浅析《千金方》对瘟疫学说的贡献.pdf

陕 西 中 医 药 大 学 学 报 年 月第 卷第 期 .引用:张建伟陈阳吕菲菲等.浅析千金方对瘟疫学说的贡献.陕西中医药大学学报():.浅析千金方对瘟疫学说的贡献张建伟 陈阳 吕菲菲 付新军(陕西中医药大学陕西 咸阳)摘 要:通过对千金方中有关瘟疫的文献研究厘清伤寒瘟疫的治疗思路 从伤寒瘟疫分论瘟疫治疗的六部传变理论将外感热病分为六个层次即皮、肤、肌、胸、腹、胃并根据此厘定的汗吐下三大法 以及擅长用膏剂散剂治疗瘟疫急症和预防的思路和清热解毒法的使用几个角度论述千金方对瘟疫学说的贡献对于当今的新冠防疫具有重要的现实意义关键词:千金方孙思邈瘟疫伤寒清热解毒中图分类号:.文献标识码:文章编号:():./.在人类历史上瘟疫是一个古老而崭新的话题几千年来他几乎伴随着人类发展进程的始终人类文明的历程从某种角度说也是一部与瘟疫作斗争的历史 但每一次的瘟疫其发生原因都不尽相同古今皆然 年的非典当今的新冠肺炎每次瘟疫都是一个崭新的课题 中医学在几千年的发展历程中也积累了大量的治疗瘟疫的经验产生了一大批具有临床价值的著作千金方即是其中之一 千金方的价值孙思邈的千金方被称为唐以前的医学百科全书 日本医学家多纪元坚在影宋本备急千金要方序中也认为:“晋唐以降其可以扶翊长沙绳尺百世者盖莫若孙思邈千金方者也”多纪元坚认为晋唐以来的医学典籍众多能够传承张仲景的伤寒学说成为后世医学体系范本的只有孙思邈的千金方 书中记载了唐以前的医家处理疫病的思想同时孙思邈对唐以前的治疫方法做了系统的总结、批判、发挥可以说千金方疫病思想上承晋唐下启宋金元并开后世温病学之先河后世很多温病学思想在千金方中均有不同程度阐发具有承上启下的重要价值本文之所以选择千金方作为研究对象理由有如下几点:南北朝到隋唐时期是中医方药成熟的时期也是瘟疫发生比较多的一个时期据陈邦贤先生在二十六史医学史料汇编一书中的统计检索晋书宋书南齐书梁书陈书魏书北齐书周书南史北史隋书旧唐书新唐书中有关疫病的记载共出现“疫”多处 另外据张志斌的统计从公元三世纪到公元九世纪末共发生瘟疫流行大约 多次可见外感疫病流行成为当时影响社会生活的一个重要方面 这一时期的方书中记载了很多治疗瘟疫的方法对中医学疫病体系的构建和当今的防疫工作有重要参考价值 长期以来提到中医学疫病体系的构建基本上认定为是张仲景的伤寒论体系与明清温病学说体系两大部分而两派纷争不断寒温之争持续了数百年 对唐宋元之间的疫病学术思想演变研究不够遂使得明清温病学说相较伤寒体系显得突兀导致寒温学术对立 而实际上在唐宋元之间中医的疫病体系也在不断丰富发展 研究千金方疫病体系能够补充完善中医疫病体系的发展脉络 千金方疫病思想千金方在疫病治疗方面的主要内容集中在基金项目:陕西省教育厅重点项目()作者简介:张建伟副教授研究方向:主要从事历代医家学术思想研究:.年 月第 卷第 期陕 西 中 医 药 大 学 学 报.千金要方卷九、卷十两卷还有千金翼方之卷十、卷十一两卷一共四卷都是讨论外感病的理论和治疗方法 其中翼方主要是采摘整理伤寒论文献对于伤寒论的传承厥功甚伟 故其疫病核心思想主要集中在千金要方九、十两卷其对后世瘟疫学说大约有如下方面.