强迫症强化认知行为治疗的研究进展.pdf

学术天地强迫症强化认知行为治疗的研究进展宋莎莎，余建平，柳娜，张宁 摘要：认知行为治疗（，），尤其是暴露反应阻止治疗（，）是强迫症心理治疗的一线治疗。本文首先回顾了强化的起源及其发展，然后论述了强化治疗的有效性和起效的神经生物学机制研究，最后探讨了临床应用强化的阻碍及困难，为强化的临床应用提供理论依据与证据支持。关键词：强迫症；暴露反应阻止疗法；强化认知行为疗法中图分类号：文献标识码：文章编号：（），：（），（），（），：；强迫症强化认知行为治疗概述强迫症（，）是一种慢性致残性精神障碍，最新中国流行病学调查数据显示强迫症的年患病率为，终身患病率为。强迫症病因复杂，临床表现多样，以反复和持续的强迫想法和或行为为主，给个体带来痛苦，严重影响生活质量和心理社会功能。强迫症患者多在儿童期或青春期起病，延迟诊疗明显，影响治疗结局，因此早期识别与及时治疗对于强迫症的转归和预后至关重要。目前强迫症一线治疗方法为认知行为治疗（包括暴露反应阻止成分）以及羟色胺再摄取抑制剂药物（，）。尽管类药物改变了强迫症患者的自然病史和治疗轨迹，但仍有 的患者无法从该治疗中获益。各国指南均推荐暴露反应阻止治疗（，）作为治疗强迫症的一线治疗方法。荟萃分析表明，包含的认知行为治疗（，）可以多种不同的形式实施，包括个人或团体，不论治疗形式，对均能产生较好疗效，并优于抗抑郁药单一治疗，可接受性较高，脱落率较低。通常设置为每周次治疗，为进一步实现治疗效果最大化，研究者提出强化治疗，强化采用更密集的治疗方式实施（包含）。通过对现有文献的回顾总结发基金项目：江苏省社会发展重大项目（），南京市医学科技发展基金重点项目（），江苏省社会发展面上项目（）作者单位：南京医科大学附属脑科医院医学心理科（宋莎莎，柳娜）；南京医科大学附属脑科医院（余建平，张宁）通信作者：柳娜，：现，对于强化治疗的概念暂时没有固定操作性定义。目前各研究者采用的强化方案各有不同，强度不一，包括：为期 周，共 次，每次 ；为期周，共 次，每次 ；为期周，共 次，每次 ；为期周，共次，每次 。等对患者进行了为期（暴露期间每天）的强化治疗，疗效同样显著。一项荟萃分析中对强化治疗的定义是：治疗疗程不超过周；总治疗时长至少；平均每周至少治疗。强化治疗方案相比于标准治疗方案在治疗设置上更密集，短时间强度更大，通过短期反复密集的暴露来激发患者的焦虑恐惧感，再通过反应阻止来阻断实施强迫行为，达到恐惧消退，打破恶性循环，在短时间内集中治疗达到预期的治疗目标。有研究者比较了强化治疗与标准治疗的疗效，发现强化模式治疗能让患者周内疗效明显，与标准模式治疗在 个月内取得的疗效相当。多项研究提示强化治疗的有效性。一项强化治疗住院和门诊患者的荟萃分析显示，强化治疗前后耶鲁布朗强迫量表（，）评分差值下降 分，显示疗效较好。同时有研究将强化与药物治疗疗效进行比较，等比较了安慰剂、氯丙咪嗪、强化、氯丙咪嗪联合的功效，发现组与药物联合组的有效率无显著差异，这两组的有效率均比氯丙咪嗪组、安慰剂组高。最新关于强化治疗的荟萃分析显示，经强化治疗后患者评分或强迫症症状问卷修订版（，）评分均呈下降趋势，为强化方案的有效性提供了证据支持。强化的疗效研究为探索强化的适用人群，等将强化临床精神医学杂志年第卷第期用于名成年患者，进行为期周，每周，每天约 的强化治疗后，发现强迫症状显著减少，抑郁水平降低。另有研究重复了该结果，对例患者进行每周 共周的强化治疗，不仅症状改善，抑郁症状也随之减轻。一项关于强化治疗的荟萃分析表明，除了成年患者之外，强化可用于青少年患者上，扩大了强化治疗的患者群体。这一点在等一项关于儿童和青少年的研究中得到了验证，例患者（年龄 岁）经为期，每天次，每次 的治疗后，发现被试在治疗前后儿童版的强迫症严重程度评分显著下降，减分率达到。从长期效果看，从治疗后到个月随访症状进一步改善。这些结果表明强化有望成为治疗儿童青少年的一种有效途径。同时强化治疗难治性患者疗效明显，年，等研究纳入例住院患者，结果表明强化治疗可能对难治性同样有效，其中对门诊治疗无效果的患者也可减轻症状。