前列腺增生激光治疗上海专家共识.pdf
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1、共 识 与 指 南前 列 腺 增 生 激 光 治 疗 上 海 专 家 共 识前 列 腺 增 生 激 光 治 疗 上 海 专 家 共 识 专 家 组上 海 市 医 学 会 泌 尿 外 科 专 科 分 会 通 信 作 者:薛 蔚,电 子 邮 箱 为 【摘 要】前 列 腺 增 生 激 光 治 疗 是 通 过 不 同 激 光 能 量 平 台,对 增 生 的 前 列 腺 进 行 剜 除、汽 化 或 消 融 等 手 术 治 疗,解 除 由 前 列腺 增 生 导 致 的 下 尿 路 症 状。随 着 前 列 腺 激 光 治 疗 技 术 的 逐 步 普 及,亟 须 总 结 相 关 专 家 经 验,明 确 如 何
2、 针 对 性 选 择 前 列 腺激 光 治 疗 方 式,控 制 并 发 症 的 发 生,从 而 保 障 手 术 安 全。本 文 是 关 于 前 列 腺 增 生 激 光 治 疗 的 上 海 专 家 共 识,供 相 关 临 床 医师 参 考。【关 键 词】前 列 腺 增 生;前 列 腺 激 光 治 疗;手 术 方 式;并 发 症;专 家 共 识【引 用 本 文】前 列 腺 增 生 激 光 治 疗 上 海 专 家 共 识 专 家 组,上 海 市 医 学 会 泌 尿 外 科 专 科 分 会前 列 腺 增 生 激 光 治 疗 上 海 专家 共 识上 海 医 学,():中 图 分 类 号:前 列 腺 增
3、生 是 诱 发 中 老 年 男 性 下 尿 路 症 状 最常 见 的 病 因。前 列 腺 激 光 治 疗 技 术 一 经 问 世,就不 断 挑 战 前 列 腺 增 生 手 术 治 疗“金 标 准”经 尿道 前 列 腺 切 除 术(,)。随 着 前 列 腺 激 光 设 备 的 普 及 和手 术 技 术 的 推 广,亟 须 总 结 相 关 专 家 经 验,针 对 手术 方 式 选 择、手 术 要 点、并 发 症 控 制 等 问 题 进 行 解答。因 此,为 贯 彻“健 康 中 国 ”规 划,进 一 步 规范 和 提 高 我 国 前 列 腺 激 光 治 疗 水 平,上 海 市 医 学会 泌 尿 外
4、科 专 科 分 会 组 织 上 海 部 分 相 关 专 业 专家,经 讨 论 后 编 写 相 关 内 容,形 成 了前 列 腺 增 生激 光 治 疗 上 海 专 家 共 识,供 临 床 医 师 参 考。概 述良 性 前 列 腺 增 生(,)是 一 种 进 展 性 疾 病,是 引 起 中 老 年 男 性 排 尿障 碍 最 为 常 见 的 一 种 良 性 疾 病。前 列 腺 是 雄 激素 依 赖 性 器 官,通 常 认 为 在 雄 激 素 影 响 下,前 列 腺会 出 现 间 质 和 腺 体 成 分 增 生 的 组 织 学 改 变。是 指 前 列 腺 体 积 增 大,其 伴 随 的 临 床 症 状
5、 被 统 一定 义 为 下 尿 路 症 状(,)。包 括 刺 激 症 状、梗 阻症 状 及 两 者 混 合 症 状。通 常 发 生 于 岁的 人 群,患 病 率 随 年 龄 增 长 逐 渐 增 高。美 国 的 医疗 机 构 统 计 数 据 显 示,岁 人 群 的 患 病率 约 为 ,岁 上 升 至 ,岁 时 高 达 。除 了 年 龄 增 长 以 外,肥 胖、型 糖 尿 病、长期 饮 酒 史 和 缺 乏 体 育 锻 炼 也 是 发 生 的 重 要危 险 因 素 。随 着 城 市 人 口 老 龄 化 程 度 加 深,老年 人 的 生 活 质 量(,)逐 步 提 高,在 我 国 受 关 注 的 程