千金方明确提出伤寒与瘟疫不同晋唐以前中医学对于瘟疫的认识始终比较模糊 素问评热病论说:“有病温者汗出辄复热而脉躁疾不为汗衰狂言不能食”指出温病不同于一般外感具有不因发汗而症状衰减的表现 汉代张仲景伤寒论问世后很长一段时间成为治疗外感瘟疫的专书伤寒论中也提到“太阳病发热而渴不恶寒者为温病”但是这段时间均将其视为广义“伤寒”的一部分并不是独立于伤寒之外的一类病 其治法与伤寒也没有太大差异 到晋隋唐时代更是把伤寒温病混称当时人认为“伤寒是雅士之辞天行温疫是田舍间号耳”换言之二者完全属于一种病只不过伤寒是知识分子的称呼天行温疫是民间俗称孙思邈在千金要方中明确批评了“伤寒是雅士之辞天行温疫是田舍间号耳不说病之异同”的现象并指出“考之众经其实殊矣”明确指出伤寒与温疫不是一类病这对后世温病学产生有重大意义加上孙思邈药王的身份其说法对后学也有重大影响 宋代庞安时就采用孙思邈之说在伤寒总病论中提出伤寒与温病治法大异此后元代王履也认为温病不得混称伤寒 这些医家都是在明清温病学派没有形成的时期从理论上提出的卓有意义的阐发而追本溯源实为孙思邈之功孙思邈对二者的区分与后世温病学派也不相同孙思邈提出:“中而即病名曰伤寒 不即病者其寒毒藏于肌骨中至春变为温病凡时行者是春时应暖而反大寒夏时应热而反大冷秋时应凉而反大热冬时应寒而反大温此非其时而有其气是以一岁之中病无长少多相似者此则时行之气也”这段论述孙思邈区分了伤寒、温病、时行三种疾病伤寒为感受寒毒中而发病 温病为感受寒毒藏于肌骨至春化温 时行是气候反常当寒不寒当热不热发病类似 在这里孙思邈不仅认为温病不同于伤寒也不同于时行.孙思邈明确提出外感伤寒不同阶段的治疗次序 外感伤寒病治疗首推仲景伤寒论但是因伤寒原貌已失历代医家争议不断 孙思邈认为伤寒邪气传变遵循由浅入深的规律治疗也是有层次性的 他根据华佗的观点指出:伤寒始得一日在皮当摩膏火炙之即愈 若不解者二日在肤可依法针服解肌散发汗汗出即愈 若不解至三日在肌复一发汗即愈 若不解者止勿复发汗也 至四日在胸宜服藜芦丸微吐之则愈 若病困藜芦丸不能吐者服小豆瓜蒂散吐之则愈也 视病尚未醒醒者复一法针之 五日在腹六日入胃入胃乃可下也此段文字根据孙思邈所言出于华佗其内容还见于现存病源外台但以千金要方所收最为全面 华佗的表里六部传变理论是千金要方伤寒例中唯一的传变理论孙思邈没有采用六经传变理论而采用此说说明这种传变理论在当时具有一定的普适性 孙思邈根据伤寒邪气侵入人体病位深浅把疾病分为在皮、在肤、在肌、在胸、在腹、在胃六个阶段分别采用摩膏、针刺或发汗、复发汗、吐法攻下等方法法度森严次序井然 孙思邈此种分类的意义是什么呢?因为伤寒不同于瘟疫伤寒非急症因此病家就诊不一定完全及时有的并不早早治疗有的治疗不得法有的迁延日久后才求医因此会出现同一个伤寒病处于不同阶段对此孙思邈指出只要问询其发病日期再结合症状大体判断病位然后采用对应的治法即可.千金方指出伤寒瘟疫治疗的大法为汗吐下三要 外感伤寒瘟疫采用汗吐下治法在伤寒论中已有论述例如有麻黄汤、桂枝汤、瓜蒂散、承气汤等 但是伤寒论涉及治法颇多基本涵盖后世八法并未突出汗吐下三法的特殊意义甚至许多伤寒学者认为伤寒论三百九十七条即是三百九十七法 明赵开美本伤寒论附有诸可诸不可篇讨论汗吐下三法宜忌王叔和在脉经中列诸可诸不可证讨论汗吐下灸水火证之宜忌但是都没有明确指出汗吐下三法在外感伤寒中的陕 西 中 医 药 大 学 学 报 年 月第 卷第 期 .