球囊肺动脉成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压新进展.pdf

协 和 医 学 杂 志 ，引用本文：高璐阳，罗勤，赵智慧，等 球囊肺动脉成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压新进展 协和医学杂志，（）：综 述球囊肺动脉成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压新进展高璐阳，罗 勤，赵智慧，赵 青，柳志红中国医学科学院阜外医院 国家心血管病中心 国家心血管疾病临床医学研究中心，北京 通信作者：柳志红，：【摘要】慢性血栓栓塞性肺动脉高压（，）是一种慢性致死性疾病，由机化的血栓引起肺动脉狭窄或阻塞、血流重新分布以及肺微血管床重构，导致肺动脉压力和肺血管阻力进行性升高，最终引发患者右心衰竭甚至死亡。肺动脉血栓内膜剥脱术（，）被认为是 的首选治疗方法，然而约 的 患者由于远端病变或术后出现肺动脉高压无法进行 手术。球囊肺动脉成形术（，）是在血管造影引导下使用合适大小的球囊逐级扩张并打开狭窄或闭塞肺血管的导管介入技术，可为无法接受 手术的 患者提供新的治疗选择。本文就 临床治疗及术后并发症的预测、与 联合治疗、与利奥西呱联合治疗等方面的最新研究进展作一综述，以期为 患者临床治疗方案的选择提供参考。【关键词】慢性血栓栓塞性肺动脉高压；球囊肺动脉成形术；肺动脉内膜剥脱术；利奥西呱【中图分类号】；【文献标志码】【文章编号】（）：，：，：【】（），（），（），球囊肺动脉成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压新进展 【】；，（）：慢性血栓栓塞性肺动脉高压（，）是一种复杂的慢性血栓栓塞性疾病，由机化的血栓引起肺动脉狭窄或阻塞，血流重新分布以及肺微血管床重构，导致肺动脉压力和肺血管阻力（，）进行性升高，最终引发右心衰竭甚至死亡。肺动脉血栓内膜剥脱术（，）被认为是 的首选治疗方法，然而约 的 患者由于远端病变或术后出现肺动脉高压无法进行 手术。球囊肺动脉成形术（，）是在血管造影引导下使用合适大小的球囊逐级扩张并打开狭窄或闭塞肺血管的导管介入技术，能够为无法接受 手术的 患者提供新的治疗选择。本文就 临床治疗及术后并发症的预测、与 联合治疗、与利奥西呱联合治疗等方面的最新研究进展作一综述，以期为 患者临床治疗方案的选择提供参考。临床治疗及术后并发症预测 临床治疗 年，等首次采用 治疗 例 岁男性 患者，术后血流动力学参数明显改善，且除一过性肺水肿外未发生其他并发症。而 等在 年采用 治疗 例 患者，（）的患者术后出现再灌注性肺水肿。此后十余年间 治疗未有进展，直至 年，等报道了 例 患者在 术后半年至 年的随访中血流动力学参数明显改善，此后 等对 治疗方法进行改良，在保证治疗安全性的同时提高了疗效。年欧洲肺动脉高压诊治指南推荐不可手术或 术后出现肺动脉高压的 患者可采用 治疗。此类患者入院时应停用华法林，改用低分子肝素进行治疗，并将激活全血凝固时间（，）控制在，且需维持血流动力学、右心功能稳定，必要时可选择血管扩张剂、正性肌力药及利尿剂进行治疗。治疗应秉持“分次逐级扩张”的原则，即依次选用由小到大的球囊，扩张由少至多的血管，以达到改善血流动力学、心肺功能及长期预后的治疗效果，并避免严重并发症的发生。改善血流动力学 等研究表明，约 （）的 患者术后平均肺动脉压力（，）降低，（）的患者在最后一次 操作后 由基线时（）降至（），随访时降至（）。等的一项荟萃分析表明，术后 下降 （，），下 降 （，）。此 外，等在一项队列研究中发现，接受 治疗的 患者 和 在前 个月分别下降和，而在后 个月分别下降 和，表明 对血流动力学改善的程度随着操作次数的增多而增加，提示 的疗效与术者经验积累相关。改善心肺功能 等研究表明，术后美国纽约心脏协会（，）心功能分级为 级患者比例为，较基线时（级患者比例为）显著改善（），分钟步行距离（，）较基线时增加 （）。等研究发现，较低的 患者 术后 增加与肺动脉顺应性增加有关，提示 可反映 对此类患者运动耐量的改善程度。等对 例接受 次 手术的患者进行分析，在接受最后一次 手术后，患者的世界卫生组织功能分级（，）、峰值摄氧量、均有所改善。等报道，术后右心房纵向应变较术前增大（比 ），心房储备功能恢复，这与脑钠肽（，）和 的改善相关。