入住ICU危重化疗患者的临床特征及预后影响因素分析.pdf

354Journal of Practical Oncology Vol.38No.4 临床研究DOI:10.13267/ki.syzlzz.2023.056入住 ICU 危重化疗患者的临床特征及预后影响因素分析郑海燕，刘京，赵悦秋，施钰岚 浙江大学医学院附属第二医院护理部，浙江 杭州 310009通信作者：施钰岚，E-mail：摘要：目的 分析入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）危重化疗患者的临床特征并分析其预后的影响因素。方法 收集 2013 年 1 月至 2023 年 4 月入住浙江大学医学院附属第二医院 ICU 的 161 例危重化疗患者的临床资料。分析患者的基本信息、入住 ICU 时急性生理学与慢性健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE ）、基础疾病、入住 ICU 病因、主要救治措施及实验室检查结果等。所有患者的数据均为入住 ICU 后首次采集的数据。按重症医学科建设与管理指南（试行）的 ICU 出科标准作为短期结局标准，将患者分为好转组（n=115）与未好转组（n=46）。两组数据经单因素分析之后进行二元 logistic 回归分析，确定入住 ICU 的危重化疗患者预后的相关影响因素。结果 纳入的 161 例危重化疗患者中，血液系统恶性肿瘤 46 例（28.6%），肝恶性肿瘤 36 例（22.4%），结直肠恶性肿瘤 25 例（15.5%），肺恶性肿瘤 16 例（9.9%）。好转组和未好转组 APACHE 评分、糖尿病、感染、休克、使用机械通气、动脉血氧分压和 D-二聚体等方面比较，差异均具有统计学意义（均 P0.05）。二元 logistic 回归分析显示，APACHE 评分（OR=1.165，95%CI：1.0491.293，P=0.004）和动脉血氧分压（OR=0.983，95%CI：0.9670.999，P=0.039）是患者预后的独立影响因素。结论 对于入住 ICU 的危重化疗患者，APACHE 评分和动脉血氧分压是患者预后的独立影响因素。关键词：肿瘤；化疗；重症监护病房；预后Analysis of clinical features and prognostic factors of critically ill patients receiving chemotherapy admitted to ICUZheng Haiyan,Liu Jing,Zhao Yueqiu,Shi Yulan Department of Nursing,the Second Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009,ChinaCorresponding to:Shi Yulan,E-mail:Abstract:Objective To analyze the clinical features and prognostic factors of critically ill patients receiving chemotherapy admitted to the intensive care unit(ICU).Methods Clinical data of 161 patients admitted to ICU of the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Univer-sity School of Medicine from January 2013 to April 2023 were collected.Patients basic information,Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)scores at ICU admission,underlying conditions,causes of ICU admission,main treatment measures and labo-基金项目：浙江省教育厅科研项目（Y202043445）prognosis prediction in ovarian cancerJ.J Cell Mol Med,2020,24(17):9972-9984.16 Li J,Yue HR,Yu HL,et al.Development and validation of SIRT3-related nomogram predictive of overall survival in patients with serous 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的危重化疗患者的临床特征及其预后影响因素，为临床医护人员的早期干预和救治提供参考。1资料与方法1.1一般资料收集 2013 年 1 月至 2023 年 4 月入住浙江大学医学院附属第二医院 ICU 的危重化疗患者的临床资料。纳入标准：（1）入住 ICU 的化疗患者；（2）符合重症医学科建设与管理指南（试行）ICU 的收治标准6。排除标准：（1）入住 ICU 前未进行过化疗；（2）病历资料不完整。