6、度 也 逐 年 提 高,成 为 一 个颇 受 重 视 的 医 疗 问 题。的 药 物 治 疗 大 大 减 少了 选 择 手 术 治 疗 的 患 者 数 量,但 有 约 的 患 者最 终 仍 需 手 术 治 疗。最 常 用 的 手 术 方 式 是 ,也 是 目 前临 床 上 手 术 治 疗 的“金 标 准”。利 用高 达 的 直 接 热 效 应 切 割 组 织,电 极 接 触 的组 织 瞬 间 被 高 温 汽 化,疗 效 显 著。但 存 在诸 多 局 限 性,如 手 术 时 间 较 长,术 中 易 出 血,大 体积 前 列 腺 电 切 后 易 发 生 综 合 征 等。近 年 来,激 光 技 术
7、快 速 发 展,为 微 创 激 光 前 列腺 手 术 带 来 重 大 技 术 革 新。新 技 术 的 应 用 克 服了 治 疗 大 体 积 前 列 腺 的 困 难,激 光 的 微 创 优 势 尤为 突 出。与 相 比,激 光 手 术 留 置 导 尿 管 的时 间 更 短,菌 尿 和 尿 道 狭 窄 等 并 发 症 发 生 率 显 著降 低。激 光 手 术 的 疗 效 与 相 当,但 其 安 全性 更 高、治 疗 费 用 更 低、住 院 时 间 更 短,已 成 为 日间 手 术 的 主 要 手 术 方 式 。各 类 激 光 器 由 于 激 光 波 长 不 同 而 对 前 列 腺 组 织的 作 用
8、 不 同,不 同 特 性 激 光 手 术 的 治 疗 效 果 亦 不 尽 相同。经 尿 道 钬 激 光 前 列 腺 剜 除 术(,)于 年 由 等 首 次 报 道 后,目 前 已 成 为 临 床 激 光上 海 医 学 年 第 卷 第期手 术 领 域 的 主 流 技 术 之 一,该 技 术 的 优 势 在 于 利 用 钬激 光 良 好 的 切 割 效 应,沿 着 前 列 腺 的 解 剖 平 面 完 整 切除 移 行 带,将 增 生 的 腺 体 组 织 在 较 短 时 间 内 切 除 并 推入 膀 胱 以 便 粉 碎 组 织。因 此,经 尿 道 较 可 切 除 更 多 的 前 列 腺 组 织,对
9、大 体 积 前 列 腺 的治 疗 更 具 优 势。由 于 钬 激 光 沿 着 前 列 腺 外 科 包 膜 间隙 切 开 组 织,避 开 了 增 生 组 织 中 的 丰 富 血 管,且 钬 激光 在 切 割 的 同 时 具 有 凝 固 血 管 的 特 性,故 具有 显 著 的 止 血 优 势。此 外,钬 激 光 的 脉 冲 波 长 为 ,所 产 生 的 脉 冲 能 量 在 术 中 持 续 膀 胱 冲 洗 的过 程 中 被 氯 化 钠 溶 液 吸 收,仅 产 生 的穿 透 深 度,增 强 了 其 使 用 的 安 全 性。绿 激 光 光 选 择 性 前 列 腺 汽 化 术(,)的 治 疗 原 理 是
10、,波 长 为 的 绿 激 光 可以 几 乎 无 衰 减 地 通 过 冲 洗 液 而 选 择 性 地 被 富 含 血红 蛋 白 的 前 列 腺 组 织 吸 收,产 生 足 以 使 增 生 组 织汽 化 的 热 效 应,从 而 达 到 解 除 下 尿 路 梗 阻 的 目的。绿 激 光 的 光 学 穿 透 深 度 较 浅,在 组 织 内 单位 体 积 功 率 密 度 高,从 而 产 生 组 织 汽 化 效 果。除了 汽 化 作 用,激 光 束 可 在 组 织 上 产 生个 的 凝 固 带。此 外,光 凝 能 起 到 止 血 的 作 用,为 外 科医 师 提 供 一 个 出 血 少 的 清 晰 手 术