等将强化用于住院人群和门诊人群，发现大多数患者治疗后有显著改善。为进一步探索不同治疗形式的强化疗效，等对例成年患者进行了为期 的集中治疗，研究结果显示，干预组的有效率（减分率）为，远远高于自助组（患者通过手册了解疾病并学习治疗技术应用于解决自身问题）和等待治疗组，缓解率（疗效标准评分分，来源于并符合年国际专家共识中对强迫症治疗有效、缓解、康复的定义要求）高于自助组 和等待治疗组。该结果验证了强化集中治疗的有效性，当然远期疗效仍有待进一步随访观察。有研究者比较强化（包含）的个体治疗与团体治疗，疗效结局无显著差异，这一相似的结果证实了强化团体治疗的有效性。为了解强化治疗的长期疗效结局，有研究对参与治疗的患者进行了随访，发现随访的两年内疗效仍能维持。强化治疗模式下的患者有更密集的时间与治疗师共同实施暴露练习，而治疗师引导的暴露比自我暴露更为有效，这也是强化治疗优于标准治疗模式的重要因素之一。基于两项非随机对照研究和一项随机对照试验，发现强化治疗比标准的每周或每周两次有更好的治疗效果。等进行了关于强化治疗服务的有效性研究，未来在暴露反应阻止、建立社区以及加强患者生活功能的重要性方面要做出更利于患者康复的措施。越来越多的证据表明，对患有严重患者（门诊治疗无效或共病人格障碍）进行包含的强化治疗的重要性，提高强化治疗的可及性并减少治疗成本将是确保严重患者进行长期康复的重要一步。这些研究发现强化对于各个年龄的患者（包括儿童、青少年、成人）和难治性患者都有效，并且对于门诊就诊人群和住院患者都能显著改善强迫症状，另外通过不同方式均验证了强化治疗的有效性及长期结局。强化的神经生物学机制研究神经影像技术的不断发展推动了及其干预的神经机制研究的进程。患者表现为静息状态下脑功能连接及大规模脑网络的异常，在皮质纹状体丘脑皮质（，）环路内的功能连通性增强，而枕叶皮质、颞叶皮质和小脑的功能连通性减弱。功能磁共振成像（，）和正电子发射计算机断层显像（，）研究表明，有助于调节患者环路内脑区功能的亢进，包括尾状核、壳核、丘脑、前扣带回皮质和眶额皮质。此外，部分研究报告了干预后经典区域以外脑区功能的改变，包括小脑、前岛叶、后扣带回皮质、内侧额叶皮质等。有研究示强化治疗后患者双侧丘脑葡萄糖代谢显著降低，而右背侧前扣带回皮质代谢显著增加，并且这些代谢变化与强迫症状改善程度密切相关，为进一步确定前扣带回皮质和前中扣带回皮质的代谢变化与有关，等招募名成人患者进行研究，质子磁共振光谱成像（）示患者右侧前扣带回后部的乙酰天冬氨酸谷氨酸浓度在基线时较低，而强化治疗后显著升高，左侧中扣带皮质前部谷氨酸谷氨酰胺浓度则显著降低。这些发现提示强化（包含）对局部脑区代谢的影响，特别是右侧前扣带回后部和左侧中扣带皮质前部关于谷氨酸能和乙酰基化合物的影响。另外，强化 周后就出现了脑代谢水平的变化。为进一步探索强化对治疗的机制，该团队进行了功能连接变化的研究，发现患者与健康对照组相比，强化后环路内的节点（包括尾状核、壳核、背侧前扣带回皮质和丘脑）以及环路外的节点（包括额下回、额中回、中央前回、岛叶、后扣带回、枕叶皮质和小脑）连通性均有改变，其中小脑与尾状核壳核之间及小脑与背外侧腹外侧前额叶皮质之间的连通性最强，并进一步指出右侧额极和左侧顶盖之间的连接性增强与患者对强迫症状的抵抗程度显著相关。还有研究报告了类药物治疗对全脑和区域功能连接性的影响，这与强化的研究结果存在部分相似（主要在枕叶皮质、脑岛、后扣带回、顶上小叶、额中回、中央前回，小脑、尾状核、壳核、丘脑、楔前叶和前扣带回皮质），说明和改善的途径不同。有研究从功能网络的角度入手，等的强化系列研究显示，治疗前后评分平均下降（）（有效率，缓解率），随访期间发现治疗前网络连接属性高（小世界特性和聚合系数）的患者更容易复发，该结果表明功能网络可作为强化疗效和复发的生物标志物。此外，在经典环路和其他脑区的多个网络中发现强化使小脑与纹状体、前额叶皮质之间功能连接增强。同时有研究发现默认模式网络（，）及其组成区域的异常连接与症状有关，网络连接能预测疗效。