本研究已通过浙江大学医学院附属第二医院人体研究伦理委员会批准同意，伦理批件号：（2023）伦审研第（0292）号。1.2研究方法收集入住 ICU 危重化疗患者的临床资料，包括性别、年龄、诊断、化疗次数、ICU 住院天数、急性生理学与慢性健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）、是否存在度及以上化疗损害、基础疾病、入住 ICU 病因、主要救治措施、实验室检查和胸部影像学检查等。所有患者的数据均为入住 ICU 后首次采集的数据。根据重症医学科建设与管理指南（试行）的转出标准作为短期结局标准6：将符合急性器官或系统功能衰竭已基本纠正、需要转入其他专科进一步诊断治疗或病情转入慢性状态的患者归为好转组；将符合病情恶化、不能从继续加强监护治疗中获益或死亡的患者归为未好转组。分别对两组患者收集的资料进行回顾性分析。1.3统计学分析采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料采用频数（百分比）表示。符合正态分布的定量资料以均数 标准差（xs）表示，不符合正态分布的定量资料以中位数(四分位间距)表示。两组定量变量比较采用 t 检验或 Mann-Whitney U 检验，分类变量采用 Pearson 2检验或 Fisher 精确检验。多因素分析采用二元 logistic 回归分析患者预后的独立影响因素。采用 Hosmer-Lemeshow 检验ratory indicators were analyzed.Data of all patients were collected for the first time after admission to ICU.Using the ICU discharge criteria in the Guidelines for the Construction and Management of Critical Care Medicine(Trial)as the short-term outcome standard,the patients were divided into the improved group(n=115)and the non-improved group(n=46).After univariate analysis of the data between the two groups,binary logistic regression analysis was performed to determine the relevant influencing factors for the prognosis of critically ill pa-tients receiving chemotherapy admitted to the ICU.Results Among the included 161 patients,46 cases(28.6%)had hematologic malig-nancies,36 cases(22.4%)liver malignancies,25 cases(15.5%)colorectal malignancies,and 16 cases(9.9%)lung malignancies.There were statistically significant differences in APACHE score,diabetes mellitus,infection,shock,use of mechanical ventilation,arterial oxygen partial pressure(PaO2)and D-dimer between the two groups(all P0.05).Binary logistic regression analysis showed that APACHE score(OR=1.165,95%CI:1.049-1.293,P=0.004)and PaO2(OR=0.983,95%CI:0.967-0.999,P=0.039)were the independent prognostic factors.Conclusions APACHE score and PaO2 are two independent prognostic factors for critically ill patients receiving chemotherapy admitted to the ICU.Key words:neoplasms;chemotherapy;intensive care unit;prognosis356Journal of Practical Oncology Vol.38No.4 进行模型拟合优度检验。以 P0.05 为差异具有统计学意义。2结果2.1一般资料比较本研究纳入 161 例入住 ICU 的危重化疗患者，其中血液系统恶性肿瘤 46 例（28.6%），肝恶性肿瘤 36 例（22.4%），结直肠恶性肿瘤 25 例（15.5%），肺恶性肿瘤16例（9.9%），胃恶性肿瘤11例（6.8%），卵巢恶性肿瘤 6 例（3.7%）和其他恶性肿瘤 21 例（13.0%）。