特殊地位 孙思邈在千金要方伤寒中把治疗伤寒瘟疫的方药大体分为发汗散、发汗汤、发汗丸、宜吐、宜下等几类另外还有“发汗吐下后”篇讨论汗吐下后不解之杂治法 孙思邈把汗吐下三法做为治疗外感伤寒瘟疫之大法这种思路对后世影响极大他对于金代张子和的攻邪学派的产生具有早期的理论指导意义 张从正更是把三法拓展到治疗一切杂病的通用之法他在汗下吐三法该尽治病诠中说:“以十分率之此三法居其八九而众所当才一二也”并言:“乃知圣人止有三法无第四法也”此外三法治温对明清时代温病学派也有极大指导意义比如明代吴又可的瘟疫论极为重视表与汗和里与下两组关系特别强调汗法与下法的应用尤其重视下法 在瘟疫论中吴又可总结十九种应下诸证:“舌白苔变黄苔黑苔舌芒刺舌裂舌短、舌硬、舌卷白砂苔唇燥裂、唇焦色、唇口皮起、口臭、鼻孔如烟煤口燥渴目赤咽干、气喷如火潮热谵语善太息心下满头胀痛小便闭大便闭大肠胶闭协热下利、热 结 旁 流 四 逆 脉 厥 体 厥 发 狂 等 十 九类”千金方治疗瘟疫的方药学成就千金方作为一部方书方剂数量众多在治疗伤寒瘟疫用药方面凸显了以下一些特点.重视成药的使用尤其是膏剂散剂孙思邈认为伤寒瘟疫以救急为要他在卷九伤寒例中说:“寻方学之要以救速为贵是以养生之家常须预合成熟药以备仓卒之急”大量治温成药的使用说明孙思邈在伤寒瘟疫方面总结了较为成熟的一套用药法则熟悉伤寒瘟疫的基本传变规律并形成了一套稳定的治疗法则 其中剂型包括丸剂、散剂、酒剂等 千金方 成药分为预防用药治疗用药 其中预防用药分为内服烧熏涂粉等用法治疗用药主要分为内服和膏摩两种涉及剂型有丸剂、散剂、膏剂 其中膏剂散剂使用频率较高这是当时治疗外感伤寒瘟疫病初起较为特殊的地方在这些处方中大量使用了有毒矿物药和动物药这也是晋唐时代的用药特点因此少有服用一般都做外用 真正具有辟温和治疗伤寒瘟疫的处方主要还是以植物药为主比如“赤散”“度瘴散”“崔文行度瘴散”等等它们都是以植物药为主组成而且这些药物性味大多可分为几类一是多辛温芳香透达主要是麻黄、桂、细辛、防风、术、椒、附子、菖蒲、干姜、菝葜之类以汗法为主二是苦参、桔梗、皂荚、藜芦等涌泄药物以吐法为主三是大黄、巴豆、芜荑、鬼臼、鬼箭羽等泻下攻逐药为主体现了下法的运用表 千金方所载治疗伤寒瘟疫膏散丸剂方序号方名 组成 主治 用法 青膏当归、芎、蜀椒、白芷、吴茱萸、附子、乌头、莽草伤寒头痛可摩可服黄膏大黄、附子、细辛、干姜、蜀椒、桂心、巴豆伤寒赤色头项强痛外摩白膏天雄、乌头、莽草、羊踯躅伤寒头痛外摩、内服度瘴发汗青散麻黄、桔梗、细辛、吴茱萸、防风、白术、乌头、干姜、蜀椒、桂心伤寒赤色恶寒发热头痛项强温酒服崔文行解散桔梗、细辛、白术、乌头时气不和伤寒发热服钱五匕六物青散附子、白术、防风、细辛、桔梗、乌头伤寒赤色恶寒温酒服青散苦参、厚朴、石膏、大黄、细辛、麻黄、乌头春伤寒头痛发热白汤半升合药方寸匕诏书发汗白薇散白薇、杏仁、贝母、麻黄伤寒二日不解酒服方寸匕华佗赤散丹砂、蜀椒、蜀漆、干姜、细辛、黄芩、防己、桂心、茯苓、人参、沙参、桔梗、女萎、乌头、雄黄、吴茱萸、麻黄、代赭伤寒头痛身热酒服赤散干姜、防风、沙参、细辛、白术、人参、蜀椒、茯苓、麻黄、黄芩、代赭、桔梗、吴茱萸、附子伤寒头痛项强酒服乌头赤散乌头、皂荚、雄黄、细辛、桔梗、大黄天行疫气清酒服水解散桂心、甘草、大黄、麻黄时行头痛壮热一二日暖水服神丹丸附子、乌头、人参、茯苓、半夏、朱砂伤寒赤色恶寒发热生姜汤服 年 月第 卷第 期陕 西 中 医 药 大 学 学 报.