改善长期预后 年，法国一项单中心研究表明 例无法手术的 患者在接受 治疗后有 例死亡，其中 例在围术期内死亡，年和 年生存率分别为 和 。年国内研究显示，患者在 术后 年、年、年和 年的预计生存率分别为 、和 。此协 和 医 学 杂 志，外，等研究表明，例患者在 术后、年的预计生存率分别为 和 ，且 岁以上患者的生存率不低于 岁以下患者。术后预测指标 术后结局预测为降低术后并发症的发生风险，通常需要分阶段进行治疗，每次治疗的肺血管数量有限，大约需要 次操作后才可达到理想的血流动力学结果。因此，患者基线数据对于手术规划及预测疗效具有重要的临床意义。（）一氧化碳弥散量（，）等研究发现 术后有反应型患者（指术后 或 下降）的 先下降随后回到基线水平，而无反应型患者 持续升高，且基线 和 可以独立预测 治疗效果不佳，提示 有助于识别 术后血流动力学结果不理想的患者。（）肺通气灌注显像 等报道，患者术后肺灌注缺损百分比（，）显著改善，尤以右肺上叶为著，提示其可作为术后结局预测指标之一。等研究显示，末端脑钠肽前体（，）下 降 和中段心房利钠肽下降，提示右心室射血分数（，）在 术后改善程度有限，二者与术后 的改善程度呈负相关，表明其可作为 术后右心功能恢复情况评估指标。分钟心率恢复（，）作为衡量心脏自主神经功能的指标，在 术后 即增加，并在随访期间保持增长趋势，这与、和 的改善相关，提示 可预测 术后结局。患者 术后是否出现右心功能不全是影响术后结局的重要因素。（）胸膜下灌注评估胸膜下灌注评估分为灌注正常和灌注不良（，），后者指胸膜下空间的所有肺段没有灌注或没有最低限度的灌注，提示肺血管存在弥漫性远端血栓形成，是 术后结局的重要预测指标。等发现 术后无反应型患者中有 存在，而反应型患者 占比仅为。此外，相较于灌注正常者，存在 的患者支气管动脉总横截面积更少，这表明支气管肺吻合在维持血栓下游的肺毛细血管床开放方面发挥了关键作用。（）趋化因子配体 （，）等研 究 发 现，患 者 血 浆 中 水平显著高于健康人，且在 术后会大幅下降。进一步研究发现，治疗前后 水平与血流动力学参数（如、等）呈正相关，因此 水平的变化可在一定程度上反映 术后血流动力学改善情况。术后并发症预测 术后的主要并发症包括再灌注性肺水肿（，）及肺损伤，预测指标包括以下几种。（）肺水肿预测指数（，）当患者 和 或 时，的发生率明显增加，高达 ，出现 后围术期死亡率为，（治疗血管总肺血流分级评分变化分数基线）可作为 的预测指标，而患者术前 可作为参考决定本次 术中需要开通的血管数量与程度，从而减少 发生。（）肺损伤与血管病变种类及术中操作相关，发生率为，常导致出血、血肿、肺动脉夹层等，最终可能导致呼吸衰竭，基线时的 可作为肺损伤的重要预测指标。等开展的一项多 因 素 分 析 研 究 显 示，、治疗的总血管数与总闭塞病变数、总操作数均能预测急性肺损伤的发生。（）可溶性生长刺激表达基因 蛋白（，）是白介素受体家族成员之一，已被证实可用于评估心衰的不良结局。等报道，发生并发症的 患者较未发生并发症者术后 的 水平显著增高，提示 水平可作为 术后并发症的预测指标。（）检查 患者的肺血管病变分为网状、环状、突然狭窄和闭塞性病变 种类型，其中仅闭塞性病变与 术后并发症的发生相关。提示对于病变严重的患者，可优先处理网状、环状病变，待患者情况好转后，再治疗闭塞性病变。等对 次 球囊肺动脉成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压新进展 术中发生的 例出血事件进行分析发现，肺血管造影仅识别出 例（），余 例均在 检查中发现。因此，针对闭塞性病变的患者可在 术后进行 检查，以避免 术后并发症的发生。此外，术后心电图 时限延长可能是 术后右心功能恢复不良的预测因素。术后主肺动脉直径和右心房直径减小也可作为 下降程度的预测因素。近年来，研究者仍在不断探索新的生物标志物用于预测 术后结局。与 联合治疗 能够去除肺动脉内慢性纤维化的机化血栓，直接解决原发病灶，是 患者的首选治疗方法。一项纳入 项研究的荟萃分析显示，接受 治疗的患者相较于接受 治疗的患者生存率更高、并发症更少、活动耐量恢复更显著，而后者相较于前者，其血流动力学改善更显著。但 的疗效取决于 的严重程度以及病灶的具体位置，对于不符合 适应证（如远端血管病变）、可接受 治疗但风险较高、接受 术后持续复发肺动脉高压的患者，可考虑改用或联合 进行治疗。