161 例患者中，既往有基础病史者 98例（60.9%）；常见的入科病因包括术后监护 64 例(39.8)、感染 41 例(25.5)和呼吸衰竭 30 例(18.6)等；胸部影像学资料显示，胸腔积液患者共 102 例（63.4%）；进入 ICU 后的救治措施主要包括血压维持治疗 84 例（52.2%，）、机械通气 74例（46.0%）、输血 56 例（34.8%）和糖皮质激素治疗 40 例（24.8%）。161 例患者中，115 例符合好转标准，纳入好转组，46 例纳入未好转组。好转组患者年龄1589 岁，未好转组患者年龄 1987 岁。两组在APACHE 评分、ICU 住院天数、基础疾病中的糖尿病以及入住 ICU 病因中的术后监护、感染、呼吸衰竭、休克和氧饱和度下降方面比较，差异均具有统计学意义（均 P0.05，表 1）；在入住 ICU 主要救治措施中的血压维持、机械通气、输血、糖皮质激素治疗和血液净化方面比较，差异均具有统计学意义（均 P0.05）。两组在实验室检查中的动脉血氧分压、血液酸碱度、血清钾浓度、红细胞计数、血红蛋白浓度、血小板计数、血清尿素氮浓度、血肌酐浓度、血清谷草转氨酶浓度和 D-二聚体浓度以及胸部影像学检查中的胸腔积液方面比较，差异均具有统计学意义（均 P0.05，表 2）。2.2入住 ICU 的危重化疗患者预后的相关因素好转组与未好转组的一般资料、入科实验室检查及辅助检查指标比较，APACHE 评分、ICU 住院天数和基础疾病中的糖尿病等 24 个因素差异均具有统计学意义（均 P0.05，表 1 和表2）。将这 24 个因素纳入多因素二元 logistic 回归分析 显 示，APACHE 评 分（OR=1.165，95%CI：1.0491.293，P=0.004)和动脉血氧分压（OR=0.983，95%CI：0.9670.999，P=0.039）是入住 ICU 的危重化疗患者预后的独立影响因素（表 3）。Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验显示，拟合度良好（2=3.803，P=0.874）；各 变 量 的 方 差 膨 胀 因 子（variance inflation factor，VIF）均 10 显示，上述影响因素之间无多重共线性。表 1入住 ICU 的危重化疗患者好转组与未好转组一般资料比较（例，%）Table 1Comparison of basic data between the improved group and non-improved group of critically ill patients receiving chemotherapy admitted to the ICU(case,%)临床特征好转组（n=115）未好转组（n=46）Z/2值P 值性别男性74（64.3）27（58.7）0.4490.503女性41（35.7）19（41.3）中位年龄（岁，IQR）59（15）61（20）-1.4150.157中位化疗次数（IQR）3（6）2（5）-1.3080.191中位 ICU 住院天数 （d，IQR）2（3）5（9.25）-4.5700.01中位 APACHE 评分 （分，IQR）11（7）18.5（16.5）-5.8450.01度以上化疗损害14（12.2）10（21.7）2.3700.124基础疾病肝肾疾病37（32.2）13（28.3）0.2350.628高血压28（24.3）18（39.1）3.5180.061心脏疾病22（19.1）10（21.7）0.1400.708糖尿病14（12.1）12（26.1）4.6970.030肺疾病5（4.3）5（10.9）2.3990.235入住 ICU 病因术后监护64（55.7）0（0.0）-0.01感染17（14.8）24（52.2）24.2020.01呼吸衰竭14（12.2）16（34.8）11.0770.001休克11（9.6）11（23.9）5.7330.017意识改变11（9.6）8（17.4）1.9330.164氧饱和度下降6（5.2）8（17.4）6.1330.013肝肾功能衰竭6（5.2）4（8.7）-0.473血压下降4（3.5）5（10.9）-0.120心力衰竭4（3.5）5（10.9）-0.120出血6（5.2）3（6.5）-0.716主要救治措施血压维持46（40.0）38（82.6）23.9060.01机械通气43（37.4）31（67.4）11.9060.001输血29（25.2）27（58.7）16.2340.01糖皮质激素治疗19（16.5）21（45.7）14.9320.01外科干预14（12.2）11（23.9）3.4520.063血液净化7（6.1）12（26.1）12.6270.01注IQR：四分位间距（interquartile range）；ICU：重症监护病房（intensive care unit）；APACHE ：急性生理学与慢性健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）；-表示采用 Fisher 精确检验，无统计值357实用肿瘤杂志 2023 年 第 38 卷 第 4 期 表 2入住 ICU 的危重化疗患者好转组与未好转组入科实验室检查及辅助检查指标比较Table 2Comparison of laboratory indicators and auxiliary examination results