特勤疗养医疗质量评价现状与展望.pdf

Mil Med JntLog6,June28,2023544联勤军事医学2 0 2 3年6 月2 8 日第37 卷第6 期特勤疗养医疗质量评价现状与展望张建祥，贺红艳，李蓉【关键词】特勤疗养；疗养质量；医疗质量；评价；展望【中图分类号】R82【文献标识码】Adoi:10.13730/j.issn.2097-2148.2023.06.019特勤疗养是直接为特勤部队服务的特殊军事卫生勤务专业，已成为军队卫勤保障的重要组成部分1。长期以来，积累了丰富的经验，形成了比较成熟的做法，在此基础上，也建立了相关的特勤疗养医疗质量监测评价体系，极大地提高了特勤疗养工作质量。随着军队力量结构的不断调整，特勤疗养的核心内容（医学鉴定和医学训练)不断丰富和发展，其质量内涵多，要求特殊，评价体系多，标准特殊，对特勤疗养工作赋予了新的职能任务，提出了新的要求，迫切需要建立统一、科学量化的质量综合评价指标体系 2-5。本文旨在通过系统回顾相关政策法规、特勤疗养医疗质量评价指标和方法，全面总结、归纳分析了特勤疗养医疗质量监测与评价现状，探讨了主要存在的不足，提出建立各类特勤疗养医疗质量评价标准体系，为特勤疗养医疗质量的评价、监督、持续性改进，更好地发挥医疗质量管理的导向性作用提供参考。1现状分析1.1特勤疗养医疗质量评价的基本依据在特勤疗养7 0 年的建设与发展过程中，先后出版了疗养技术常规6 和特勤疗养学 7 。同时颁布实施了全军统一的军队疗养院特勤疗养工作手册（以下简称特勤手册）、军队疗养机构疗养工作规则军队特勤疗养质量综合评价指标（以下简称特勤指标）、军队疗养工作暂行规定康复疗养中心依法治军实施细则（试行）（以下简称细则)以及各军种颁布的空军航空医学鉴定训练中心飞行人员体检鉴定及航空医学训练工作规范飞行人员航空生理训练大纲海军海勤人员体格检查标准等法规性制度规范。上述法规、规范、标准的实施，为我军特勤疗养保障工作的开展提供了一套相对完善的、比较成熟的规【基金项目】临潼康复疗养中心科研课题项目（LLCX2022001）【作者单位】7 10 6 0 0 陕西西安，联勤保障部队临潼康复疗养中心健康管理部质量管理科（张建祥、贺红艳、李蓉）章制度保障，同时，也为特勤疗养医疗质量的评价、监督、持续性改进提供了法规性的规范依据。1.2特勤疗养医疗质量评价的基本内涵特勤疗养质量是以特勤疗养员为中心的医疗质量、工作质量、服务质量的综合，是疗养期间各项服务保障工作的综合效果，它强调的是疗养医疗服务和生活服务的统一，及特勤疗养员评价的满意程度，内容基本涵盖了特勤疗养的人院、疗养和出院，具体包含人院准备、接站、接诊、巡诊、检诊、工休人员见面，个体疗养计划、体检、健康鉴定、疾病矫治、体能训练、航空（航海)生理心理训练、景观治疗、健康教育以及疗养满意度调查、疗效评价、疗养小结、送站、终末消毒、统计上报和跟踪随访等 7-8 张卫兵等9 首次将特勤疗养质量分为基础、环节和终末质量，基础质量主要包括特勤疗养工作制度建设、经航空（航海)专业系统培训的人员数量和质量、特勤体检与健康鉴定和疾病矫治等技术质量、特勤体检训练所需专用和通用医疗设备建设情况、特勤疗养物资供应体系、特勤疗养用房训练场馆设施条件等要素；环节质量主要包括特勤人员入院、大体检、健康鉴定、疾病矫治、航空（海)生理训练、体能训练、景观治疗、营养卫生、健康教育、文化活动、疗效评价、出院等环节的工作质量；终末质量主要包括特勤疗养任务完成情况，体检、诊断、健康鉴定质量，疾病矫治效果，疗养效果等，并建议终末质量积极向院后延伸。朱承超等 10 针对涉核特勤疗养质量主要从疗案书写、体检、诊断、疾病矫治、心理检测、体能参训、差错事故、急危重病人抢救、健康教育、院内感染及疗养服务等方面进行评价。特勤疗养医疗质量是特勤疗养质量的重要组成部分，其评价内容都与传统医院的医疗质量评价内容有着本质上的区别，它面对的是特勤疗养员这个特殊群体，质量评价不受市场和个人支付成本的影响，它强调的是疗养医疗服务和生活服务的统一，突出特勤疗养联勤军事医学2 0 2 3年6 月2 8 日第37 卷第6 期Mil MedJnt Log37,No.6,June28,2023545核心内容和特色 11。