如何规范进行肾脏疾病基因诊断.pdf

家谈临床名第32 卷第3期2023年6 月肾脏病与透析肾移植杂志243如何规范进行肾脏疾病基因诊断徐虹关键词遗传性肾脏疾病慢性肾脏病基因检测诊断450种单基因突变肾脏疾病。据报道,2 0%儿童期起病的CKD患者以及几乎所有的终末期肾病(ESKD)患儿均为单基因突变所致,成年CKD患者中亦有10%37%为遗传性肾脏疾病所致。遗传性肾脏疾病不仅是儿童和青少年CKD和ESKD的首要病因,也是成人期CKD和ESKD发病和进展的重要因素,对预期寿命和生活质量具有显著影响。对于CKD患者进行基因检测和诊断,不仅有助于明确病因,而且对于疾病的预后判断及治疗方案的选择均有十分重要的意义。然而,遗传性肾脏疾病种类繁多、表型复杂、遗传性多样，且起病隐匿，临床表现常不典型，误诊和漏诊率较高，部分病例进展至ESKD时才被发现，我国肾脏专科对遗传性肾脏疾D0I:10.3969/j.issn.1006-298X.2023.03.008作者单位】复旦大学附属儿科医院（上海，2 0 110 2）（徐虹：主任医师、教授、博士生导师，复旦大学附属儿科医院原党委书记，上海市肾脏发育和儿童肾脏病研究中心主任，国家儿童医学中心肾脏专科联盟主任，国际儿科肾脏病学会前任中国理事、中国医师协会儿科医师分会肾脏专家委员会主任委员、上海市医学会肾脏病分会副主任委员等）本文版权归肾脏病与透析肾移植杂志编辑部所有慢性肾脏病(CKD)严重危害人类健康与寿命。全球范围内CKD的患病率超过10%,病死率高，疾病负担重。按我国人口数量进行估算，存在超过1.3亿CKD患者。近年来，遗传性肾脏疾病在CKD中受到越来越多的关注，已陆续发现超过病的临床诊治能力呕待提升。肾脏疾病基因检测的对象遗传性肾脏疾病是儿童CKD和ESKD的首要病因,基因检测在儿童CKD诊治中应用较为普遍。主要包括先天性肾脏和尿路畸形、纤毛病、肾小球疾病、肾小管疾病及肾石症5大类。基于复旦大学附属儿科医院2 0 17 年在国内首创的“儿童遗传性肾脏疾病数据库”（），对首批来自全国17 个省2 3家医疗机构儿童肾脏专科共10 0 1例不同类型的儿童CKD的临床表型及基因测序数据进行分析，结果显示42.1%的患儿明确了致病性遗传变异。在不同类型的CKD中,先天性肾脏及尿路畸形、纤毛病、激素耐药型肾病综合征、肾小管疾病及肾石症的分子诊断率分别为17.0%、6 1.4%、29.1%及6 2.3%，不明原因的CKD患儿中也有23.9%明确了分子诊断。除儿童期起病的CKD和ESKD患者推荐行基因检测外，临床还建议对以下的成人CKD患者行基因检测：（1)具有CKD家族史或伴有肾外脏器表现的CKD患者；(2)临床表型疑似为遗传性肾脏疾病的患者（如Alport综合征、多囊肾、激素耐药型肾病综合征等）；（3）不明原因的CKD和ESKD患者等。肾脏疾病基因诊断的方法目前用于遗传性肾脏疾病基因检测的常用方法包括靶向基因测序、全外显子组测序（WES）及全基因组测序（WGS）等，检测策略主要包括先证者单人基因检测和家系（Trios）基因检测。基于“儿童遗传性肾脏疾病数据库”，我们通过比较不同基因检测方法，提出家系WES的总体诊断阳性率为44.8%，高于先证者单人WES或靶向基因检测的40.8%。在不同分类的遗传性肾脏病中,纤毛病不同检测策贺倩）（本文编辑Vol.32No.3Jun.2023JNephrolDialyTransplant244略阳性率分别为8 3.3%和7 0.0%，肾小管疾病和肾石症组不同策略阳性率分别为7 7.1%和51.3%，提示家系WES检测阳性率高这一优势在肾小管疾病和肾石症中更为显著。靶向基因测序和WES检测这两种手段虽然临床应用广泛且有效，但无法检测非编码区域的遗传变异,对拷贝数变异（CNV）、大片段插人和（或）缺失等结构变异的检测灵敏度较低。WCS较WES所覆盖的区域更广，不仅覆盖了几乎全部基因的外显子序列,也覆盖了内含子序列和基因间序列,不仅可以检出单核苷酸变异,还对结构变异进行分析,并常规性地对线粒体基因组变异进行分析。本中心于2020年8 月起推广应用遗传性肾脏疾病家系序贯WGS检测策略（WES+CNV检测若检测阴性，进一步行WGS 以明确有无可能致病的内含子变异、线粒体基因组变异和复杂结构变异），诊断阳性率较既往家系WES检测提高了3.8%。可以预见，随着遗传学测序和分析方法的改进及检测成本的降低，WGS有望成为临床常用的遗传学诊断方法，进一步提高临床对于遗传性肾脏疾病的诊断和认识水平。此外，建议组织成立本单位或中心遗传性肾脏疾病基因诊断多学科团队和定期讨论平台，多学科团队成员主要包括临床专家（肾脏科医生）、临床遗传学家、遗传实验室专家等，以正确、全面地解读基因检测数据、分子诊断及临床意义。肾脏疾病基因检测的临床意义本中心针对ESKD患儿基因检测的临床价值分析显示，尽早的基因检测可分别避免34.7%和32.0%的患儿接受有创性肾活检操作和不必要的免疫抑制剂治疗，并可分别为2 8%和16%的患儿提供特异性靶向治疗和移植策略的改变。总的来说，CKD包括ESKD患者基因检测的临床意义主要包括(1)提供特异性治疗：针对一些遗传性肾脏疾病目前已有特异性治疗,及早的诊断和干预将有效改善患者的预后,例如给予辅酶Q通路相关基因变异患儿辅酶Q10靶向治疗，可实现蛋白尿的部分或完全缓解，小年龄干预组效果更为显著，且可避免不必要的糖皮质激素等免疫抑制剂治疗。（2)预测肾移植后原发病复发的风险并指导移植策略的选择：针对激素耐药型肾病综合征,携带基因变异的患者在肾移植后无原发疾病的复发，而未携带基因变异的患者肾移植后原发病复发的风险高达近50%；而原发性高草酸尿症1型的ESKD患者,若仅接受肾移植，移植后肾脏将很快再现肾结石和（或）肾钙质沉着症而导致移植物失功，推荐行肝肾联合移植治疗。(3)指导肾外脏器的评估：例如携带PAX2变异的先天性肾脏和尿路畸形的患者，建议定期评估眼部病变,携带肝细胞核因子1（H NF-I)基因变异的患者,建议定期评估血糖水平及肝脏、胰腺等肾外脏器。（4)指导遗传咨询和优生优育：明确遗传性肾脏疾病的致病变异基因，可为相关家庭提供遗传咨询。此外,随着基因测序技术和生殖医学的快速发展，还可借助胚胎植入前遗传学诊断技术阻断遗传性疾病向后代遗传。总之，随着基因检测技术的不断发展以及遗传性肾脏疾病数据平台的推广、共享与协作,遗传性肾脏病的临床表型和基因变异知识库也将不断扩充和完善,而规范的肾脏疾病基因诊断将为 CKD患者的精准诊治奠定扎实的基础。收稿日期2 0 2 3-0 1-11