between the improved group and non-improved group of critically ill patients receiving chemotherapy admitted to the ICU检查指标好转组（n=115）未好转组（n=46）Z/t/2值P 值实验室检查中位动脉血氧分压（mmHg，IQR）119.19（82.80）89.55（64.38）-3.1300.002中位动脉二氧化碳分压（mmHg，IQR）37.76（7.51）37.35（19.55）-0.0580.954中位血液酸碱度（pH，IQR）7.41（0.09）7.34（0.17）-4.2050.01中位血清钾浓度（mmol/L，IQR）3.80（0.50）3.97（1.45）-2.4360.015中位血清钠浓度（mmol/L，IQR）137.00（6.00）138.00（8.63）-1.2320.218中位白细胞计数（109/L，IQR）7.70（7.10）8.15（13.28）-0.4300.667中位红细胞计数（1012/L，IQR）3.25（1.54）2.53（1.10）-3.5010.01血红蛋白浓度（g/L，xs）95.9131.3078.3724.036.0440.015中位血小板计数（109/L，IQR）118.00（111.00）72.00（132.50）-2.1570.031中位血清尿素氮浓度（mmol/L，IQR）5.40（3.65）13.43（13.22）-5.8340.01中位血肌酐浓度（mol/L，IQR）65.00（33.00）115.45（129.75）-4.7770.01中位血清谷丙转氨酶浓度（U/L，IQR）34.00（44.00）45.00（78.00）-1.6580.097中位血清谷草转氨酶浓度（U/L，IQR）42.00（64.00）66.50（161.75）-2.6120.009中位 D-二聚体浓度（g/L FEU，IQR）2 410.00（3 590.00）5 515.00（7 292.50）-3.0560.002胸部影像学检查（例，%）胸腔积液63（54.8）39（84.8）12.7370.01炎性反应14（12.2）7（15.2）0.2680.604肺不张6（5.2）5（10.9）0.8810.348气胸5（4.3）2（4.3）-1肺气肿5（4.3）2（4.3）-1注IQR：四分位间距（interquartile range）；FEU：纤维蛋白原等量单位（fibrinogen equivalent unit）；1 mmHg=0.133 kPa；-表示采用Fisher 精确检验，无统计值3讨论化疗是目前癌症治疗最常用的治疗方法之一，部分患者可能并发严重不良反应或发生病情的急剧恶化，使其需入住 ICU 治疗。本研究结果显示，入住 ICU 的危重化疗患者主要诊断包括血液系统恶性肿瘤、肝癌、大肠癌和肺癌，与 de Oliveira 等9的研究结果基本相符。de Oliveira 等9认为在 ICU治疗的化疗患者中疾病种类以血液系统疾病和实体瘤为主。Song 等10和 Benoit 等11的研究结果同样显示，血液系统恶性肿瘤患者占比最高。约70%的血液系统恶性肿瘤患者在住院期间病情会发生危重变化，同时化疗和干细胞移植等治疗方式也增加危重并发症的发生风险，因此增加恶性血液系统疾病患者的 ICU 住院率12-13。本研究的 161例入住 ICU 的危重化疗患者中，死亡 10 例（6.2%），相较其他研究死亡率（27.1%45.6%）更低7,14-15，原因可能和其他研究进行了 6 个月或更长时间的随访有关。本研究结果显示，APACHE 评分是入住ICU 危重化疗患者预后的独立影响因素。APACHE 评分系统是评估重症患者的最常用的工具之一，可以通过年龄、有无重要器官损害和一些常规生理指标全面评估重症患者的身体情况，在全球范围内已成为临床 ICU 广泛使用的评价指标之一。在 Cherif 等16的研究中，APACHE 评分被证明可以预测入住 ICU 的恶性血液系统疾病患者的短期预后，同时，该评分系统在对 ICU 其他危重症患者的研究中也被确定为患者预后的独立影响因素之一17-18。但在 Akavipat 等19的研究中，APACHE 评分不能很好地反映患者的病情和预后，笔者认为该研究的人群主要为神经外科患者，而 APACHE 评分中涉及患者神经系统的专科评分条目较少，因此较难作为一个有效的观察指标。本研究中，好转组与未好转组 APACHE 评分的中位数分别为 11 和 18.5，低于 cGrath 等14研358Journal of Practical Oncology Vol.38No.4 究中的 APACHE 评分中位数 18 和 23。这可能与本研究中未排除术后入住 ICU 的化疗患者有关，这些化疗患者主要为接受腹腔转移癌切除术的患者。近年来，腹腔转移癌切除联合腹腔热灌注化疗及围手术期系统化疗的综合治疗策略在腹膜转移癌的治疗中得到越来越广泛的应用20-21。此类化疗后接受手术的患者往往面临术后出血、吻合口漏、肠穿孔和肾功能衰竭等容易危及生命的风险，因此患者在术后需转入 ICU 加强监护22，这些符合手术指征的化疗患者 APACHE 评分相对较低。动脉血氧分压是本研究中入住 ICU 危重化疗患者预后的另一独立影响因素。动脉血氧分压是用于判断机体是否低氧的重要生理参数，也是 ICU中最常监测的基本生理指标之一。