最新一项研究指出，患者参与认知控制过程的右侧颞叶和前扣带回喙部以及参与奖赏处理过程的腹内侧额前区、眶额叶、外侧前额叶和杏仁核区域的激活程度与疗效呈正相关，压力管理组（，）上述大部分脑区激活减少与疗效相关，且在青少年和成人患者中存在类 ，似结果。该结果表明治疗后大脑激活与脑功能之间联系改变是特异性的，且从青春期到成年期保持稳定，这对于开发生物标志物进行个性化治疗非常重要。以上结果提示患者的功能网络异常，且脑网络功能连接异常可能与强化治疗的疗效预测有关，这可能是潜在的标志物，也为解释的发病机制提供了一个新的方向。优势与不足强化治疗优势在于其设置密集，短时间缓解症状更快，治疗效率更高，患者及其家庭的治疗成本效益较小，对于居住在外地甚至交通不便利的家庭节省来往成本，以及节省治疗费用，更能满足广大患者的就诊需求。另外，强化的脱落率低，从侧面也表明患者对强化方案的认可接受。接受强化治疗的患者感到治疗期间能得到治疗师的日常支持，治疗动机和参与度都有所提升。因此，对于有严重症状或严重功能障碍（如工作或家庭生活中困难）而需要快速改善的患者，强化治疗可以优先考虑。另外，患者情绪高度活跃、洞察力差或难以理解治疗程序的基本原理时，也推荐采用强化。上述研究证实了强化治疗模式具有实用性，该模式可能快速改善临床症状。目前大量证据支持认可强化治疗的有效性，但从临床角度来看强化治疗并未被推广，其原因包含多种，如强化治疗方案各有不同，对治疗设置并无定论；少数疗效研究结果并不支持强化治疗更为有效这一观点；强化治疗频率高，人员配置要求较高，而专业标准治疗资源的可获得性较低等因素均会影响治疗推广应用。已知的机制包括在经典的皮质纹状体丘脑皮质区（环路）内外增强跨网络的功能整合，而小脑到纹状体和前额叶的环路机制则反映了功能良好的目标导向行为和新思维模式的获得，虽然这些发现对提高治疗效果和监测治疗进展具有重要意义，但强化作用的机制仍在探索阶段。强化治疗在具有培训背景的临床医生中并未普及，临床医生中普遍存在的负面信念可能会影响他们在临床实践中使用基于暴露疗法的意愿，包括认为暴露治疗不道德，无法忍受，也并不安全，更密集的暴露可能引起更大的焦虑和恐惧，最终会导致患者退出或停止治疗。虽然在暴露期间焦虑的暂时增加很常见，但研究结果往往显示，在随后的暴露任务中患者的痛苦会减少，从长远来看，结果会有所改善。另外的实施方式也存在差异，以上均可能影响强化治疗的推广和实施。研究与发展方向强化治疗在国外的研究不断发展，大部分随机对照研究中，还是采用等待治疗组或常规药物治疗组进行对照。未来的研究可以在前人研究基础上在对照组中加入常规组，或强化团体组进行比较，以更全面了解强化治疗和标准模式及强化团体治疗相比的疗效差异，从而进一步验证其治疗的有效性。与国外研究相比，国内对于强化治疗的研究比较缺乏，未来可探索适用于中国国情与患者的强化治疗方案，并探索其疗效与机制，结合国情进行成本效益分析与卫生经济指标探索。大量研究证据支持，是强迫症强化的重要有效成分。实施强化治疗中，也需要持续关注强化治疗中重要治疗元素的变化，包括治疗关系、治疗依从性、治疗师与来访者的反馈，增加过程督导，最终将研究发现整合到临床培训与推广工作中。为了提高强化的疗效，除了治疗师的因素，也可丰富治疗内容，将与其他治疗方法相结合，例如接纳承诺疗法（）等。随着互联网技术的发展，在资源可获得性受限的地区，也能以网络的形式进行远程治疗。因此开展强化治疗的实践、研究与推广可在一定程度上增加有效治疗的可获得性，探索本土适应的强化治疗方案也是未来要探索的方向。参考文献：，：，（）：，：，（）：，：，（）：柳娜，张宁，周萍强迫症的非药物治疗研究进展中华精神科杂志，（）：，（）：，：，：，：，：，?：，：，（）：，（）：，（）：，（）：临床精神医学杂志年第卷第期，？，（）：，：，：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：柳娜，张宁强迫症的认知行为治疗中华行为医学与脑科学杂志，（）：（收稿日期：修回时间：），