表 千金方所载瘟疫预防用药序号方名 组成 主治 用法 岁旦屠苏酒大黄、白术、桔梗、蜀椒、桂心、乌头、菝葜辟温屠苏之饮先从小起多少自在太一流金散雄黄、雌黄、矾石、鬼箭羽羖羊角辟温烧熏雄黄散雄黄、朱砂、菖蒲、鬼臼辟温外涂粉身散川芎、白芷、藁本辟温粉身烧药方雄黄、丹砂、雌黄、羚羊角、芜荑虎骨、鬼臼、鬼箭羽、野丈人、石长生、豭猪屎马悬蹄、青羊脂、菖蒲、白术、蜜蜡辟温烧熏虎头杀鬼丸虎头、朱砂、雄黄、雌黄、鬼臼、皂荚、芜荑辟温烧熏辟温杀鬼丸雄黄、雌黄、羖羊角、虎骨、龙骨、龟甲、鲮鲤甲、刺猬皮、空青、川芎、珍珠、东门上鸡头辟温烧熏雄黄丸雄黄、雌黄、曾青、鬼臼、珍珠、丹砂、虎头骨、桔梗、白术、女青、川芎、白芷、鬼督邮、芜荑、鬼箭羽、藜芦、菖蒲、皂荚辟温烧熏、口服赤散藜芦、踯躅花、附子、桂心、珍珠、细辛、干姜、牡丹皮、皂荚辟温置绛囊随身佩带觉有病之时便以粟米大内药鼻中又酒服一钱匕.体现出伤寒与温病分治的用药思路从处方用药分析可以看出治伤寒初起以辛温发汗方剂为主 如崔氏疗伤寒之度瘴散用麻黄、桔梗、蜀椒、细辛、白术、吴茱萸、防风、乌头、干姜、桂心六物解肌汤用葛根、茯苓、麻黄、牡蛎、生姜、甘草等等皆以辛温或辛凉发表之药为主 说明伤寒初起以表热为主而内热不盛因此治疗上只以辛温之药发汗泄热而不配伍清里之药卫表不解入肌腠化热则加辛凉之品如葛根以解肌发表治天行、温病初起以表里双解剂为主如解肌升麻汤:升麻、芍药、石膏、麻黄、甘草、杏仁、贝齿 治夏月伤寒的七物黄连汤:黄连、茯苓、黄芩、芍药、葛根、甘草、小麦 治时病表里大热欲死方:大黄、寒水石、芒硝、石膏、升麻、麻黄、葛根 说明天行、温病等在发病初起时除了表热更兼有内热因此用药上需表里兼顾.重视清热解毒法的应用在晋隋唐医家所载的方剂中对于时行瘟疫的治疗往往是将解表药与苦寒清热解毒药合用解表药以除表热苦寒药以清内热 如水解散治疗时行头痛壮热即以麻黄、桂心、黄芩、芍药以解肌出汗以解表清热治伤寒温病之解肌汤用葛根、麻黄、黄芩、芍药、甘草、大枣等 治伤寒身体烦毒而热之葛根龙胆汤用葛根、龙胆、大青、升麻、石膏、葳蕤、甘草、桂心、芍药、黄芩、麻黄、生姜等 这些处方都体现出寒温同用表里双解的思路 比较伤寒论用药又进了一步开后世温病治疗之先河 结论综上所述孙思邈的千金方是唐以前的一部临证百科全书其对伤寒瘟疫的治疗思路上承伤寒论下启明清温病学派具有承上启下的意义其对于瘟疫治疗的华佗六部传变理论将外感热病分为六个层次即皮、肤、肌、胸、腹、胃分属热在表、在胸、在腹三个阶段并根据此厘定的汗吐下三大法对于温病学派的产生有重要的指导意义 在用药方面孙思邈擅长用膏剂散剂治疗瘟疫急症和预防的思路以及清热解毒法的使用对于当今的新冠防疫具有重要的现实意义参考文献严世芸.中医医家学说及学术思想史.北京:中国中医药出版社:.张建伟.千金方治疗中风思路探讨.陕西中医药大学学报():.兰杰.唐代孙思邈的千金方形成历史条件及历史价值的探讨.内蒙古医科大学学报():.张志斌.中国古代疫病流行年表.福州:福建科学技术出版社:.刘桂荣.中医各家学说.北京:人民卫生出版社:.李延平.孙思邈论治传染病探讨.福建中医药陕 西 中 医 药 大 学 学 报 年 月第 卷第 期 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