11、 视 野。已 有 的 临床 研 究 结 果 显 示,与 相 比,经 尿 道 术 中 几 乎 无 出 血,术 后 无 需 行 持 续 的 膀 胱 冲洗,对 于 长 期 使 用 抗 凝、抗 血 小 板 药 物 和 高 龄、合并 症 较 多 的 高 危 患 者,其 具 有 独 特 的 优 势。随 着 激 光 医 学 的 不 断 发 展,治 疗 的 激 光医 疗 设 备 持 续 推 陈 出 新,以 期 能 达 到 更 好 的 汽 化、凝 固 或 剜 除 组 织 的 效 果。医 疗 设 备 的 不 断 发 展 也为 外 科 医 师 提 供 了 更 多 的 治 疗 手 段。早 先 国 内 开展 的 激 光
12、 治 疗 大 多 依 赖 进 口 设 备,其 相 关 配套 的 附 件、耗 材 的 价 格 比 较 昂 贵,使 得 患 者 及 其 家庭 承 受 较 大 的 经 济 负 担。国 产 激 光 治 疗 设备 的 兴 起 大 幅 度 减 轻 了 患 者 及 其 家 庭 的 经 济 负担。在 前 列 腺 增 生 激 光 治 疗 逐 步 广 泛 开 展 的 背 景下,本 文 针 对 前 列 腺 增 生 的 激 光 治 疗 提 出 最 新 上海 专 家 共 识,推 荐 意 见 等 级 见 表。表推 荐 意 见 等 级推 荐 等 级措 辞判 断 标 准强 推 荐弱 推 荐必 须,应 该,推 荐 不应 该,不
13、 推 荐可 以,建 议 可 能 不 会,不 建 议证 据 质 量,研 究 的 一 致性;利 弊 平 衡,患 者 偏好 与 价 值 观;道 德 义务,以 及 可 行 性 前 列 腺 增 生 激 光 手 术 的 激 光 种 类推 荐 意 见(强 推 荐):激 光 不 同 的 波 长 决 定 了与 组 织 相 关 作 用 的 强 度。推 荐 意 见(强 推 荐):根 据 患 者 具 体 病 情 选 择合 适 的 前 列 腺 激 光 手 术 类 型。前 列 腺 激 光 手 术 主 要 利 用 激 光 热 效 应(激 光与 人 体 组 织 的 相 互 作 用 将 光 能 转 化 为 热 能),使 被照
14、射 的 组 织 产 生 凝 固、汽 化,从 而 实 现 对 组 织 的 汽化 切 割 与 止 血,组 织 内 的 水、氧 合 血 红 蛋 白、黑 色素 等 色 基 是 光热 能 量 转 化 的 吸 收 介 质,激 光 的 波长 决 定 激 光 与 组 织 之 间 相 互 作 用 的 强 度。钬 激 光:掺 钬 钇 铝 石 榴 石(:)激 光,脉冲 波,工 作 波 长 ,激 光 能 量 被 水 吸 收 系 数为 ,组 织 穿 透 深 度 ,光 线 末 端 与组 织 间 最 佳 工 作 距 离 为 。钬 激 光 爆 破 力较 强,组 织 汽 化 切 割 能 力 较 弱,因 此 主 要 术 式 为
15、。铥 激 光:又 分 为 掺 铥 钇 铝 石 榴 石()激 光 和 掺 铥 光 纤 激 光(,),汽 化 切 割 效 能 较 高,可 用 于 前 列 腺 汽 化 切除 术、前 列 腺 汽 化 术、前 列 腺 解 剖 性 剜 除 术、前 列腺 剜 切 术 等 多 种 术 式。激 光,连 续波,工 作 波 长 ,激 光 能 量 被 水 吸 收 系 数 为 ,组 织 穿 透 深 度 ,光 线 末 端 接触 组 织 可 发 挥 最 高 切 割 汽 化 效 能,汽 化 效 率 较 高,低 功 率 的 接 触 式 止 血 效 果 较 好。有 连 续波、准 连 续 波 和 脉 冲 波种 工 作 模 式,工