特勤疗养学虽然将特勤疗养医疗质量与工作质量、服务质量在理论上作了一定的区别，但在实际操作中它们互相内含、互相依赖、互相交织在一起共同构成了特勤疗养质量的范畴和内涵。1.3特勤疗养医疗质量的评价指标与方法特勤手册和特勤指标颁布的实施，基本建立了特勤疗养质量评价指标体系和基本评价方法，实施十余年来，至今未修改过。而细则中，疗养质量评价规范并没有单独的特勤疗养质量评价指标，只是在特勤大体检、特勤体能训练、特勤生理训练制度中明确了部分工作标准。特勤手册按照基础建设、医疗护理、政治工作、院务保障四个质量维度，采用千分制对特勤疗养工作质量整体进行评价，设置三级指标，其中一级指标4项，二级指标2 0 项，有权重设置，三级指标12 3项，涵盖有及时性、有效性、安全性、负荷性、工作性和满意率等指标，有评价标准，但无权重和评定分值，其中，医疗核心指标（医疗护理质量指标)是按照特勤疗养流程和疗养专业性质设置，共计6 5项，占总指标数的52.8%，权重总占比0.4，特勤体检、训练、健康鉴定二级指标权重占比合计仅为0.14。该质量评价标准体系很好地体现了疗养医疗服务和生活服务的统一性，强调了特勤疗养员最终的满意度评价，但在可操作性和特勤核心任务保障考评上相对不足。特勤指标按照基础建设、技术建设、专业工作、管理工作四个质量维度设置两级评价指标，对特勤疗养工作质量整体进行评价，一级指标4项，二级指标47项，分为高优、适度、低优三类，涵盖结构、过程、终末等指标，每项指标有权重设置，其中，医疗核心指标(技术建设、专业工作、管理工作指标)37 项，占总指标数的7 8.7%，权重比合计占0.7 8 9 5，特勤体检、训练、健康鉴定二级指标权重占比合计为0.19 47。该指标评价体系减少了政治工作和院务保障类指标，无满意度评价，重点增加了技术考核类指标，如体检技术考核合格率、专项医学训练技术考核合格率、体能训练技术考核合格率等，可操作性较强，但全军缺乏统一的相应技术考核标准，同质化评价相对困难。张卫兵等9 按照组织管理、医疗护理、科研学术、专项训练、设施设备、服务保障六个质量维度，采取标准值和评定分值对特勤疗养工作质量进行评价，总计50项评价指标，指标总体设置基本同特勤手册。王晨瑜等 12 按照基础、技术、疗养工作、疗养管理四个质量维度，采用二级指标，采取权重、零值、标准值、优值定量法，对特勤疗养工作质量整体进行评价。一级指标4项，权重0.2 0、0.2 5、0.35、0.2 0，二级指标60项，每项指标都设置权重、零值、标准值、优值，指标总体设置同特勤指标。朱承超等 10 按照工作负荷、疗养效果、疗养安全、满意度四个质量维度，十九项一级指标对涉核特勤疗养工作质量进行评价，涵盖有负荷性、疗效性、安全性、满意度等指标，指标设权重系数，无评价内容，其操作性不强。2存在的问题2.1评价内容、指标、方法不统一特勤手册特勤指标和细则中，关于特勤疗养医疗质量的评价，在内容、指标和方法上并未统一，相互之间并未替代。特勤指标对特勤疗养医疗质量的评价具有一定的科学性、先进性、特异性和可行性，对特勤疗养医疗质量的提高也起到了积极地推动作用。但总体来看，特勤疗养医疗质量评价指标体系的建设跟不上特勤疗养保障发展的需求，随着特勤疗养类型的增加，保障对象的差异化需求，各疗养机构根据自身的实际情况，采取了不同的指标体系评价特勤疗养质量，如作者单位以特勤手册和细则中相关内容对特勤疗养医疗质量进行评价考评的，造成特勤疗养质量评价在评价内容上、指标设置上、权重取值上、评定分值方法上存在不统一、不规范，相互之间不能均质化评价特勤疗养质量。