该指标在其他学者的关于 ICU 患者预后的类似研究中，主要应用在呼吸系统疾病的患者23-24，较少应用在呼吸系统之外的其他疾病中。而本研究结果显示，动脉血氧分压是 ICU 危重化疗患者预后的独立影响因素之一，因此，笔者认为该项指标在今后对 ICU 其他疾病的类似研究中应给予一定的关注。在本研究中，患者在入住 ICU 后在经过开放人工气道和机械通气等救治后好转组患者的动脉血氧分压中位数高于未好转组。另有研究使用氧合指数作为一个参考指标，选择氧合指数的变量或能更全面地反映患者预后25。动脉血氧分压和氧合指数均为临床中常规监测的指标，数据易于获取，因此在今后的研究中也可酌情加入该项指标分析。本研究中，基础疾病、入住 ICU 病因、入住ICU 后的主要救治措施、其他的多数实验室检查和辅助检查数据均不是入住 ICU 的危重化疗患者预后的独立影响因素，这与其他较多学者的研究结果一致12,14,26。本研究中，机械通气不是入住 ICU 的危重化疗患者预后的独立影响因素，而在其他多项研究 ICU 危重患者的结果中14,18,27机械通气是患者预后的独立影响因素，可能是因为这些研究纳入的多为入住 ICU 的伴肺部损伤的血液系统恶性肿瘤患者、伴意识障碍的结核性脑膜炎患者和急性呼吸衰竭的癌症患者，这些患者大多需要机械通气。本研究回顾性分析入住 ICU 的危重化疗患者的临床特征及预后。结果显示，APACHE 评分和动脉血氧分压是这些患者预后的独立影响因素。该结果或可帮助临床医护人员认识到早期采取干预措施改善相应指标或可改善患者预后。医护人员可重点关注危重化疗患者 APACHE 评分中的相关指标，如生命体征、白细胞、血细胞比容、血液酸碱度、肌酐、患者年龄及是否有重大器官手术史等；同时重点关注动脉血氧分压，对这些指标进行综合评估，及早发现异常，及早干预；对于动脉血氧分压低或者临床上监测的血氧饱和度低的患者，及时按照血氧饱和度的值给予相对应的供氧模式，有效维持患者的血氧浓度，为危重患者的转运和救治争取时间，以改善患者预后。本研究为单中心研究，人群为多病种的化疗患者。今后可进行病种细分的肿瘤化疗患者的前瞻性多中心较大样本的预后干预性的临床研究进一步验证相关结论。表 3入住 ICU 的危重化疗患者预后影响因素的二元 logistic回归分析Table 3Binary logistic analysis of prognostic factors of critically ill patients receiving chemotherapy admitted to the ICU变 量系数 B标准误OR95%CIP 值ICU 住院天数0.1480.0881.1590.9751.3780.094APACHE 评分0.1530.0531.1651.0491.2930.004糖尿病1.6530.9325.2240.84032.4780.076术后监护-92.1201 935.9240.0000.0000.962感染1.0550.7622.8720.64512.7900.166呼吸衰竭0.3070.8471.3590.2587.1500.717休克-0.5260.9090.5910.1003.5070.563氧饱和度下降1.5821.1324.8660.52944.7810.162血压维持0.8210.9112.2720.38113.5410.367机械通气-0.2160.9480.8060.1265.1660.820输血0.6510.9741.9180.28412.9260.504糖皮质激素 治疗0.1550.6721.1680.3134.3600.817血液净化-0.5201.2070.5940.0566.3260.666动脉血氧分压-0.0170.0080.9830.9670.9990.039血液酸碱度-0.3360.5340.7150.2512.0350.529血清钾浓度0.6260.6101.8700.5656.1850.305红细胞计数2.4441.82711.5190.321413.3130.181血红蛋白浓度-0.0800.0600.9230.8201.0390.183血小板计数0.0050.0051.0050.9941.0150.383血清尿素氮 浓度0.0780.0841.0810.9171.2730.353血肌酐浓度-0.0030.0040.9970.9891.0050.500血清谷草转 氨酶浓度0.0000.0001.0000.9991.0010.677D-二聚体浓度 0.0000.0001.0001.0000.361胸腔积液0.6890.9081.9910.33611.7990.448 注ICU：重症监护病房（intensive care unit）；APACHE ：急性生理学与慢性健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）359实用肿瘤杂志 2023 年 第 38 卷 第 4 期 参考文献：1 Sung H,Ferlay J,Siegel RL,et al.Global cancer statistics 2020:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 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