电话汇报“压疮管理小组”。压疮管理小组成员应及时到科室核查、指导皮肤护理，并详细记录局部皮肤情况。
3. 积极采取护理措施，严格床边交接班，并及时准确记录。
4. 对有可能出现皮肤压疮的患者如年老体弱、消瘦、牵引、长期卧床等，责任护士要有预见性的早采取有效预防措施，避免发生皮肤压疮。
5. 对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，应及时进行难免性压疮评分，护士长要及时上报，并采取有效预防措施。
6. 入院后患者出现皮肤压疮且皮肤已破损未及时上报，未及时采取积极有效的护理措施，被护理部检查发现者，按护理部相关规定对个人进行相应的处罚，并扣科室管理奖。
7.“压疮管理小组”每月对压疮报表进行反馈讨论。

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