2.2专业指标设置的不合理、操作性不强特勤疗养的任务和目的是在保健疗养基础上，通过专项检查、医学鉴定、生理训练、心理训练、体能训练、职业病矫治等特勤医学技术手段，达到提高特勤人员和特殊岗位人员军事作业能力，由此可知，评价特勤疗养医疗质量可分为两部分内容，一部分是通用指标评价，主要反映特勤保健疗养质量水平，如疗养效果良好率、疾病矫治有效率、人出院诊断符合率等指标；另一部分是特勤专业指标评价，如训练参训率、达标率和健康鉴定准确率等指标，主要反映特勤三大医学训练和健康鉴定质量水平。目前，反映特勤疗养质量专业指标主要有特勤三大医学(生理、心理、体能)训练参训率、达标率、健康鉴定准确率和相关训练技术考核合格率等指标，该类指标本身的科学定义，在内涵描述上尚不清晰，如医学训练的参训内容、方式方法、标准要求尚不统一明确，故指标评价的合理性有待商，且该类指标只能反映空勤特勤人员部分的医学训练质量，其它特勤类人员，如海勤、涉核、高原、海岛等特勤人员，由于没有医学训练MilMedJntLog6,June28,2023联勤军事医学2 0 2 3年6 月2 8 日第37 卷第6 期546相关工作标准，只能参照执行，各康复疗养机构根据自身条件开展相关训练、评估工作，无法统一评价特勤医学训练质量，部分指标评价在实际操作层面上有一定的困难，如健康鉴定准确率指标，其实质内涵反映的是特勤作业任务保障的医学能力鉴定问题，其判断标准尚不统一明晰，健康鉴定准确与否，最终是由谁来认定等问题还有待商讨。2.3信息化管理滞后长期以来，特勤疗养质量评价多采取现场检查考评、书面会审评价方法进行，其中现场检查考评中的数据采集和日常特勤疗养质量管理中的指标数据监测，主要依靠军队疗养院信息管理系统，该系统为2 0 0 6版，属于网页版架构，首页patvisit表中，关键字（统计指标)主观判断成分较多，如医学训练达标、疗养效果良好、诊断符合等的表述，同时缺少相关专业管理模块，如特勤医学训练、医学鉴定、体检管理等模块，也没有检验、影像实验室信息管理系统（laboratoryinfor-mation management system,LIS)、影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems,PACS)系统接口，无法实时获得有效数据和影像，指标数据的科学性、及时性和准确性都得不到相应的保证，检查监督作用弱，信息化管理滞后，难以满足特勤疗养医疗质量评价的要求。3前景展望3.1建立统一的分类标准随着特勤部队的建设发展、特勤疗养任务的职能转换，对特勤疗养的标准要求会越来越高，其质量评价更应当从一个系统化、科学化、专业化、精准化、信息化的视角下进行评价。我军特勤疗养是伴随空勤疗养保障服务逐渐形成的特殊卫勤保障服务体系，空勤疗养保障相对有着比较完善的、科学的、规范的服务保障流程和标准，质量评价体系相对完整，随着航天员、直接从事核武器放射性作业或推进剂作业人员、驻海拔4000m以上高原部队人员和一类以上岛屿部队人员等，被纳人特勤疗养保障对象，由于各类特勤的作战、作业环境和任务特点的不同，其疗养保障标准必然有所差异，建立不同类别统一的特勤疗养管理路径和相关质量考评指标标准就显得很有必要，使特勤疗养质量评价的科学性更强，专业性、精准性更高 13相关研究表明，特殊的作业环境造成特勤官兵的生理、心理影响不同，不同的作战环境需要的军事作业能力也不同，涉核官兵长期接触电离辐射会影响心脏节律性和心肌传导功能，进而诱发心律不齐和传导阻滞等心脏疾病 14，甲状腺是电离辐射损伤最敏感的器官之一，低剂量电离辐射通过DNA损伤来损害甲状腺，其中DNA损伤由辐射的总剂量决定 15；航天员受太空的大温差、微重力、宇宙射线和昼夜规律变化，会导致心血管系统功能失调，失重下肌肉萎缩和骨质丢失等，航天环境还会导致免疫器官功能减退 16 ；海勤长航官兵会在高温密闭舱室中长时间作业，需要体力和脑力结合，而舰船的作业需要持续集中注意力，处理各种高技术信息，很容易导致疲劳的发生，生理负荷增大，进而可导致信息获取和处理能力下降，增加事故的发生概率 17-18 ；高原低氧对作业能力的影响主要包括有氧劳动能力下降，感知、记忆、情感等认知和脑力能力下降 19-2 0 