16、作 波 长 ,激光能量被水吸收系数为 ,组 织 穿 透 深 度 ,汽 化 效 率 较 激 光 提 升倍,可 选 择 接 触 或 非 接 触 式止 血 方 式,便 捷 可 靠。绿 激 光:包 括 磷 酸 钾 钛(,)激 光和 三 硼 酸 锂(,)激 光,工 作 波 长 ,能 量 被 血 红 蛋 白 吸 收 系 数 为 ,组 织 穿 透 深 度 ,在 泌 尿 系 统 腔 道 内 可 实 现非 接 触 的 组 织 汽 化,可 使 用 侧 射 光 纤 行 选 择 性 前列 腺 汽 化 术。激 光 的 最 大 输 出 功 率 为 ,汽 化 速 度 较 慢;激 光 的 输 出 功 率 为 ,汽化 速 度
17、快,但 学 习 曲 线 陡 峭,建 议 从 较 低 功 率 开 始使 用。目 前 也 有 将 直 出 式 绿 激 光 用 于 剜 除 术。绿激 光 为 可 见 光 的 激 光,对 人 眼 有 较 强 的 刺 激,手 术室 工 作 人 员 须 佩 戴 防 护 眼 镜。,半 导 体 激 光:又 称 二 极 管 激 光,激 光 发 生 原 理简 单,可 生 产 出 体 积 较 小 的 激 光 治 疗 机,但 光 束 质量 一 般,影 响 其 工 作 效 率,主 要 有 红 激 光、激光 和 蓝 激 光。红 激 光,连 续 波 或 脉 冲 波,工 作 波长 ,能 量 被 血 红 蛋 白 吸 收 系 数
18、 为 ,组 织 穿 透 深 度 ,组 织 汽 化 效率 低,对 周 围 组 织 的 热 损 伤 较 深,手 术 并 发 症 较多,近 年 来 较 少 被 推 荐 使 用;将 其 加 至 其 他 激 光 器中,可 用 于 术 中 止 血。激 光,连 续 波,工 作 波长 ,激 光 能 量 被 水 吸 收 系 数 为 ,组 织 穿 透 深 度 ,止 血 效 果 一般,主 要 术 式 有 前 列 腺 切 除 术、前 列 腺 剜 除 术 等。蓝 激 光,连 续 波,工 作 波 长 ,能 量 被 血 红 蛋白 吸 收,吸 收 系 数 不 详,激 光 器 最 大 输 出 功 率 达 ,汽 化 速 度 快,
19、术 式 为 激 光 前 列 腺 汽 化 术;蓝激 光 为 可 见 光 的 激 光,对 人 眼 有 较 强 的 刺 激,手 术室 工 作 人 员 须 佩 戴 防 护 眼 镜。前 列 腺 激 光 剜 除 手 术推 荐 意 见(强 推 荐):激 光 介 导 的 经 尿 道 前 列腺 剜 除 术 是犅 犘 犎一 线 治 疗 术 式,尤 其 适 用 于 前 列腺 体 积 犿 犔和(或)需 要 彻 底 解 除 梗 阻 的 患 者。推 荐 意 见(强 推 荐):激 光 介 导 的 经 尿 道 前 列腺 剜 除 术 的 禁 忌 证 较犜 犝 犚 犘更 少,需 把 握 的 手 术禁 忌 证 包 括 尿 道 狭
20、窄、泌 尿 系 感 染、前 列 腺 肿 瘤、全 身 情 况 差 等。推 荐 意 见(强 推 荐):根 据 患 者 前 列 腺 情 况 设计犎 狅 犔 犈 犘具 体 手 术 方 式。推 荐 意 见(强 推 荐):术 中 掌 握 寻 找 前 列 腺 外科 包 膜、止 血、尿 控 功 能 的 保 护、粉 碎 组 织 的 操 作要 点。推 荐 意 见(强 推 荐):术 后 注 意 预 防 和 治 疗 出血、排 尿 困 难、尿 失 禁 等 并 发 症。近 年 来,以 欧 洲、美 国 泌 尿 外 科 指 南 为 代 表 的世 界 各 国 泌 尿 外 科 男 性 指 南 中 已 将 经 尿 道前 列 腺 剜