联合治疗可分为 序贯 治疗和 序贯 治疗。对于高危 患者，经全方位评估后可先进行 治疗以降低 从而控制外科手术的风险，再进行 手术，术后需对患者进行审慎评估（包括但不限于肺动脉 血管造影）。有研究者建议对于同时具有近端病变及远 端 网 状 病 变 患者可在 术后接受 序贯治疗。一项前瞻性研究表明，术后残余肺动脉高压的患者在接受 治疗后 个月，、心指数等指标均显著改善，证实了 对治疗 术后持续 复发肺动脉高压的有效性，但额外的 介 入 操 作 可 能 会 导 致 并 发 症 的发生。与利奥西呱联合治疗利奥西呱是一种可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，作为肺动脉高压靶向药物能够介导血管舒张功能的 通路，可用于治疗远端血管闭塞无法手术的 患者，或、术后持续 复发性 患者。多项非随机对照研究显示，利奥西呱与 均能改善患者的运动耐量和血流动力学参数、延长，尽管 可在更大程度上改善上述指标，但其具有一定的手术相关风险，二者在改善心输出量和心指数方面无明显差异。日本一项随机对照研究结果与之相似，该研究将 例无法手术的 患者分为 组（例）和利奥西呱组（例）进行治疗，年后随访时发现，与利奥西呱组比较，组 下降更明显，因此，可选择经验丰富的术者对该类患者进行 治疗，以防止并发症的发生。利奥西呱可单独使用，也可与 联合治疗，二者联合治疗较单独治疗效果更好，不良事件发生率更低。等比较了 序贯利奥西呱与 单独治疗的疗效，结果显示，与 单独治疗比较，序贯利奥西呱组的心输出量、均得到明显改善，心排量的斜率显著降低，对患者的血流动力学与运动耐量均有积极影响，且更适用于对 治疗反应不良的患者。等研究发现，接受利奥西呱的患者血流动力学与运动耐量得到改善，随后接受 治疗可进一步获益。然而，起始治疗选用 或利奥西呱目前尚存有争议。法国的一项多中心随机对照研究纳入 例 患者，将其随机分为 组和利奥西呱组进行治疗，组在治疗 周后 下降至基线的 （利奥西呱组 下降至基线的 ），不良反应发生率为 且多为肺损伤，而利奥西呱组不良反应发生率为 且多伴有晕厥的严重低血压。此外，该研究在治疗第 周时对两组进行为期 周的序贯联合治疗（即 序贯利奥西呱或利奥西呱序贯 治疗），发现在联合治疗第 周时 序贯利奥西呱组患者的 略高于利奥西呱序贯 组，而利奥西呱序贯 组较 序贯利奥西呱组 相关严重不良事件发生率更低，这表明利奥西呱序贯 治疗，可降低 并发症的发生率。小结与展望 为无法接受外科手术或术后残余肺动脉高压的 患者带来了治疗希望。目前已有诸多研究证实 能够改善患者的血流动力学、运动耐量、功能状态等指标，但其作为有创手术，如医生经验不足，则可能因操作不当而导致并发症的发生。因此，未来仍需针对 的治疗目标 包括血流动力学恢复、右心室功能改善、从静息到运动 心排量协 和 医 学 杂 志，斜率 （）、生活质量提高等、不同年龄的患者是否要达到同样的治疗目标等方面进行探索研究，应着重建立 患者多模式治疗方案，将、联合靶向药物对此类患者进行治疗，以期获得最佳治疗效果。作者贡献：高璐阳负责文献检索及论文撰写；罗勤、赵智慧、赵青负责论文修订；柳志红负责提供论文写作思路。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突参 考 文 献，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，球囊肺动脉成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压新进展 ，：，：，：，：，：，：，：，：，：，（），：，：，：，：，：，（），：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：协 和 医 学 杂 志，（）：，：，：，：，：，：，：，：，（）：，：，：，：，：，（）：，：（收稿：录用：）（本文编辑：李慧文）读者作者编者欢迎关注 协和医学杂志 官方微信视频号“协和医学杂志”视频号是 协和医学杂志 官方视频平台，自开通以来，陆续形成“期刊导读”“指南解读”“疑难罕见病例分享”“封面故事”“健康科普”“知识视频”等多个系列视频专栏，并结合医学科研方法及公众健康需求开展在线直播，实时互动，旨在为临床学者及普通大众提供高质量服务。欢迎关注！