上述理论实践研究，为特勤疗养分类保障提供了坚实的理论实践依据，各康复疗养机构可按照相关要求，结合自身条件，依据不同类别特勤特点，参照医院临床路径、单病种管理模式，逐步建立统一规范的各类特勤的专项体检、医学训练、军事能力评估等相关保障模式，制定相应的标准规范，做到科学精准服务保障 2 1-2 2 3.2设立标准的军事作业能力早在2 0 0 9 年12 月美军召开的部队全面强健会议上，就提出了“部队全面强健（total forcefitness，TFF)”的概念，该概念认为军事人员健康评估的出发点是对作战环境的适应性，以优化作战效能为目的，我军特勤疗养的主要任务是提高特勤人员和特殊岗位人员军事作业能力 2 3。由此可见，特勤疗养服务保障的中心任务是紧紧围绕特勤人员作战效能的维护和提高而展开，军人能力健康即军事作业能力评估的基本内容涵盖了生理能力、心理能力、智力知识、社会能力、职业技能5个维度，具体包括：体力作业能力（体能）、脑力作业能力（智能）、武器操作能力（技能)以及人机结合的效能等 2 4相关研究表明，军事作业的医学问题，主要是官兵在特殊环境中进行特殊作业引发的医学问题，如训练伤、心肺负荷过重、航空作业飞行运动力学损伤、航天作业微重力损伤等 2 5-2 7 。海军青岛特勤疗养中心加强了针对海勤长航的军事作业能力的研究，空军杭州特勤疗养中心加强了针对飞行员的空间能力和颈腰椎损伤的鉴定工作，战略支援部队兴城特勤疗养中心针对航天员太空在轨飞行后心肺功能、下肢核心肌群力量下降的问题进行了研究 2 8 。近年来，作者单位利用选择性功能动作评估(selective functional movement as-sessment,SFMA）、功能性动作筛查(functional move-联勤军事医学2 0 2 3年6 月2 8 日第37 卷第6 期MilMedJntLog，Vo l.37,N o.6,Ju n e 2 8，2 0 2 3ment screen，FM S)及相关技术对特勤官兵训练伤和运动功能进行筛查、评估、康复促进，取得了良好效果。同时相关政策法规 2 9 的出台，为特勤官兵能力健康的全职业周期管理、军事作业能力医学评估、体能评估、营养支持的评价等提供了坚实的理论依据和实践可能，也为特勤疗养医疗质量新指标的设置和评价提供了可靠依据。随着军事作业能力理论的深人研究和实践不断拓展，相关统一标准的建立将成为可能。3.3信息化建设的提升医疗信息化能够实时追踪患者的治疗情况，深入患者管理的各个环节，不断对数据进行分析、追踪和调整 30 1。同样，特勤疗养的信息化管理也要实时追踪特勤疗养员的疗养情况。但是，特勤疗养医疗质量评价的信息化建设远远落后于医院医疗质量评价体系，疗养质量评价不稳定，易受多种不可控因素的影响和制约，并具有模糊性、不易量化，因此一般采用“有效率”“任务完成率”“满意度”等表达方式评价，这些“率”“度”的数据来源是否及时、准确可靠，很大程度上依赖于信息化建设的水平。当前，联勤保障部队康复疗养机构“疗养满意度”质量评价已实现了网络APP平台实时监测，各疗养机构医疗质量评价尚未完全实现网络实时监测，2 0 2 1年军委后保部卫生局委托空军杭州特勤疗养中心研发新一代疗养信息管理系统，该系统增加了许多新模块，如健康管理、医学训练、医学鉴定、体检管理、随访管理等模块，预计该系统2 0 2 5年全军推广使用，随着疗养管理信息化建设水平的不断提升，特勤疗养医疗质量的评价会更加全面、准确、及时，极大地提高质量管理水平。特勤疗养医疗质量的评价，是在评价内容的基础上建立科学的质量指标评价体系，只有这样才能对不同康复疗养机构、不同时期的特勤疗养医疗质量进行横向和纵向的量化评价比较，建立科学统一规范的特勤疗养医疗质量评价指标体系。参考文献1张卫兵.特勤疗养质量管理模式的构建与实践.解放军医院管理杂志，2 0 11,18（9）：8 39-8 412祝宏，伍奇，黄莹.特勤疗养医学鉴定训练质量隐患成因及改进策略.空军医学杂志，2 0 2 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