21、 除 术,尤 其 是 激 光 介 导 的 经 尿 道 前 列 腺剜 除 术 作 为 的 一 线 治 疗 术 式,并 建 议 将 其作 为 前 列 腺 体 积 的 首 选 治 疗 术 式。世纪 年 代 末 期,双 极 等 离 子 电 切 设 备 问 世,有 学者 根 据 前 列 腺 解 剖 特 点 开 展 经 尿 道 前 列 腺 等 离 子剜 除 术。自 于 年 首 次 报 道 以 来,不 断 挑 战 作 为 手 术 治 疗“金 标 准”的 。近 年 来,随 着 器 械 设 备 的 不 断 发 展 与改 进,绿 激 光、铥 激 光、激 光、蓝 激 光 等应 用 于 临 床,不 同 能 量 平 台
22、 介 导 的 经 尿 道 前 列 腺激 光 剜 除 术 在 临 床 也 得 以 开 展 与 推 广。适 应 证经 尿 道 前 列 腺 激 光 剜 除 术 的 适 应证:国 际 前 列 腺 症 状 评 分(,)评 分 分 的 中、重 度 且 降 低 的 患 者,尤 其 是 药 物 治 疗效 果 不 佳 或 拒 绝 药 物 治 疗 者;患 者 存 在 的尿 潴 留、膀 胱 结 石、血 尿、上 尿 路 扩 张 积 水 等 并 发症 是 手 术 治 疗 的 绝 对 适 应 证。推 荐 适 应 证:前 列 腺 体 积 ;膀 胱功 能 差 或 较 差,需 要 彻 底 解 除 梗 阻 的 患 者。禁 忌 证
23、激 光 介 导 的 经 尿 道 前 列 腺 剜 除 术的 禁 忌 证 较 少,可 适 用 于 安 装 心 脏 起 搏 器、服 用 抗 凝 药 物 的 患 者。其 主 要 禁 忌 证:尿 道 狭窄 不 能 置 入 操 作 镜 鞘;严 重 的 泌 尿 系 感 染;术前 明 确 诊 断 为 前 列 腺 肿 瘤;合 并 严 重 心、脑 血 管疾 病,慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病,严 重 糖 尿 病,肝、肾 功 能异 常,全 身 出 血 性 疾 病。术 前 准 备术 前 对 患 者 行 全 面 细 致 的 检 查,完 善 心、脑、肺、肝、肾 和 凝 血 功 能 检 查,对 患 者 存在 的 高 血 压
24、、心 脏 病、脑 血 管 疾 病、凝 血 功能 障 碍、糖 尿 病、感 染 等 基 础 疾 病 经 内 科 积 极 治 疗后,术 前 针 对 基 础 疾 病 进 行 评 估,以 降 低 麻 醉 和 手术 风 险。根 据 评 分 和 尿 流 率,或 尿 动 力 学术 前 检 查、泌 尿 系 超 声 检 查 了 解 前 列 腺 体 积 和 残余 尿 量,测 定 前 列 腺 特 异 性 抗 原(,)水 平、和(或)前 列 腺 穿 刺 检 查排 除 前 列 腺 癌。必 要 时 术 前 完 善 膀 胱 镜 检 查,明确 膀 胱 状 况、前 列 腺 形 态 等。对 于 服 用 抗 血 小板 或 者 抗 凝
25、 药 物 的 患 者,经 尿 道 前 列 腺 等 离 子 剜除 术 前 改 用 低 分 子 肝 素 桥 接;行 经 尿 道 前列 腺 激 光 剜 除 术 的 术 者 可 评 估 手 术 难 度,对 服 用抗 凝 药 物 的 患 者 选 择 是 否 进 行 低 分 子 肝 素 桥 接。手 术 方 式一 般 采 用 全 身 麻 醉 或 硬 膜 外 阻滞 麻 醉,手 术 取 截 石 位。目 前 经 尿 道 前 列 腺 激 光剜 除 术 的 剜 除 方 式 主 要 有“三 叶 法”“两 叶 法”和“整 叶 法”或“隧 道 法”。“仁 济 保 留 部 分 尿 道 黏 膜 的 改 良 三 叶 法”的 术式
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